2 BANDO 2014 BANDO IN RETE

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1 Alla Fndazine Cmunità Mantvana Onlus Via Prtazzl, Mantva MODULO PER LA PRESENTAZIONE DEL PROGETTO E RICHIESTA DEL CONTRIBUTO 2 BANDO 2014 BANDO IN RETE da presentarsi entr il 17 OTTOBRE 2014 L rganizzazine che intende effettuare una richiesta di cntribut previst dal 2 BANDO 2014 BANDO IN RETE deve cnsegnare il seguente mdul cmpilat e sttscritt dal legale rappresentante, unitamente agli allegati indicati: - press la sede della Fndazine, Via Prtazzl, Mantva - a mezz psta (in cas di spedizine pstale farà fede il timbr di spedizine). È necessari che le infrmazini frnite sian precise e cmplete e che la descrizine dell Organizzazine del prgett sia effettuata cn mdalità tali da suscitare l interesse di ptenziali dnatri. Ente richiedente Lcalità Titl del prgett (riprtare il titl indicat a pagina 8 del mdul) Imprt cmplessiv del prgett presentat alla Fndazine: Eur * Imprt del cntribut richiest alla Fndazine: Eur ** (nn ltre il 50% dei csti dcumentabili del prgett e nn superire a Eur ) Pian finanziari (cst ttale del prgett dve gni singla vce dvrà essere crredata da dcumentazine fiscalmente valida al mment della rendicntazine) Specificare sinteticamente le vci di cst del prgett: Descrizine Cst in Organizzazine che si assume il cst TOTALE* Pagina 1 di 11

2 Cpertura dei csti del prgett (indicare cn quali risrse si intendn cprire i csti imputabili al prgett ed allegare relativa dcumentazine): Risrse ecnmiche già dispnibili Imprt 1 Cntribut della Fndazine Risrse ecnmiche in previsine Imprt 2 ** TOTALE COSTO DEL PROGETTO (imprt 1 + 2) * Valre Aggiunt (indicare il valre rispett ai csti rendicntabili: dnazini in beni e servizi, prestazine di vlntari, scnti particlari, ) Descrizine Iptetic valre di mercat Pagina 2 di 11

3 Denminazine (per estes ed eventuale acrnim) INFORMAZIONI SULL ORGANIZZAZIONE CAPOFILA Ann Cstituzine Cdice fiscale/partita Iva / Sede perativa nel territri della prvincia: Telefn Fax Sit Web Sede legale (se diversa dalla sede perativa): Dati per bnifici (il cnt crrente deve essere intestat all rganizzazine richiedente il cntribut) Banca Agenzia IBAN Frma giuridica: Eventuale tiplgia specifica: Tiplgia fiscale: assciazine ricnsciuta (cn decret del Presidente della Repubblica del Prefett, da allegare in cpia) assciazine nn ricnsciuta fndazine cmitat cperativa sciale di tip A rganizzazine di vlntariat iscritta al registr prvinciale assciazine di prmzine sciale iscritta al registr ONG Nessuna tiplgia specifica Mutu sccrs L.3818/1886 nlus ente nn cmmerciale ente cmmerciale cperativa sciale di tip B ente ecclesiastic/religis cnsrzi Pagina 3 di 11

4 Legale rappresentante: Cgnme Nme Telefn Fax Qualifica nell Organizzazine Referente per la richiesta di finanziament (se divers dal legale rappresentante): Cgnme Nme Telefn Fax Qualifica nell Organizzazine La vstra Organizzazine fa parte di federazini, cnsrzi, famiglie religise? Se sì indicarne la denminazine: Breve presentazine dell Organizzazine (massim 100 parle), da utilizzare per la presentazine del Prgett a ptenziali dnatri, esplicitand: stria, finalità, principali prgrammi ed attività Pagina 4 di 11

5 INFORMAZIONI SULLE ORGANIZZAZIONI APPARTENENTI ALLA RETE Denminazine (per estes ed eventuale acrnim) Ann Cstituzine Cdice fiscale/partita Iva / Sede perativa nel territri della prvincia: Telefn Fax Sit Web Sede legale (se diversa dalla sede perativa): Frma giuridica: Eventuale tiplgia specifica: Tiplgia fiscale: assciazine ricnsciuta (cn decret del Presidente della Repubblica del Prefett, da allegare in cpia) assciazine nn ricnsciuta fndazine cmitat cperativa sciale di tip A cperativa sciale di tip B ente ecclesiastic/religis ente pubblic cnsrzi rganizzazine di vlntariat iscritta al registr prvinciale assciazine di prmzine sciale iscritta al registr ONG Nessuna tiplgia specifica Mutu sccrs L.3818/1886 nlus ente nn cmmerciale ente cmmerciale Legale rappresentante: Cgnme Nme Telefn Fax Qualifica nell Organizzazine Pagina 5 di 11

8 INFORMAZIONI SUL PROGETTO Titl del prgett (in grad di attirare l attenzine dei ptenziali dnatri) (indicare il titl riprtat a pagina 1 del mdul) Data inizi Data fine Scansine temprale delle tappe fndamentali del prgett Settre nel quale si realizza il prgett: Settre A) assistenza sciale sanità ricreazine-scializzazine sprt (L.460) Settre B) tutela e valrizzazine dei beni culturali ed artistici Settre C) arte cultura istruzine ed educazine filantrpia e vlntariat Settre D) ambiente prtezine civile Beneficiari principali del prgett: minri anziani famiglia malati disabili immigrati l intera cmunità altri Territri principalmente cinvlt: In ttale, quanti sarann i beneficiari del prgett? Descrizine sintetica del prgett (in grad di suscitare interesse e partecipazine in quant sarà utilizzata per la presentazine del prgett a ptenziali dnatri), esplicitand: - descrizine del bisgn e mtivazini da cui trae rigine il prgett; - biettivi specifici del prgett; - mdalità di realizzazine. Pagina 8 di 11

9 Raccntate la stria di qualcun che trarrà benefici da quest prgett e vedrà miglirare, grazie ad ess, la prpria situazine (tale stria ptrà essere utilizzata per pubblicazini; si pssn usare nmi di fantasia semplicemente le iniziali) Indicare qual è l ente capfila e chi sn i partners Sn previste mdalità che permettan una maggire efficacia nell utilizz del cntribut (mbilitazine di vlntari, beni e servizi, sfruttament di ecnmie di scala, ecc.)? Se sì, quali sn? Quali sluzini lgistiche avete individuat? Cme prevedete di finanziare l attività prevista dal prgett quand il cntribut della Fndazine sarà esaurit? Pagina 9 di 11

10 Date una breve descrizine delle attività che avete previst per la cmunicazine, presentazine, diffusine del prgett e dei risultati cnseguiti. DOCUMENTI ALLEGATI a) per certificazine enti PER CIASCUNA ORGANIZZAZIONE APPARTENENTE ALLA RETE: Statut Ultim bilanci e relazine sull'attività apprvati dagli rgani sciali cmpetenti Cpia del cdice fiscale Cmpsizine Organ Amministratre Cpia del dcument di identità del Legale Rappresentante Autcertificazine dell'iscrizine ai rispettivi Albi e per le Organizzazini di Vlntariat e le Cperative Sciali l'indicazine del numer di iscrizine e dell'ente che le ha iscritte b) a sstegn del prgett Nte: Budget dettagliat del prgett Preventivi dettagliati delle vci di cst del prgett. Pian finanziari, cme da allegat, da cui risulti cme vengn frnteggiate le spese relative alla cmpleta realizzazine del prgett. Indicare i cntributi richiesti ad altri Enti sl se già ttenuti. Se si includn nel pian finanziari risrse nn ancra in pssess dell Organizzazine ma che sn state prmesse da terzi, ccrre allegare alla presente dmanda una lettera di impegn sttscritta da cstr. Qualra l rganizzazine ttenesse per il prgett presentat dnazini in beni e servizi, cntribut di vlntari, particlari scnti rispett alle cnsuetudini di mercat, vglia indicare nel pian finanziari una stima ecnmica di tali apprti nn fiscalmente dcumentabili. Ciò faciliterà la Fndazine nella valutazine dei prgetti, ma nn ptrà cmunque incrementare l entità del cntribut ergat dalla Fndazine stessa Cpia estratti cnt bancari degli ultimi due trimestri dcumentati degli enti in rete Dcumentazine che attesti l accrd degli altri Enti cinvlti sl ve ricrra tale pprtunità Lettera firmata da tutti i legali rappresentanti nella quale si indica: 1) la capfila, 2) l'impegn a cllabrare al prgett, 3) l'assunzine, da parte di ciascun, delle spese indicate nel budget, 4) l'impegn a presentare rendicntazine fiscalmente valida intestata in parte alla capfila per le vci di cst di sua cmpetenza csì cme indicat nel budget e per la parte restante a ciascuna rganizzazine partner per le vci di cst di lr cmpetenza csì cme indicat nel budget, 5) l'impegn della capfila a crrispndere l'imprt di cmpetenza alle Organizzazini partner, 6) att di cstituzine dell ente capfila in cas di assegnazine del cntribut Per i prgetti relativi al settre a) lettera di cndivisine/cmpartecipazine del Pian di Zna Pagina 10 di 11

11 DICHIARAZIONE DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA DOCUMENTAZIONE L Organizzazine in persna del su legale rappresentante CHIEDE alla Fndazine Cmunità Mantvana nlus un cntribut finanziari a sstegn del prgett descritt nel presente mdul e relativa dcumentazine. DICHIARA di accettare integralmente quant richiest dal Band in ggett. RICONOSCE che: - l assegnazine dei cntributi avverrà ad insindacabile giudizi della Fndazine, nei mdi stabiliti dal Band; - il materiale frnit a crred della presente richiesta nn sarà restituit al richiedente. DICHIARA che: nn esistn ptenziali situazini di cnflitt di interessi cn espnenti della Fndazine; esistn ptenziali situazini di cnflitt di interessi cn espnenti della Fndazine (specificarne la natura) SI IMPEGNA fin da ra, in cas di cncessine del cntribut a: - rendere perativ il prgett, anche limitatamente alla cifra autrizzata dalla Fndazine che ptrà essere inferire a quella riginariamente prpsta, ma a giudizi del C.d.A., sstanzialmente cmpatibile cn gli biettivi perseguiti; - autrizzare l effettuazine di cntrlli, da parte della Fndazine, vlti a garantire la reglare attuazine delle iniziative sstenute ed il crrett impieg dei cntributi cncessi; - frnire un rescnt cnsuntiv alla cnclusine del prgett, sulla base del mdell di rendicnt predispst dalla Fndazine; DICHIARA stt la prpria respnsabilità che quant affermat nella dcumentazine frnita crrispnde al ver. Data Firma (ed eventuale timbr) Il sttscritt pres att dell infrmativa di cui all art.13 D.Lgs 30 giugn 2003, n.196, e dei diritti di cui all art.7 del medesim decret, esprime il cnsens al trattament dei dati persnali frniti in relazine alla presente richiesta di cntribut, cmpres il trattament dei dati sensibili e giudiziari, per le finalità indicate nell infrmativa stessa e nei limiti ivi indicati. Data Firma Pagina 11 di 11