Il sottoscritto: Nato a: il Residente a: Provincia via/piazza n. dell Impresa: codice fiscale: partita I.V.A.: telefono: fax indirizzo PEC

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1 FACSIMILE Spettabile Minister degli Affari Esteri e della Cperazine Internazinale Direzine Generale per l Amministrazine, l Infrmatica e le Cmunicazini Uffici VI Piazzale della Farnesina n ROMA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA A PROCEDURA RISTRETTA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE (MENSA E BAR) DELLA SEDE CENTRALE DEL MINISTERO DEGLI AFFARI ESTERI E DELLA COOPERAZIONE INTERNAZIONALE, PIAZZALE DELLA FARNESINA 1 ROMA CIG: CF0 Il sttscritt: Nat a: il Residente a: Prvincia in qualità di: (indicare la carica sciale) cn sede legale nel Cmune di: Prvincia di cdice fiscale: partita I.V.A.: telefn: fax indirizz PEC Il sttscritt: Nat a: il Residente a: Prvincia in qualità di: (indicare la carica sciale) cn sede legale nel Cmune di: Prvincia di cdice fiscale: partita I.V.A.: telefn: fax indirizz PEC 1/6

2 Il sttscritt: Nat a: il Residente a: Prvincia in qualità di: (indicare la carica sciale) cn sede legale nel Cmune di: Prvincia di cdice fiscale: partita I.V.A.: telefn: fax indirizz PEC Il sttscritt: Nat a: il Residente a: Prvincia in qualità di: (indicare la carica sciale) cn sede legale nel Cmune di: Prvincia di cdice fiscale: partita I.V.A.: telefn: fax indirizz PEC MANIFESTANO IL PROPRIO INTERESSE E CHIEDONO DI ESSERE INVITATI A PARTECIPARE CONGIUNTAMENTE alla gara a prcedura ristretta, ai sensi degli articli 59, 61 e 144 del D.Lgs. n.50/2016, per l affidament del servizi di ristrazine (mensa e bar) della sede centrale del Minister degli Affari Esteri e della Cperazine Internazinale, Piazzale della Farnesina 1, per un perid di trentasei mesi a partire dalla data di stipula del cntratt CIG CF0; nella seguente frma (barrare la casella interessata): RTI. cstituend RTI. cstituit Cnsrzi (indicare la tiplgia di cnsrzi) Altr (indicare la tiplgia) 2/6

3 A tal fine i sttscritti, cme spra identificati e qualificati, ai sensi e per gli effetti degli articli 75 e 76 del D.P.R. n.445/2000, cnsapevli della respnsabilità e delle cnseguenze civili e penali previste in cas di dichiarazini mendaci e/ frmazine d us di atti falsi, nnché in cas di esibizine di atti cntenenti dati nn più crrispndenti a verità e cnsapevle altresì che qualra emerga la nn veridicità del cntenut della presente dichiarazine decadrann dai benefici ttenuti DICHIARANO (in cas di partecipazine nella frma di cstituend RTI/cnsrzi rdinari, ex artt.45 D. Lgs.n.50/2016) che il rul di capgrupp/mandataria sarà assunt dalla Impresa: ; che il rul di mandante sarà assunt dalla/e seguente/i Impresa/e: ; che le parti del servizi che sarann eseguite dalle single Imprese raggruppande e le relative qute di partecipazine sn le seguenti: Impresa Mandataria Parte dell appalt di cmpetenza Percentuale di esecuzine Impresa Mandante Parte dell appalt di cmpetenza Percentuale di esecuzine di impegnarsi, in cas di aggiudicazine della presente gara, a cstituirsi in Raggruppament Temprane d Imprese cnferend mandat cllettiv speciale cn rappresentanza alla Impresa individuata quale capgrupp/mandataria, la quale stipulerà il cntratt in nme e per cnt prpri e dei mandanti. 3/6

4 (in cas di partecipazine nella frma di RTI/cnsrzi rdinari cstituit, ex art 45, cmma 12, lett. e) D. Lgs. n.50/2016) di aver cnferit mandat cllettiv speciale cn rappresentanza alla Impresa, individuata quale capgrupp/mandataria, la quale esprimerà l fferta in nme e per cnt prpri e dei mandanti; di allegare riginale cpia cnfrme del mandat cllettiv irrevcabile cn rappresentanza, cnferit alla mandataria, ppure riginale cpia cnfrme dell att cstitutiv del cnsrzi; che le parti del servizi che sarann eseguite dalle single Imprese raggruppate e le relative qute di partecipazine sn le seguenti: Impresa Mandataria Parte dell appalt di cmpetenza Percentuale di esecuzine Impresa Mandante Parte dell appalt di cmpetenza Percentuale di esecuzine (in cas di partecipazine in cnsrzi di cui all art.45, cmma 12, lett. b) e c) D.Lgs. n.50/2016) di cncrrere per i seguenti cnsrziati: Denminazine Sede legale /6

5 che le parti del servizi che sarann eseguite dalle single Imprese cnsrziate sn le seguenti: Impresa Mandataria Parte dell appalt di cmpetenza Percentuale di esecuzine * * * I sttscritti dichiaran inltre ai sensi e per gli effetti tutti del D.Lgs. n.50/2016, di eleggere dmicili al seguente indirizz: c/ Via n., CAP Città, Prv., tel. e di vler ricevere le cmunicazini inerenti la presente gara ai seguenti recapiti: PEC di cui si autrizza espressamente l utilizz. che nn parteciperann alla gara in qualsiasi altra frma; di essere infrmati, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 della legge 196/2003, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa, anche in virtù di quant espressamente specificat nell Avvis di gara, che qui si intende integralmente trascritt. In fede, Lug, Data, Timbr Timbr Timbr Timbr Firma Firma Firma Firma Nte di cmpilazine: 5/6

6 la presente dichiarazine dvrà essere sttscritta, in calce per estes cn firma leggibile e a margine di gni fgli per sigla, da parte del legale rappresentante dal prcuratre dell impresa. In tale ultim cas, dvrà essere prdtta riginale cpia cnfrme della prcura; nel cas di RTI cstituiti cstituendi la dmanda di partecipazine, dvrà essere sttscritta da tutti i sggetti cmpnenti il raggruppament; alla presente istanza va allegata cpia ftstatica di un valid dcument d identità del/i sttscrittre/i; in cas di RTI cnsrzi già cstituiti alla presente istanza va allegat riginale cpia cnfrme dell att di cstituzine del raggruppament/cnsrzi; barrare trasversalmente le parti che nn interessan; qualra gli spazi nn sian sufficienti, inserirne di ulteriri senza alterare il cntenut sstanziale del presente facsimile. 6/6