DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CUMULATIVA DI CERTIFICAZIONE ( art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000) Cognome Nome. Luogo e data di nascita

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1 Alla Regine del Venet Direzine Beni Attività Culturali e Sprt Palazz Sceriman Cannaregi, VENEZIA beniattivitaculturalisprt@pec.regine.venet.it OGGETTO: Dmanda di partecipazine al Band per la cncessine di cntributi a favre delle iniziative di prmzine della pratica sprtiva attravers l rganizzazine di crsi di avviament all attività mtria e sprtiva. L.R. 11/05/2015, n. 8, art. 12. Esercizi DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CUMULATIVA DI CERTIFICAZIONE ( art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000) (*) Il sttscritt (dati anagrafici del rappresentante legale): Cgnme Nme Lug e data di nascita Cdice Fiscale Legale rappresentante di (dati anagrafici del sggett prpnente) (*) Denminazine dell Ente/Assciazine (*) Indirizz sede: via n. cap Cmune Prvincia (*) tel. sede fax sede (*) cellulare pec (*) Cdice fiscale dell ente partita iva (da indicare bbligatriamente se attribuita) Eventuale recapit se divers dalla sede legale: 1

2 Dichiara: - di aver pres visine del Band e dei criteri ed indicazini perative in ess cntenute; - che la spraindicata Assciazine è affiliata (*) a : FSN/EPS/DSA DISCIPLINA SPORTIVA N. REGISTRO CONI ed è reglarmente iscritta al Registr Nazinale delle Assciazini e Scietà Sprtive Dilettantistiche ; - di aver presentat in data frmale richiesta di adesine alla Carta etica dell sprt venet di cui all art. 3 della L.R. n. 8/2015; - di aver rganizzat iniziative di prmzine di crretti stili di vita e di maggire sensibilizzazine alla ltta ai fenmeni legati al bullism e alle dipendenze in data cme da dcumentazine allegata; - di nn essere destinatari di una più sentenze passate in giudicat riferite al punt 4 del Band in ggett; - che le infrmazini frnite sn crrispndenti al ver, cnsapevle delle sanzini previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000 e dagli artt. 495 e 496 del cdice penale; - di essere cnsapevle che l affiliazine e l iscrizine al Registr sn requisiti fndamentali. Nel cas in cui, al mment della presentazine della dmanda, si accertasse che la scietà nn sia reglarmente iscritta al Registr CONI, la stessa verrebbe esclusa dalla ripartizine del cntribut. (I campi cntraddistinti da * vann cmpilati bbligatriamente). ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI N. 1 prgramma di attività finalizzat alla prmzine ed rganizzazine di crsi di avviament all sprt per ragazzi dai 6 ai 18 anni all avvi di un più crsi di attività mtria e sprtiva; Att cstitutiv e statut (sl per i sggetti che presentan dmanda per la prima vlta); Dichiarazine tesserati rilasciata dalla Federazine/Ente di Prmzine Sprtiva di riferiment; Dichiarazine assenza cndanne (art. 85 del D.Lgs. 159/2011 e L.R. n. 16 del 11/05/2018); Cpia di un dcument di identità in crs di validità del legale rappresentante. Lug, data Timbr e firma legale rappresentante 2

3 La presente dichiarazine nn necessita dell'autenticazine della firma e sstituisce a tutti gli effetti le nrmali certificazini richieste destinate ad una pubblica amministrazine, nnché ai gestri di pubblici servizi e ai privati che vi cnsentn. A cura dell Uffici Reginale: DA COMPILARE SOLAMENTE IN CASO DI CONSEGNA A MANO DIRETTAMENTE PRESSO GLI UFFICI REGIONALI: (ai sensi del DPR n. 445/2000, art. 38, la dichiarazine è sttscritta alla presenta del dipendente addett, vver sttscritta e inviata alla Regine del Venet unitamente a cpia di un dcument di identità del dichiarante). Attest che la sttscrizine della presente dichiarazine sstitutiva di att di ntrietà è avvenuta in mia presenza previa identificazine di mediante il seguente dcument di identità persnale n Lug e Data Firma del Funzinari ATTENZIONE. In cas di spedizine della presente istanza / dichiarazine, la mancanza della cpia del dcument di identità del dichiarante rende la dmanda nulla per difett di una frma essenziale stabilita dalla legge. Ad integrazine di quant rappresentat a pagina 2 del presente mdell in materia di trattament dei dati persnali, si riprta la nuva Infrmativa in materia di Privacy: INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ex art. 13, Reglament 2016/679/UE - GDPR) Oggett: L.R , n. 8, Dispsizini generali in materia di attività mtria e sprtiva. In base al Reglament 2016/679/UE (General Data Prtectin Regulatin GDPR) gni persna ha diritt alla prtezine dei dati di carattere persnale che la riguardan. I trattamenti di dati persnali sn imprntati ai principi di crrettezza, liceità e trasparenza, tuteland la riservatezza dell interessat e i sui diritti. Il Titlare del trattament è la Regine del Venet / Giunta Reginale, cn sede a Palazz Balbi - Drsdur, 3901, Venezia. Il Delegat al trattament dei dati che La riguardan, ai sensi della DGR n. 596 del pubblicata sul BUR n. 44 del , è il Direttre della U.O. Sprt dtt.ssa Marabini Chiara. Il Respnsabile della Prtezine dei dati / Data Prtectin Officer ha sede a Palazz Sceriman, Cannaregi, 168, Venezia. La casella mail, a cui ptrà rivlgersi per le questini relative ai trattamenti di dati che La riguardan, è: dp@regine.venet.it La finalità del trattament è cnsentire l svlgersi dei prcedimenti amministrativi indicati in ggett (ai sensi degli articli 6 e/ 9 del Reglament 2016/679/UE). I dati racclti ptrann essere trattati inltre a fini di archiviazine (prtcll e cnservazine dcumentale) nnché, in frma aggregata, a fini statistici. I dati, trattati da persne autrizzate nn sarann cmunicati a terzi, né diffusi se nn nei casi specificamente previsti dalla vigente nrmativa reginale, nazinale e cmunitaria. Le nrmativa in vigre sulla cnservazine della dcumentazine amministrativa (prtcll e cnservazine dcumentale) determina il perid in cui i dati dvrann essere cnservati per finalità di archiviazine, ai sensi dell articl 5, par. 1, lett. e) del Reglament 2016/679/UE. Le cmpetn i diritti previsti dal Reglament 2016/679/UE e, in particlare, ptrà chiedere al sttscritt l access ai dati persnali che La riguardan, la rettifica, l integrazine, ricrrendne gli estremi, la cancellazine la limitazine del trattament, vver pprsi al lr trattament. Ha diritt di prprre reclam, ai sensi dell articl 77 del Reglament 2016/679/UE, al Garante per la prtezine dei dati persnali cn sede in Piazza di Mnte Citri n. 121, ROMA, vver ad altra autrità eurpea di cntrll cmpetente. Il cnferiment dei dati è necessari per l svlgiment e la cnclusine dei prcedimenti amministrativi e per la eventuale cncessine dei cntributi ecnmici previsti dalla nrmativa in ggett. In cas di mancat cnferiment dei dati ne cnsegue l impssibilità di accedere ai cntributi ecnmici e alle altre prcedure cnnesse alle nrme in ggett. 3

4 PROPOSTA PROGETTUALE FINALIZZATA ALL ORGANIZZAZIONE DI CORSI DI AVVIAMENTO ALLO SPORT PER RAGAZZI DAI 6 AI 18 ANNI (è pssibile presentare un sl prgramma di attività) Dedicat esclusivamente a ragazzi/e dai 6 anni e fin al cmpiment del 18 ann Disciplina sprtiva praticata: FSN/EPS/DSA: Lug di svlgiment: Data inizi e fine attività: Utenza ( numer di partecipanti): Durata attività espress in mesi/girni cmplessivi: Numer di allenamenti settimanali (il riferiment deve essere il singl atleta, cn esclusine dell svlgiment di partite e/ trnei prmzinali) Istruttri dedicati Quta individuale di iscrizine al crs/i ed altri csti fissi e/ ricrrenti: Relazine descrittiva del crs/i (può essere presentata a parte in appsit allegat al presente mdell) 4

5 PIANO ECONOMICO, PREVENTIVO, RIFERITO AL PROGRAMMA DI ATTIVITA : Il pian ecnmic deve essere riferit all intera durata delle attività anche nel cas in cui l stess si svlga a cavall degli anni 2019/2020 In fase di rendicntazine dvrà essere verificat l avvi delle attività e la rendicntazine delle relative spese sstenute esclusivamente nel crs dell ann IMPUTAZIONE ENTRATE IMPORTO IMPUTAZIONE USCITE IMPORTO Qute iscrizine Qute mensili frequentazine Autfinanziament (*) Cmpensi allenatri/istruttri Prim sccrs sicurezza sanitaria Acquist di materiale sprtiv Canni e spese di allestiment e gestine di spazi, lcali, strutture e impianti sprtivi (quta parte di dirett riferiment al crs in questine) TOTALE ENTRATE TOTALE USCITE (*) L Autfinanziament è cnsiderat neutr al fine del calcl del disavanz. Tutte le spese indicate devn essere direttamente ricnducibili all iniziativa ggett di finanziament, le spese generali (acqua, luce, canni di affitt, ecc.) dvrann essere riprtate in quta parte in rapprt al numer di atleti nella fascia di età dedicata esclusivamente a ragazzi/e dai 6 anni fin al cmpiment del 18 ann, restan cmunque escluse dal finanziament le spese di ristrazine, rganizzazine di eventi (saggi di fine ann) ancrché cllegati ai crsi. 5