CHIEDE al FONDO DI PREVIDENZA GENERALE QUOTA A :

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1 FONDO DI PREVIDENZA GENERALE SUPERSTITI DOMANDA DI PRESTAZIONE PER CASA DI RIPOSO (riservata al cniuge superstite ultrasessantacinquenne) DA PRESENTARE IN FORMATO ELETTRONICO TRAMITE L ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI ASSISTENZA Spett.le Fndazine Enpam SERVIZIO ASSISTENZA P.zza Vittri Emanuele II, n Rma Il/la Sttscritt/a Cgnme Nme Cdice fiscale superstite Cdice Enpam CHIEDE al FONDO DI PREVIDENZA GENERALE QUOTA A : SUSSIDIO OSPITALITA PRESSO CASE DI RIPOSO Cnsapevle delle respnsabilita civili e penali nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine d us di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, DICHIARA di essere nat/a a (Prv. ) il / / ; di essere residente a (Prv. ) C.A.P. in Via/P.zza n. Tel. / ; di essere Vedv/a del Dtt. nat/a il / / decedut/a il / / iscritt all Alb Prfessinale di fin al / /. di essere ricverat/a press la seguente struttura dal / / ; che il ricver nella struttura partira dal / / ; di nn usufruire del sussidi per assistenza dmiciliare ergat dall Enpam; di rinunciare al sussidi per assistenza dmiciliare di cui e beneficiari/a a partire dal / /. 1/4

2 Altre persne cnviventi (cme sn indicate nell stat di famiglia): TIPO DI PARENTELA COGNOME NOME DATA DI NASCITA LUOGO PROV. di essere titlare di pensine Enpam nella misura di di essere titlare delle seguenti altre pensini di nn essere titlare di altre pensini DICHIARA: di aver pssedut nell ann 2 i seguenti redditi: (1)* DESCRIZIONE DEI REDDITI DICHIARANTE CONIUGE ALTRI COMPONENTI A) TErrENI B) CASA DI AbITAzINE (rendita catastale aggirnata) AlTrI fabbricati (rendita catastale aggirnata) C) lavr DIPENDENTE E ASSImIlATI (stipendi salari, pensine Enpam, altre pensini ecc.) D) lavr AuTNm E) DIVErSI (specificare tip di reddit) AMMONTARE COMPLESSIVO F) ESENTI DAll ImPSTA Sul reddit DEllE PErSNE fisiche (pensini di guerra, pensini, indennita, cmprese le indennita di accmpagnament e assegni, ergati dal Minister dell Intern ai ciechi civili, ai srdmuti ed agli invalidi civili) ASSggETTATI A ritenute AllA fnte A TITl D ImPSTA (interessi bancari, cedle bbligazini ecc.) (1)* indicare i redditi dell ultima dichiarazine fiscale e che per detti redditi, ad eccezine di quelli indicati alla lettera f), e stata presentata la seguente dcumentazine (indicare per ciascun dei sggetti le mdalita di denuncia dei rispettivi redditi: cie Md. CUD/730 vver UNICO). (allegare cpia dei mdelli fiscali presentati) 2/4

3 CHIEDE che la liquidazine del trattament assistenziale avvenga cn le seguenti mdalita : mediante accredit sul c/c bancari pstale acces a prpri nme press: ISTITuT DI CrEDIT / uff.pstale filiale/agenzia N DI (lcalita ) Cdice Nazine CIN internaz. CIN ABI CAB NUMERO DI CONTO IBAN: B IC: (per pagament vers Paesi Eurpei) cintestat cn: AllEgA la dcumentazine indicata sul retr del mdell. Dichiara di aver pres visine dell'infrmativa sulla privacy allegata. lug e data firma (per estes del dichiarante) RISERVATO ALL ORDINE DEI MEDICI e ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI: Sulla richiesta si esprime parere per il seguente mtiv: data Il PrESIDENTE (Si prega di esprimere un parere autnm e circstanziat basat sugli elementi di cnscenza diretta del cas) 3/4

4 DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA (in carta libera): 1. Cpia, cmpleta di allegati, del dei md. 730/unic del nucle familiare, relativamente all ultim ann fiscale, debitamente sttscritta; 2. Cpia stat di famiglia; 3. Certificazine della casa di rips; 4. Cpia dcument d identita ; 5. una vlta che la richiesta di sussidi e stata accettata, sara cura del superstite spedire le fatture di pagament in riginale all Enpam per l ergazine. AVVERTENZE 1. Ai fini della cncessine delle prestazini, il reddit cmplessiv del richiedente nn deve essere superire a tre vlte il minim Inps; 2. Il mdul va cmpilat in gni sua parte; 3. l indicazine del cdice fiscale è bbligatria per legge. L'Ente nn ptrà prcedere alla liquidazine del trattament senza tale dat; 4. In cas di incapacità ppure cmunque di impssibilità alla cmpilazine e alla sttscrizine del presente mdul, tali incmbenze dvrann essere svlte dal legale rappresentante (tutre prcuratre); 5. la dmanda, cmpilata e crredata della prescritta dcumentazine, dvrà essere trasmessa all Enpam, esclusivamente in frmat elettrnic tramite l rdine dei medici e degli dntiatri della prvincia dve il Sanitari risultava iscritt al mment del decess. 4/4

5 Infrmativa sul trattament dei dati persnali per le attività assistenziali (cme previst dagli articli 13 e 14 del Reglament generale sulla prtezine dei dati Ue 2016/679, in breve Rgpd, in inglese Gdpr ) Cntatti Finalità del trattament Base giuridica Categrie di dati trattati Perid di cnservazine Categrie di destinatari I diritti degli interessati Infrmazini aggiuntive ed estese Titlare del trattament dei dati: Fndazine Enpam, Piazza Vittri Emanuele II, n Rma, privacy@enpam.it. Respnsabile della prtezine dei dati (Rpd): psta cartacea press la sede del Titlare; dp@enpam.it; pec: dp@pec.enpam.it. Adempimenti cnseguenti alla richiesta di prestazini assistenziali Esecuzine di: cmpiti di interesse pubblic di cui è investita la Fndazine (articl 6 paragraf 1 lettera e) Rgpd); bblighi che derivan da dispsizini di legge (articl 6 paragraf 1 lettera c) Rgpd); prestazini richieste dall interessat (articl 6 paragraf 1 lettera b) Rgpd); diritti da far valere difendere in sede giudiziaria (articl 6 paragraf 1 lettera f) e dell articl 9 paragraf 2 lettera f) Rgpd). Il trattament di categrie particlari di dati è necessari per mtivi di interesse pubblic (articl 9 paragraf 2 lettera g) Rgpd; Autrizzazine n. 3/2016 al trattament dei dati sensibili da parte degli rganismi di tip assciativ e delle fndazini). Dati cmuni e categrie particlari (dati anagrafici e relativi al reddit, alla situazine lavrativa e all stat di salute) I dati vengn cnservati il temp necessari a realizzare le finalità per cui sn stati racclti, fatta eccezine per i casi in cui la legge impne che i dati devn essere cnservati per un perid più lung. Persne autrizzate e designati, respnsabili altri titlari esterni (es. banche, recuper crediti); cmpnenti degli rgani statutari; enti rganismi pubblici. L interessat può esercitare i diritti previsti dagli articli che vann dal 15 al 21 del Rgpd usand i mduli pubblicati su Per maggiri dettagli, cnsultare Infrmativa per i familiari Cntatti Finalità del trattament Base giuridica Fnte da cui hann rigine i dati persnali Categrie di dati trattati Perid di cnservazine Categrie di destinatari I diritti degli interessati Infrmazini aggiuntive ed estese Titlare del trattament dei dati: Fndazine Enpam, Piazza Vittri Emanuele II, n Rma, privacy@enpam.it. Respnsabile della prtezine dei dati (Rpd): psta cartacea press la sede del Titlare; dp@enpam.it; pec: dp@pec.enpam.it. Ergazine di servizi, esecuzine di prestazini richieste da un iscritt, da un dipendente da un cllabratre a benefici di familiari. A secnda dei casi: 1. cnsens al trattament (articl 9 paragraf 2 lettera a) Rgpd), se si tratta di categrie particlari di dati; 2. cnsens al trattament (articl 6 paragraf 1 lettera a) Rgpd e articl 9 paragraf 2 lettera a) Rgpd) se si tratta di finalità che nn rientran in altre basi giuridiche; 3. bblighi e diritti specifici della Fndazine degli interessati in materia di diritt del lavr e della sicurezza sciale e prtezine sciale (articl 9, paragraf 2 lettera b) Rgpd); 4. esecuzine di un cntratt di misure precntrattuali (articl 6 paragraf 1 lettera b) Rgpd); 5. bblig di legge (articl 6 paragraf 1 lettera c) Rgpd); 6. esecuzine di un cmpit di interesse pubblic, cme nel cas di trattamenti cnnessi a finalità di previdenza e assistenza (articl 6 paragraf 1 lettera e) Rgpd e articl 9 paragraf 2 lettera g) Rgpd); 7. legittim interesse dell iscritt, del dipendente del cllabratre che fa la richiesta (articl 6 paragraf 1 lettera f) Rgpd). Dati cmuni e categrie particlari (dati anagrafici e relativi al reddit, alla situazine lavrativa e all stat di salute) Dati persnali cmuni e categrie particlari. I dati vengn cnservati il temp necessari a realizzare le finalità per cui sn stati racclti, fatta eccezine per i casi in cui la legge impne che i dati devn essere cnservati per un perid più lung. Persne autrizzate e designati, respnsabili altri titlari esterni (es. banche, recuper crediti); cmpnenti degli rgani statutari; enti rganismi pubblici. L interessat può esercitare i diritti cme previst dall articl 14, paragraf 2, lettere c), d), e), e dagli articli che vann dal 15 al 21 usand i mduli pubblicati su Per maggiri dettagli, cnsultare l indirizz