Allegato n. 1 al Bando pubblico per l'assegnazione delle aree del PIP anno 2015 approvato con det. n. del / / COMUNE DI CAPOTERRA

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1 Spazi per marca da bll COMUNE DI CAPOTERRA Prvincia di Cagliari Mdul di dmanda di assegnazine ltti nel P.I.P. lc. Sant'Angel BANDO 2015 Spett.le Cmune di Capterra (CA) Via Cagliari,n Capterra c.a. Dirigente Respnsabile 3 Settre Il Sttscritt..., nat a...prv (...) il... residente in... prv. (...) via/piazza... n... C.F.... in qualità di Rappresentante legale della Ditta / Cnsrzi di Imprese Frma giuridica:... Sede legale:... P. IVA:... PRESA VISIONE - Dei criteri per la cessine delle aree destinate ad insediamenti di attività prduttive apprvati cn deliberazine del Cnsigli Cmunale n. 29 del 14/07/2008; - Del band pubblic per la cessine delle aree destinate ad insediamenti di attività prduttive; CHIEDE - L'assegnazine in prprietà di un ltt di terren di mq.... Essend a cnscenza di quant prescritt dall'art. 76 del DPR n. 445 del , sulla respnsabilità penale cui può andare incntr in cas di dichiarazini mendaci, e stt la prpria respnsabilità

2 DICHIARA che in qualità di titlare dell 'attività da svlgere nell'area richiesta in assegnazine, rientra nella seguente tiplgia (barrare sl le caselle che interessan): Sggett residente e\ cn attività prduttiva e\ sede legale della scietà ubicata a Capterra da almen due anni alla data di scadenza del band; Sggett che intende trasferire la prpria attività esistente, lcalizzata nei centri abitati del Cmune di Capterra; Sggett che intende trasferire la prpria attività esistente, lcalizzata nelle zne al di furi del centr abitat del Cmune di Capterra (vedi attività ubicate in zne agricle, attività ubicate in znizzazini nn cnfrmi, etc.); Sggett che svlge attività di prduzine beni; Sggett che svlge attività di trasfrmazine beni; Sggett di sess femminile titlare dell attività da almen due anni; Sggett titlare dell attività che rientra nei criteri di imprenditrialità givanile (età inferire ai 35 anni). Dichiara inltre (barrare la casella sl se interessat) Sggett esprpriat in ccasine della realizzazine del Pian per gli Insediamenti Prduttivi; ed allega la seguente dcumentazine cmprvante il pssess di tale requisit: Dichiara inltre - Di accettare il prezz di cessine e tutte le cndizini previste nel Band di assegnazine; - Che a prpri caric nn esistn cause di incapacità a stipulare cntratti cn la Pubblica Amministrazine, previste dalla nrmativa vigente (tale dichiarazine è resa anche da tutti gli amministratri muniti di ptere di rappresentanza, se trattasi di scietà di capitali, da tutti i sci se trattasi di scietà in nme cllettiv, dai sci accmandatari se trattasi di scietà in accmandita semplice); - Che l'area è stata richiesta per la realizzazine di fabbricati cmpatibili cn le destinazini previste dalla nrmativa urbanistica;

3 - di aver pres visine delle clausle del band per l'assegnazine delle aree del P.I.P. e di accettarne incndizinatamente tutti i cntenuti; - che tutte le ntizie frnite nella presente richiesta e negli eventuali altri allegati crrispndn al ver ; SI IMPEGNA ( barrare le caselle interessate) A crrispndere puntualmente, entr il termine prescritt dal respnsabile del prcediment dalla data di riceviment delle rispettive nte, le integrazini dcumentali eventualmente richieste per il cmpletament degli accertamenti istruttri; a sttscrivere la cnvenzine di cessine entr i termini stabiliti dall'amministrazine Cmunale. ALLEGA (barrare le caselle interessate) Il certificat di iscrizine al Registr delle Imprese press la Camera di Cmmerci, Industria e Artigianat, e in particlare, per gli artigiani, all'alb delle Imprese Artigiane (per le imprese esistenti) ( autcertificat secnd ai sensi dell art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445); Att cstitutiv e statut (per le scietà esistenti) Pian d'impresa cn l'indicazine del seguente cntenut minim: Presentazine e descrizine dell'azienda/cnsrzi; tiplgia descrittiva dell'attività da realizzare; descrizine smmaria delle attrezzature e dei macchinari da utilizzare; cst preventivat dell'investiment; Autrizzazine al trattament dei dati ai sensi del d.lgs. 30 giugn 2003, n. 196; Cpia di un valid dcument d'identità del rappresentante legale dell'impresa vver di chi sttscrive (e di tutti gli amministratri muniti di ptere di rappresentanza, se trattasi di scietà di capitali, tutti i sci se trattasi di scietà in nme cllettiv, dei sci accmandatari se trattasi di scietà in accmandita semplice); Certificat di residenza dei titlari ( autcertificat secnd ai sensi dell art.46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445). AUTORIZZA Fin da ra l'amministrazine Cmunale di Capterra e gli incaricati dell'istruttria ad effettuare tutte le indagini tecniche e amministrative dalla stessa ritenute necessarie sia in fase di istruttria, vver dp l'eventuale stipula della cnvenzine di cessine dell'area; Indica, ai fini della trasmissine di tutte le cmunicazini, il seguente indirizz: Fax tel. E - mail Data timbr e firma

4 Dichiarazine di tutti gli amministratri muniti di ptere di rappresentanza, se trattasi di scietà di capitali, di tutti i sci se trattasi di scietà in nme cllettiv, dei sci accmandatari se trattasi di scietà in accmandita semplice (se necessari inserire fgli firme) I sttscritti 1. nat_ il a (cd. fiscale _) residente in 2. nat_ il a (cd. fiscale _) residente in 3. nat_ il a (cd. fiscale _) residente in 4. nat_ il a (cd. fiscale _) residente in 5. nat_ il a (cd. fiscale _) residente in DICHIARANO ai sensi del DPR n. 445, cnsapevle delle sanzini penali previste all'articl 76 del medesim DPR n.445/00, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, Che a prpri caric nn esistn cause di incapacità a stipulare cntratti cn la Pubblica Amministrazine, previste dalla nrmativa vigente. Ai sensi dell'art. 38 del DPR n. 445/2000 nn è richiesta autenticazine della sttscrizine, ma il sttscrittre deve allegare, a pena di esclusine, cpia ftstatica di un prpri dcument di identità in crs di validità. Firme

5 DICHIARAZIONE DI CONSENSO AI SENSI DELL'ART. 23 del D.Lgs. 30 giugn 2003, n. 196 Il/La sttscritt/a, nat/a a il e residente in nella via nチ, in qualità di, letta l'infrmativa allegata al band per l'assegnazine delle aree del P.I.P. del Cmune di Capterra, di cui all'art.13 del D.Lgs.196/2003, AUTORIZZA il Cmune di Capterra ed i sui respnsabili e incaricati al trattament dei dati aziendali e dei dati persnali, ivi inclus il trattament di eventuali dati sensibili di cui all'articl 4 del D.Lgs. 196/2003, nei limiti e nelle frme prspettate nell'infrmativa di cui spra e in misura necessaria all'espletament di tutte le attività cnnesse e cnseguenti alla prcedura l'assegnazine delle aree del P.I.P. Capterra,... Firma (leggibile per estes) NEL CASO DI SOCIETA ' (tutti gli amministratri muniti di ptere di rappresentanza, se trattasi di scietà di capitali, tutti i sci se trattasi di scietà in nme cllettiv, sci accmandatari se trattasi di scietà in accmandita semplice) (se necessari inserire fgli firme. I sttscritti sci, letta l'infrmativa allegata al band per l'assegnazine delle aree del P.I.P. del Cmune di Capterra, di cui all' art. 13 del D.Lgs. 196/2003, AUTORIZZANO il Cmune di Capterra ed i sui respnsabili e incaricati al trattament dei dati aziendali e persnali, ivi inclus il trattament di eventuali dati sensibili di cui all'articl 4 del D.Lgs 196/2003, nei limiti e nelle frme prspettate nell'infrmativa di cui spra e in misura necessaria all'espletament di tutte le attività cnnesse e cnseguenti alla prcedura per l'assegnazine delle aree del P.I.P.. Capterra,... Cgnme Nme Firma (leggibile per estes)