Telefono Indirizzo Codice Fiscale

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1 Allegat B) AL COMUNE DI BARLETTA - Uffici per la Casa - CONTRIBUTO PER MOROSITÀ INCOLPEVOLE ANNO 2015 Decret legge 31 agst 2013 n. 102 cnvertit cn mdificazini dalla legge 28 ttbre 2013 n Decreti Minister infrastrutture e dei trasprti del 14 maggi 2014 Deliberazine della Giunta Reginale n.665 del 2 aprile 2015 avente ad ggett Fnd nazinale destinat agli inquilini mrsi inclpevli D.L. 102/2013 cnvertit dalla legge 124/2013 Criteri e ripartizine risrse. DOMANDA DI CONTRIBUTO Cgnme Nme Cmune di nascita Prvincia Data di nascita Nazinalità Sess Cmune di residenza Prvincia Via/Piazza, numer civic CAP Telefn Indirizz Cdice Fiscale Il sttscritt, cn riferiment all Avvis pubblic apprvat cn determinazine dirigenziale n. del CHIEDE la cncessine di un cntribut per mrsità inclpevle secnd i criteri, le mdalità ed i limiti indicati dal suddett Avvis. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n.445, stt la prpria respnsabilità e nella cnsapevlezza delle cnseguenze penali in cas di dichiarazine mendace, frmazine us di atti falsi e della decadenza dai benefici ttenuti sulla base di dichiarazini nn veritiere DICHIARA di aver pres visine dell avvis pubblic, di essere a cnscenza delle nrme in ess cntenute e di pssedere i requisiti di partecipazine in ess indicati alla data di presentazine della dmanda; che il prpri nucle familiare è cmpst nel seguente md: COGNOME E NOME Data di nascita Lug di nascita Cdice Fiscale Rapprti cn il richiedente * richiedente -

2 * A= cniuge; B= figli/a; C= padre/madre; D= fratell/srella; E= sucer/sucera; F= gener/nura; G= altr parente affine da specificare; H= altra persna nn legata da vincli di parentela affinità, cnvivente per mtivi di assistenza mrale e materiale da almen due anni alla data dell avvis. di essere cittadin: italian; di un Stat appartenente all Unine Eurpea e precisamente:.; di un Stat nn appartenente all Unine Eurpea e in pssess di reglare titl di sggirn; di essere titlare di un cntratt di lcazine di unità immbiliare esclusivamente ad us abitativ, reglarmente registrat e che l allggi nn rientra tra le categrie catastali A1, A8 e A9; che il canne di lcazine annuale per l allggi, alla data della dmanda e al nett degli neri accessri (spese cndminiali, cmmissini bancarie, blli e spese di registr) è pari a eur.; di avere la residenza da almen un ann nell allggi ggett della prcedura di rilasci, sit nel Cmune di Barletta; che il prprietari dell allggi cndtt in lcazine è il/la sig/sig.ra nat/a il. a., residente in, via ; di pssedere un reddit ISE nn superire a ,00 un reddit derivante da reglare attività lavrativa cn un valre ISEE nn superire a ,00; di nn essere titlare, il richiedente e i cmpnenti del prpri nucle familiare, di diritti di prprietà, usufrutt, us abitazine nella prvincia di residenza di altr immbile fruibile ed adeguat alle esigenze del prpri nucle familiare; di essere destinatari di un att di intimazine di sfratt per mrsità cn citazine per cnvalida; di essere in una situazine di mrsità inclpevle ssia una situazine di spravvenuta impssibilità a prvvedere al pagament del canne lcativ a ragine della perdita cnsistente riduzine della capacità reddituale del nucle familiare dvuta ad una delle seguenti cause: perdita del lavr per licenziament, esclus quell per giusta causa; accrdi aziendali sindacali cn cnsistente riduzine dell rari di lavr; cassa integrazine rdinaria strardinaria in derga che limiti ntevlmente la capacità reddituale; mancat rinnv di cntratti a termine di lavr atipic; cessazine di attività liber prfessinali di imprese registrate alla C.C.I.A.A. derivanti da cause di frza maggire da perdita di avviament in misura cnsistente; malattia grave, infrtuni decess di un cmpnente del nucle familiare che abbia cmprtat la cnsistente riduzine del reddit cmplessiv del nucle medesim la necessità dell impieg di parte ntevle del reddit per frnteggiare rilevanti spese mediche e assistenziali; di essere in pssess di attestazine ISE/ISEE rilasciata in data.. dalla quale risulta: - un valre ISE per l ann 2014 di eur - un valre ISEE per l ann 2014 di eur...

3 DICHIARA, inltre, che l entità della mrsità maturata per l sfratt è pari a eur. e relativa al perid dal.. al... e che nel prpri nucle familiare vi sn cme cmpnenti (barrare la casella che interessa) Un più figli minri al mment della pubblicazine del band Un più anziani di età superire a 70 anni al mment della pubblicazine del band Sggetti cn invalidità dcumentata almen al 74% al mment della pubblicazine del band In caric ai servizi sciali alle ASL al mment della pubblicazine del band per l attuazine di un prgett assistenziale individuale Il sttscritt, tutt ciò premess, l ergazine del cntribut (barrare la casella che interessa) CHIEDE Per sttscrivere cn il prprietari dell allggi sggett a sfratt un nuv cntratt di lcazine a canne cncrdat Per un nuv cntratt di lcazine in allggi divers da quell sttpst a prcedura di sfratt Per un rinvi dell esecuzine del prvvediment di sfratt, cme ristr, anche parziale, del prprietari dell allggi Allegati alla presente dmanda: cpia della carta di sggirn/permess di sggirn in crs di validità (sl per le dmande presentate dai cittadini di un Stat nn aderente all Unine Eurpea); cpia del cntratt di lcazine registrat per l allggi ad us di abitazine principale del nucle richiedente; dichiarazine ISE ISEE rilasciata secnd quant dispst dal D.P.C.M. n 159 del 5 dicembre 2013 e D.Dirett. 7 nvembre 2014 del Minister del Lavr e delle Plitiche Sciali; cpia del prvvediment di rilasci esecutiv; dcumentazine cmprvante il pssess delle cndizini sggettive da parte di almen un cmpnente il nucle familiare, pssedute al mment della presentazine della dmanda: - prvvediment di risluzine definitiva del rapprt di lavr (licenziament); - dcument da cui risulti la riduzine dell rari di lavr a seguit di accrdi aziendali sindacali, la cncessine della Cassa integrazine guadagni rdinaria (CIGO) strardinaria (CIGS) in derga, il mancat rinnv di cntratt a termine cntratt di lavr atipic; - istanza di cancellazine dell Impresa dai Registri e dagli Albi della Camera di Cmmerci, Industria, Artigianat e Agricltura cmpetente e dcumentazine cmprvante la cessazine di attività liberprfessinali di imprese registrate derivanti da cause di frza maggire da perdita di avviament in misura cnsistente; - dcumentazine cmprvante malattia grave, infrtuni decess di un cmpnente il nucle familiare che abbia cmprtat la cnsistente riduzine del reddit cmplessiv del nucle medesim la necessità dell impieg di parte ntevle del reddit per frnteggiare rilevanti spese mediche e assistenziali;

4 dcumentazine attestante l stat di invalidità; dichiarazine di dispnibilità del prprietari alla revca delle prcedure di sfratt per la stipula di un nuv cntratt (Allegat C Allegat D); altr.; Cntrlli Il sttscritt dichiara di essere a cnscenza del fatt che il Cmune di Barletta ptrà effettuare cntrlli a campine per la verifica delle autcertificazini presentate e, nei casi di rilasci di dichiarazini false rilasciate al fine di ttenere indebitamente il benefici del cntribut, il richiedente decadrà immediatamente dal benefici cncessgli, cn bblig di restituzine della smma percepita e incrrerà nelle sanzini del cdice penale e dalle leggi specifiche in materia. Pagament Il sttscritt è cnsapevle del fatt che il cntribut è ergabile nei limiti dell imprt massim di 8.000,00, csì cme previst nell Avvis Pubblic e dal D.M. 14 maggi Privacy Il sttscritt in qualità di richiedente la cncessine di un cntribut nazinale per mrsità inclpevle per nuclei familiari sggetti a perdita cnsistente riduzine della capacità reddituale dichiara di avere pres visine dell infrmativa di cui all art. 13 del D.lgs. 196/2003 e di dare il prpri cnsens al trattament dei dati sensibili necessari all istruttria della prpria dmanda. Si allega cpia del dcument di identità in crs di validità. Lug Data Firma (firma leggibile) Infrmativa sul trattament dei dati persnali ai sensi degli artt. 13 e 22 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali. I dati persnali sn richiesti in base alle dispsizini vigenti ai fini del prcediment relativ al presente avvis e verrann utilizzati esclusivamente per tale scp. Ai fini del presente prcediment si infrma che il Cmune tratterà i dati persnali qualificabili, ai sensi dell art. 4 lett. b), c) e d) del D.lgs. 196/2003, cme persnali, identificativi e sensibili. Il trattament dei dati avverrà in adempiment degli bblighi di legge e nel rispett dei principi di crrettezza, liceità e trasparenza. Il Cmune di Barletta infrma che i dati sensibili racclti che risultasser eccedenti nn pertinenti nn indispensabili rispett alle finalità perseguite nn verrann utilizzati salv che per l eventuale cnservazine da effettuarsi a nrma di legge. Finalità del trattament. La presente racclta dei dati da parte del Cmune di Barletta persegue finalità istituzinali e riguarda adempimenti di legge di reglament. Tale racclta è finalizzata alla ergazine del cntribut statale di cui Decret Legge 31 agst 2013 n. 102 cnvertit cn mdificazini dalla legge 28 ttbre 2013 n. 124 Decret Minister infrastrutture e dei trasprti del 14 maggi 2014 Deliberazine della Giunta Reginale. Mdalità del trattament. Il trattament di tali dati avviene tramite l inseriment in banche dati autrizzate e l aggirnament di archivi cartacei ed infrmatici. Le infrmazini in tal md racclte pssn essere aggregate, incrciate ed utilizzate cumulativamente. Obblig Facltà di cnferiment: ai sensi dell art. 13, cmma 1, lettere b e c si evidenzia che il trattament dei dati da parte del Cmune di è essenziale per l adempiment dei prcedimenti previsti e che pertant il mancat cnferiment di tali dati ptrà cmprtare la mancata accettazine della dmanda di partecipazine all avvis pubblic.

5 Cmunicazine e diffusine. I dati persnali identificativi e sensibili sarann cmunicate alla Cmmissine Territriale per gli adempimenti cnnessi all ergazine del cntribut. Diritt di access ai dati persnali ed altri diritti ex. Art. 7 D.lgs 196/2003: 1. L interessat ha diritt di ttenere la cnferma dell esistenza men di dati persnali che l riguardan, anche se nn ancra registrati, e la lr cmunicazine in frma intelligibile. 2. L interessat ha diritt di ttenere l indicazine: a) dell rigine dei dati persnali; b) delle finalità e mdalità del trattament; c) della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l ausili di strumenti elettrnici; d) degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante designat ai sensi dell articl 5, cmma 2; e) dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualità di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. 3. L interessat ha diritt di ttenere: a) l aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse, l integrazine dei dati; b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c) l attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. 4. L interessat ha diritt di pprsi, in tutt in parte: a) per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b) al trattament di dati persnali che l riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale. Il titlare del trattament è il Cmune di Barletta. Il respnsabile del trattament dei dati è il funzinari Arch. Pietr Caput.