OGGETTO: RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL ELENCO DI PROFESSIONISTI PER L'AFFIDAMENTO DI INCARICHI TECNICI DI IMPORTO INFERIORE A 100.

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1 Mdell Allegat A Al Cmune di Scandian Crs Vallisneri, Scandian (RE) OGGETTO: RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL ELENCO DI PROFESSIONISTI PER L'AFFIDAMENTO DI INCARICHI TECNICI DI IMPORTO INFERIORE A ,00 EURO In riferiment all'avvis pubblic per la frmazine di un Elenc di prfessinisti qualificati per l affidament di incarichi tecnici di imprt inferire ed , 00 ai sensi dell art.91, cmma 2, del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., il stt generalizzat prfessinista D I C H I A R A 1. che i prpri dati identificativi sn i seguenti 1 : Partita I.V.A e dmicili fiscale data di nascita Titl di studi: ( specificare se trattasi di prfessinista junir); iscritt all Ordine / Cllegi / Alb (specificare quale) prvincia di data e numer di iscrizine telefn fax 1 Dati relativi al sggett singl richiedente del rappresentante del raggruppament, studi assciat e scietà di prfessinisti/ingegneria, cnsrzi stabile

2 2. che l iscrizine in Elenc è richiesta in qualità di: (barrare la casella che interessa. E fatt diviet di partecipare cn più di una qualifica) liber prfessinista singl liber prfessinista assciat legale rappresentante della Scietà di prfessinisti legale rappresentante della Scietà di ingegneria legale rappresentante del cnsrzi stabile di scietà di prfessinisti e di scietà di ingegneria legale rappresentante del raggruppament temprane di prfessinisti cstituit da cstituire legale rappresentate dell studi prfessinale assciat DENOMINAZIONE STUDIO PROFESSIONALE O RAGIONE SOCIALE PER ESTESO O COMPOSIZIONE DEL RAGGRUPPAMENTO Partita I.V.A. Cn sede in (città e CAP) Indirizz (Via e n.civ.) Tel: Fax: Cell.: 3. che i dati identificativi degli altri cmpnenti sn i seguenti 2 : Rul Titl di studi Iscritt all Ordine / Cllegi / Alb (specificare quale) 2 Da cmpilare per altri sggetti diversi dal richiedente nel cas si tratti di raggruppament, assciazine scietà di prfessinisti/ingegneria e cnsrzi stabili. Da cmpilare per gni sci, sci cn pteri rappresentanza, direttre tecnic, ecc..

3 Prvincia di Data e numer di iscrizine Telefn Cgnme e nme Rul Titl di studi Iscritt all Ordine / Cllegi / Alb (specificare quale) Prvincia di Data e numer di iscrizine Telefn Rul Titl di studi Iscritt all Ordine / Cllegi / Alb (specificare quale) Prvincia di Data e numer di iscrizine

4 Telefn Rul Titl di studi Iscritt all Ordine / Cllegi / Alb (specificare quale) Prvincia di Data e numer di iscrizine Telefn Rul Titl di studi Iscritt all Ordine / Cllegi / Alb (specificare quale) Prvincia di Data e numer di iscrizine Telefn

5 CHIEDE di essere inserit nell elenc di prfessinisti per l'affidament di incarichi di imprt inferire ad ,00 per le seguenti tiplgie di incaric (barrare la casella che interessa): TIPOLOGIE DI INCARICO pere edili : architettniche ed edilizie pere strutturali: strutture in cement armat, acciai e sismiche pere stradali: infrastrutture, sttservizi, idrauliche e fgnature pere impiantistiche meccaniche pere impiantistiche termiche pere impiantistiche elettriche pere impiantistiche per energie alternative impianti antincendi e prgetti di prevenzine incendi, pratiche e certificazini e tteniment CPI pianificazine paesaggistica ed ambientale pere di ingegneria naturalistica, cnslidament aree e dissesti idrgelgici, indagini gelgiche, idrgelgiche e relative relazini restauratri di beni culturali (superfici decrate di beni architettnici) redazine di studi di fattibilità e valutazine ambientale (VAS, VIA, ecc) redazine strumenti urbanistici generali e attuativi adempimenti in materia acustica e pianificazine pere e interventi su beni vinclati del patrimni stric-architettnic piani reglatri cimiteriali crdinament della sicurezza (D. lgs. n. 81/2008) servizi tpgrafici pratiche catastali valutazini patrimniali (perizie estimative) redazine elabrati grafici

6 verifiche statiche e indagini strutturali attività di supprt tecnic-amministrativ nell'ambit del prcediment di esecuzine di cntratti pubblici verifica dei prgetti ex art. 48 DPR n. 207/2010 piani e studi in materia di viabilità e trasprti incarichi in materia ambientale, riutilizz terre e rcce da scav, bnifiche ambientali (caratterizzazini e analisi di rischi) prgettazine di biedilizia certificazini energetiche, pianificazine energetica (bilanci energetic, PAES, ecc). respnsabile della sicurezza sui lughi di lavr cllaudi strutturali cllaudi tecnic-amministrativi e cntabili cllaudi impiantistici/elettrici cllaudi impiantistici term - idraulici cllaudi pere idrauliche verifiche di cui all'allegat 6, paragraf 3 della D.A.L. 156/2008 e smi

7 DICHIARA - di accrdare il cnsens affinché i prpri dati, cntenuti nel presente mdell pssan essere trattati ed essere ggett di cmunicazine a terzi al fine di prvvedere agli adempimenti di bblighi di legge. I dati racclti sarann trattati ai sensi del D.lgs. n. 196/2003, esclusivamente ai fini e nell'ambit del presente prcediment. - cnsapevle della respnsabilità penale in cui incrre chi sttscrive dichiarazini mendaci e delle relative sanzini penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nnché delle cnseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente cnseguiti, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità stt riprtati crrispndn a verità: 1. di nn versare nelle cause di esclusine di cui all art.38 del D.lgs. 163/06 e s.m.i.; 2. di nn trvarsi nelle cndizini previste dall'art. 253, cmmi 1 e 2, del D.P.R. 207/10 (diviet di partecipare in più frme alla medesima gara); 3. di impegnarsi a prdurre all'att della sttscrizine del disciplinare-cntratt una dichiarazine di impegn a cntrarre idnea plizza di respnsabilità civile prfessinale di cui all'art. 111 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i. e all art. 269 del D.P.R. 207/2010 e s.m.i.; 4. di accettare incndizinatamente le prescrizini, le cndizini, le regle e le mdalità cntenute nell'avvis pubblic finalizzat alla predispsizine dell'elenc; 5. di impegnarsi, in cas di affidament di incaric, a cstituirsi in assciazine tempranea cnferend mandat cllettiv speciale di rappresentanza al designat capgrupp. (in cas di raggruppament temprane di prfessinisti cstituend) 6. di essere in regla cn il versament dei cntributi previsti dalla Cassa di previdenza della categria prfessinale di appartenenza secnd gli rdinamenti statutari e i reglamenti vigenti Lug, data FIRMA 3 3 La presente istanza deve essere accmpagnata da cpia ftstatica chiara e leggibile di un dcument di identità in crs di validità del sttscrittre Nel cas di richiesta di iscrizine in qualità di assciazine di liberi prfessinisti, il mdell A deve essere sttscritt da tutti i prfessinisti assciati che svlgn le prestazini. Nel cas di richiesta di iscrizine in qualità di raggruppament temprane cstituend di prfessinisti, il mdell A deve essere sttscritt da tutti i sui membri. 7

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