DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A.A. 2018/2019 HUMANITAS UNIVERSITY

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1 DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A.A. 2018/2019 HUMANITAS UNIVERSITY Dichiarazine sstitutiva di certificazine (ai sensi degli articli 46 e 47 del D.P.R. 445/00) SEZIONE 1. DATI ANAGRAFICI Cgnme Nme Numer di matricla Cmune di nascita Prvincia Stat Ester Data di nascita Cittadinanza Cdice fiscale Tel. cellulare Tel. abitazine Cmune di residenza Prvincia CAP Frazine, via e numer civic

2 DICHIARA SEZIONE 2. NOTIZIE RIGUARDANTI L ISCRIZIONE ALL UNIVERSITÀ di essere iscritt/vlersi iscrivere al.. ann per l ann accademic 2018/2019 al Crs di Laurea / Crs di laurea Magistrale a Cicl Unic di aver cnseguit la maturità nell ann sclastic.. cn vtazine.. di NON aver rinnvat l iscrizine dp la rinuncia agli studi di NON essere stat iscritt/a, per gli anni accademici precedenti, ad altra Università ad altr crs di Laurea di diplma cn ripetizine dell ann di iscrizine SEZIONE 3. INDICAZIONE DELLA PROVENIENZA GEOGRAFICA E DELLA CONDIZIONE DI STUDENTE FUORI SEDE (barrare le caselle crrispndenti alla prpria cndizine) di pter raggiungere qutidianamente la sede del crs frequentat impiegand, cn i mezzi pubblici, un temp di.. minuti di essere titlare di cntratt di lcazine per mtivi di studi nel Cmune di Rzzan Cmuni limitrfi della durata di almen dieci mesi di essere spite press un cllegi residenza pubblic privat di essere senza alcuna sluzine abitativa al mment di presentazine della presente dmanda SEZIONE 4. crrispndenti alla prpria cndizine) NOTIZIE RIGUARDANTI IL NUCLEO FAMILIARE DEL RICHIEDENTE (barrare le caselle di pssedere i requisiti della nrmativa vigente per essere cnsiderat indipendente dalla famiglia di rigine che il prpri nucle familiare cnvenzinale è cmpst dal seguente numer di cmpnenti: che il richiedente è prtatre di handicap cn invalidità superire al 66% SEZIONE 5. INDICATORE DI SITUAZIONE ECONOMICA EQUIVALENTE UNIVERSITARIO (I.S.E.E / I.S.E.E.U) Infrmazini cntenute nell Attestazine I.S.E.E. / I.S.E.E.U.: Indicatre Situazine Reddituale (I.S.R.): Indicatre Situazine Patrimniale (I.S.P.): Indicatre Situazine Ecnmica (I.S.E.): Valre della scala di equivalenza applicat:

3 Indicatre Situazine Ecnmica Equivalente (I.S.E.E.): Indicatre Situazine Patrimniale Equivalente Univ. (I.S.P.E.U.): Indicatre Situazine Ecnmica Equivalente Univ. (I.S.E.E.U.): Attestazine I.S.E.E./ I.S.E.E.U rilasciata da SEZIONE 6. DATI RELATIVI AL REDDITO E AL PATRIMONIO DI FRATELLI E SORELLE Ttale patrimni mbiliare: Ttale patrimni immbiliare: Ttale reddit: SEZIONE 7. DATI RELATIVI AL REDDITO E AL PATRIMONIO POSSEDUTI ALL ESTERO Ttale patrimni mbiliare: Ttale patrimni immbiliare: Ttale reddit percepit all ester: SEZIONE 8. DICHIARAZIONE AI SENSI DEL GDPR 2018 REGOLAMENTO EUROPEO PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Il sttscritt dichiara inltre di essere a cnscenza che i prpri dati, persnali e sensibili, verrann trattati da Humanitas University per la verifica del diritt di access ai benefici e alla frmulazine della graduatria. Sarann trattati cn strumenti infrmatici e/ telematici e/ manuali, cn lgiche strettamente crrelate alle finalità spra indicate e cn l adzine delle misure di prtezine necessarie ed adeguate per garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati. Ptrann essere cmunicati, per le finalità spra indicate, a dipendenti del Titlare e ai sggetti cui è cnsentit/impsti dalla legge. Di aver preventivamente ttenut il cnsens alla cmunicazine da parte di tutti i sggetti dei quali ha frnit i dati persnali. Di avere il diritt, di cnscere quali sn i prpri dati e cme essi vengn utilizzati, di farli aggirnare, integrare, rettificare cancellare, di pprsi in tutt in parte al trattament. Di essere a cnscenza che il Titlare del trattament dei dati è Humanitas University, cn sede in Pieve Emanuele (MI), via Rita Levi Mntalcini 4. Data Firma dell studente richiedente

4 COORDINATE BANCARIE PER L ACCREDITO DELLA BORSA DI STUDIO E PER LA RESTITUZIONE DELLE TASSE E CONTRIBUTI UNIVERSITARI (il c/c deve essere intestat cintestat all studente) Bnific press la Banca: Agenzia: Indirizz Agenzia: IBAN: C/C intestat a: Data Firma dell studente richiedente

5 Il presente att è esente dall impsta di bll in md asslut ai sensi di quant dispst dal D.P.R. 26 ttbre 1972, n.642 e successive mdificazini ed integrazini.