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1 Alla PROVINCIA DI TRIESTE Area Servizi al Cittadin UO Plitiche Attive del Lavr Piazza Vittri Venet, TRIESTE spazi riservat al bll 14,62 DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI PER LA FREQUENZA DI CORSI DI RIQUALIFICAZIONE DA PARTE DI LAVORATORI DISOCCUPATI O A RISCHIO DI DISOCCUPAZIONE ai sensi del Reglament per la cncessine e l ergazine degli incentivi per gli interventi di plitica attiva del lavr previsti dagli articli 29, 30, 31, 32, 33 e 48 della legge reginale 9 agst 2005, n. 18 (nrme reginali per l ccupazine, la tutela e la qualità del lavr). Il sttscritt.. nat/a il. residente a Via. n. cap...tel/cell...fax.. ..pec CODICE FISCALE!!!!!!!!!!!!!!!!! Titl di studi. Precedente sede di impieg Denminazine ditta.. Via/piazza.C.A.P.Cmune. Cdice Istat/Atec..(desumibile dalla Visura CAmerale) Settre prduttiv azienda di prvenienza. CHIEDE la cncessine di un cntribut, nella misura massima cnsentita, ai sensi della nrmativa in ggett, finalizzat alla PARTECIPAZIONE AD UN CORSO DI RIQUALIFICAZIONE REALIZZATO SUL TERRITORIO REGIONALE, CON IL FINANZIAMENTO DI RISORSE COMUNITARIE, STATALI O REGIONALI OVVERO CON IL FINANZIAMENTO DEI FONDI INTERPROFESSIONALI PER LA FORMAZIONE CONTINUA DI CUI ALLA L. 388/2000 O DEI FONDI DI CUI ALL ARTICOLO 21 DEL D.LGS 276/2003, della durata di n.re; IL CORSO PREVEDE (in alternativa) RILASCIO DI UNA CERTIFICAZIONE ATTESTANTE LA FREQUENZA DEL CORSO CONSEGUIMENTO DELLA QUALIFICA DI Il sttscritt: dichiara di essere a cnscenza delle seguenti nrme cntenute nel Reglament per la cncessine e l ergazine degli incentivi per gli interventi di plitica attiva del lavr previsti dagli articli 29,30, 31, 32, 33 e 48 della L. R. 9 agst 2005, n. 18 (Nrme reginali per l ccupazine, la tutela e la qualità del lavr) apprvat cn D.P.Reg. 130/2012) e nelle Dispsizini prcedurali per l esecuzine del Reglament per la cncessine e l ergazine degli incentivi per gli interventi di plitica attiva del lavr previsti dagli articli 29, 30, 31, 32, 33 e 48 della L.R. 9 agst 2005, n. 18 (nrme reginali per l ccupazine, la tutela e la qualità del lavr). si impegna a cmunicare tempestivamente gni variazine riguardante i dati riprtati. Lug e data..firma del richiedente...

2 ALLEGATI ALLA DOMANDA n. 1 dichiarazine sstitutiva del sggett partecipante al crs attestante il pssess dei requisiti richiesti (ALLEGATO A); n. 1 infrmativa privacy; n. 1 cpia del dcument di identità in crs di validità, A PENA DI INAMMISSIBILITA DELLA DOMANDA; dcumentazine cmprvante la fruizine di benefici ecnmici derivanti dagli ammrtizzatri sciali n. 1 iscrizine ad un crs di riqualificazine; n.. (altr). In cas di richiesta di anticipazine del 30 per cent dell ammntare massim del cntribut (anche dp la presentazine della dmanda) n. 1 richiesta di un anticipazine per un imprt pari al 30% del cntribut massim cncedibile; AVVERTENZE LA DOMANDA, A PENA DI INAMMISSIBILITÀ, DEV ESSERE PRESENTATA ENTRO 6 MESI DALL INIZIO DEL CORSO DI RIQUALIFICAZIONE AI FINI DELL EROGAZIONE DELL INCENTIVO, IL SOGGETTO BENEFICIARIO DEVE PRESENTARE, NEL TERMINE DI 4 MESI DALLA CONCLUSIONE DEL CORSO: nel cas di sggetti che nn fruiscn di ammrtizzatri sciali e sggetti che fruiscn di indennità di disccupazine di mbilità, anche in derga n. 1 dichiarazine, resa dal sggett che erga la frmazine, attestante la frequenza del crs nella misura pari almen al 70 per cent della durata prevista; nel cas di sggetti che fruiscn di trattamenti di cassa integrazine, anche in derga n. 1 dichiarazine, resa dal sggett che erga la frmazine, attestante la frequenza del crs nella misura pari almen al 70 per cent della durata prevista; il numer di girnate di effettiva frequenza del crs cn indicazine di quelle in cui il calendari delle lezini prevedeva la pausa pranz dcumentazine attestante le spese ammissibili sstenute; AI FINI DELL EROGAZIONE DELL ANTICIPAZIONE NELLA MISURA DEL 30 PER CENTO DELL INCENTIVO MASSIMO CONCEDIBILE, IL SOGGETTO BENEFICIARIO DEVE PRESENTARE nel cas di sggetti che nn fruiscn di ammrtizzatri sciali e sggetti che fruiscn di indennità di disccupazine di mbilità, anche in derga n. 1 dichiarazine, resa dal sggett che erga la frmazine, attestante la frequenza del crs nella misura pari almen al 30 per cent della durata prevista; nel cas di sggetti che fruiscn di trattamenti di cassa integrazine, anche in derga n. 1 dichiarazine, resa dal sggett che erga la frmazine, attestante la frequenza del crs nella misura pari almen al 30 per cent della durata prevista; il numer di girnate di effettiva frequenza del crs cn indicazine di quelle in cui il calendari delle lezini prevedeva la pausa pranz dcumentazine attestante le spese ammissibili sstenute; OGNI VARIAZIONE VA TEMPESTIVAMENTE COMUNICATA AL SERVIZIO SCRIVENTE;

3 ALLEGATO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL PARTECIPANTE AL CORSO Allegat alla dmanda per l incentiv per la partecipazine a crs di riqualificazine prfessinale a percrs di plitica attiva del lavr per beneficiari di ammrtizzatri sciali in derga ai sensi del ai sensi del Reglament per la cncessine e l ergazine degli incentivi per gli interventi di plitica attiva del lavr previsti dagli articli 29, 30, 31, 32, 33 e 48 della legge reginale 9 agst 2005, n. 18 (nrme reginali per l ccupazine, la tutela e la qualità del lavr). DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO NOTORIO DEL LAVORATORE DA RILASCIARSI O IN PRESENZA DEL FUNZIONARIO ADDETTO A RICEVERE L ISTANZA OVVERO, SE INVIATA PER POSTA, CON ALLEGATA FOTOCOPIA DI VALIDO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (artt. 46 e 47, DPR 445 DEL 28/12/2000) di essere: I sttscritt/a nat a...il... e residente a... in via/p.zza... cnsapevle delle respnsabilità penali cui vad incntr nel cas di dichiarazini false mendaci nnché nel cas di falsità in atti di us di atti falsi, cme previst dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445 cittadin italian; DICHIARO cittadin di Paese membr dell UE (indicare l Stat).. cittadin di prvenienza extracmunitaria in regla cn la vigente nrmativa in materia di immigrazine; residente in Friuli Venezia Giulia; di avere il seguente titl di studi: di essere: sggett che ha pers la prpria ccupazine ed è disccupat a seguit di un dei seguenti eventi la cui causa sia ricnducibile ad una situazine di grave difficltà ccupazinale cme dichiarata cn Decret dell assessre reginale cmpetente in materia di lavr (art. 2 c. 1 lett. c): (barrare la casella che interessa) licenziament cllettiv ai sensi degli artt. 4 e 24 della L. 223/1991 (Nrme in materia di cassa integrazine, mbilità, trattamenti di disccupazine, attuazine di direttive della Cmunità eurpea, avviament al lavr ed altre dispsizini in materia di mercat del lavr); licenziament per giustificat mtiv ggettiv di cui alla L. 604/1966 (Nrme sui licenziamenti individuali); risluzine, per decrs del termine della durata pattuiti, di un rapprt di lavr instaurat in base ad un cntratt di lavr subrdinat a temp determinat, anche parziale, ad un cntratt di lavr intermittente, ad un cntratt di apprendistat, ad un cntratt di inseriment, ad un cntratt di smministrazine di lavr vver ad un cntratt di lavr a prgett; interruzine, intervenuta in anticip rispett al termine alla durata pattuiti per cause diverse dalle dimissini vlntarie del lavratre dalla risluzine cnsensuale del rapprt, di un rapprt di lavr instaurat in base ad un cntratt di lavr subrdinat a temp determinat, anche parziale, ad un cntratt di lavr intermittente, ad un cntratt di apprendistat, ad un cntratt di inseriment, ad un cntratt di smministrazine di lavr vver ad un cntratt di lavr a prgett; dimissini per giusta causa del lavratre, determinate dalla mancata crrespnsine della retribuzine di gni altra smma indennità dvuta in relazine al rapprt di lavr, dalla mancata reglarizzazine della psizine cntributiva dall mess versament dei cntributi previdenziali;

4 (barrare le caselle che interessan) DICHIARO ALTRESI CHE Trvan applicazine i benefici e/ le agevlazini disciplinati dalla legge 223/1991(Mbilità indennizzata - Nrme in materia di cassa integrazine, mbilità, trattamenti di disccupazine, attuazine di direttive della Cmunità Eurpea, avviament al lavr ed altre dispsizini in materia di mercat del lavr) Trvan applicazine i benefici e/ le agevlazini disciplinati dalla legge 247/2007 e dalla legge 191/2009 (Dispsizini per la frmazine del bilanci annuale e pluriennale dell Stat. Legge finanziaria Indennità di disccupazine, rdinaria e/ cn requisiti ridtti; durata dell indennità: dal al ) Trvan applicazine i benefici e/ le agevlazini disciplinati dal decret legge 5/2009 cnvertit in legge 33/2009 (Misure urgenti a sstegn dei settri industriali in crisi, nnché dispsizini in materia di prduzine lattiera e rateizzazine del debit nel settre lattier-caseari) Trvan applicazine i benefici e/ le agevlazini disciplinati dalla legge 236/1993 (Mbilità nn indennizzata - Nrme in materia di cassa integrazine, mbilità, trattamenti di disccupazine, attuazine di direttive della Cmunità Eurpea, avviament al lavr ed altre dispsizini in materia di mercat del lavr) Trvan applicazine i benefici e/ le agevlazini disciplinati dalla legge 407/1990 (Assunzine agevlata di cassintegrati e disccupati di lung perid) Trvan applicazine i benefici e/ le agevlazini disciplinati dalla legge 56/1987 (Nrme sull rganizzazine del mercat del lavr) Trvan applicazine i benefici e/ le agevlazini disciplinati dal decret legge 5/2009 cnvertit in legge 33/2009 (Cnversine in legge, cn mdificazini, del decret-legge 10 febbrai 2009, n. 5, recante misure urgenti a sstegn dei settri industriali in crisi-mbilità in derga; durata dell indennità: dal al.)) Oppure Altr (specificare) sggett a rischi di disccupazine a seguit di una situazine di grave difficltà ccupazinale e ciè clui che è stat sspes dal lavr, cn ricrs al trattament di cui all art. 19, c. 1, del Decret legge 185/2008, cnvertit, cn mdificazini, dalla Legge 2/2009, alla cassa integrazine guadagni strardinaria alla cassa integrazine guadagni in derga vver psti in distacc ai sensi dell articl 8 c. 3 del decret legge 148/1993, per mtivi ricnducibili ad una situazine di grave difficltà ccupazinale dichiarata cn Decret dell assessre reginale cmpetente in materia di lavr (art. 2 c.1 lett. e)). N.B.: QUALORA I LAVORATORI CHE FRUISCONO DI BENEFICI ECONOMICI DERIVANTI DA AMMORTIZZATORI SOCIALI PERDANO IL LORO STATUS DURANTE LA PARTECIPAZIONE AL CORSO, L AMMONTARE DELL INCENTIVO, DAL GIORNO SUCCESSIVO E FINO AL TERMINE DEL CORSO, VIENE RIDETERMINATO. A TAL FINE L ISTANTE E TENUTO A COMUNICARE LA MODIFICA E DICHIARO INOLTRE di partecipare al seguente crs di riqualificazine prfessinale: denminazine crs. data inizi.data fine prevista n re. Sggett attuatre. Lug e data..firma. N.B: è disccupat il sggett priv di lavr, che sia immediatamente dispnibile all svlgiment e alla ricerca di un attività lavrativa. L stat di disccupazine è acquisit dal sggett che si presenta persnalmente al CPI e rilascia la dichiarazine di immediata dispnibilità all impieg, attestante l eventuale attività lavrativa precedentemente svlta, nnché l immediata dispnibilità all svlgiment di attività lavrativa. Il sttscritt (cgnme e nme)...,, nella piena cnsapevlezza di quant dispst sia dall art. 76 del d.p.r n. 445 in merit alla respnsabilità penale cnseguente a falsità in atti ed a dichiarazini mendaci, che dall art. 75 del medesim D.P.R., il quale prevede la decadenza dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base della dichiarazine nn veritiera ai sensi e per gli effetti di cui all art. 47 del precitat D.P.R. 445/2000, dichiara che tutte le infrmazini spra riprtate rispndn a verità. Lett, firmat e sttscritt (firma leggibile) Lug.data

5 RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE CONCESSIONE DI CONTRIBUTI PER LA FREQUENZA DI CORSI DI RIQUALIFICAZIONE (art. 27 cmma 2 del DPReg. 114/2010) Il sttscritt..nat a.il. a residente a.in via n. C.A.P...in riferiment alla dmanda n presentata in data. RICHIEDE Un anticipazine per un imprt pari al 30% del cntribut massim cncedibile nel cas di specie. A tal fine allega alla presente richiesta una dichiarazine, resa dal sggett che erga la frmazine, attestante la frequenza del crs di riqualificazine nella misura pari almen al 30% della durata prevista. Delle re frequentate specifica inltre quante sn state effettuate durante il perid nel quale il lavratre nn fruiva di ammrtizzatre sciali. Data..Firma

6 DOCUMENTAZIONE ATTESTANTE LE SPESE AMMISSIBILI SOSTENUTE Nel cas di sggetti che fruiscn di trattamenti di cassa integrazine, anche in derga (art. 11, c. 2bis, lett.b)) Il/la sttscritt/a, nat/a a (Prv. ) il / /, cn residenza nel Cmune di, prvincia di in via : nella piena cnsapevlezza di quant dispst sia dall art. 76 del D.P.R n. 445 in merit alla respnsabilità penale cnseguente a falsità in atti ed a dichiarazini mendaci, che dall art. 75 del medesim D.P.R., il quale prevede la decadenza dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base della dichiarazine nn veritiera ai sensi e per gli effetti di cui all art. 47 del precitat DPR 445/2000 che le cpie dei seguenti dcumenti: dichiara sn cnfrmi agli riginali. Ai sensi del D.Lv 196/2003 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali, i dati spra riprtati devn essere utilizzati dalla Prvincia di Trieste esclusivamente per us amministrativ. In fede Trieste, li Il dichiarante

7 AREA SERVIZI AL CITTADINO U.O. POLITICHE ATTIVE DEL LAVORO INFORMATIVA AGLI INTERESSATI IN ORDINE AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI (Art. 13 del Decret Legislativ 30/06/2003, n. 196) La Prvincia di Trieste, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del Decret Legislativ 30/06/2003, n. 196, infrma che è tenuta a raccgliere e trattare tutti i dati persnali necessari all svlgiment delle funzini in materia di: - Area Servizi al Cittadin - UO Plitiche Attive del Lavr; - cllcament e avviament al lavr e servizi all impieg; - cnflitti del lavr; - anagrafe dei sggetti che hann adempiut asslt all bblig sclastic; Infrma che i dati persnali racclti sarann trattati su supprti cartacei ed infrmatici. Infrma, altresì, che i dati sensibili di cui all art. 4 c. 1, lett. D) del D.Lgs. 196/2003, vale a dire i dati idnei a rivelare l rigine razziale ed etnica, le cnvinzini religise, filsfiche di altr genere, le pinini plitiche, l adesine ai partiti, sindacati, assciazini d rganizzazini a carattere religis, filsfic, plitic sindacale, nnché i dati persnali idnei a rivelare l stat di salute e la vita sessuale, sarann trattati cnfrmemente all autrizzazine del garante nel temp vigente. Il cnferiment dei dati è bbligatri, in quant cstituisce il presuppst necessari per cnsentire all Ente di svlgere, a favre degli interessati, tutti i cmpiti previsti dalla vigente nrmativa, che cnsistn essenzialmente nel favrire l access al lavr il manteniment del pst di lavr. Pertant il mancat l incmplet cnferiment di dati impediscn all Ente di intervenire a favre degli interessati. I dati frniti ptrann essere cmunicati agli peratri pubblici privati autrizzati accreditati indicati dall interessat nel rispett delle dispsizini di cui all Articl 8 del decret legislativ 10 settembre 2003 n. 276 riguardante l ambit di diffusine dei dati relativi all incntr dmanda - fferta di lavr e diffusi, da parte dell Ente, a sggetti pubblici e privati, al fine di perseguire gli scpi previsti dalla legge stessa. I dati verrann altresì trattati per l svlgiment delle funzini istituzinali delle pubbliche amministrazini e degli enti pubblici nn ecnmici che l richiedan. L interessat che cnferisce i dati persnali ggett del trattament può esercitare i diritti previsti dall articl 7 del D.Lgs. 196/03, il cui test viene allegat alla presente. TITOLARE DEL TRATTAMENTO: Prvincia di Trieste in persna del legale rappresentante pr tempre. RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO: Prvincia di Trieste in persna del Dirigente pr tempre dell Area Servizi al Cittadin. RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO SVOLTO CON MEZZI INFORMATICI O COMUNQUE AUTOMATIZZATI: Prvincia di Trieste, Piazza Vittri Venet, 4 - Trieste; Insiel S.p.A., via San Francesc d Assisi, 43 - Trieste. IL PARTECIPANTE AL CORSO (Nme e cgnme).. CODICE FISCALE! _! _! _! _! _! _! _! _! _! _! _! _! _! _! _! _! FIRMA. LUOGO E DATA.

8 IL RICHIEDENTE DOPO AVERNE PRESO VISIONE DEVE TRATTENERE QUESTE INFORMAZIONI AREA SERVIZI AL CITTADINO U.O. POLITICHE ATTIVE DEL LAVORO Articl 7 del D.Lgs. 196/2003 (pubblicat sulla Gazzetta Ufficiale 29 lugli 2003, n. 174, S.O.) Diritt di access ai dati persnali ed altri diritti L interessat ha diritt di ttenere la cnferma dell esistenza men di dati persnali che l riguardan, anche se nn ancra registrati, e la lr cmunicazine in frma intelligibile. L interessat ha diritt di ttenere l indicazine: a) dell rigine dei dati persnali; b) delle finalità e mdalità del trattament; c) della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l ausili di strumenti elettrnici; d) degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante designat ai sensi dell articl 5, cmma 2; e) dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualità di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. L interessat ha diritt di ttenere: a) l aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interessa, l integrazine dei dati; b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c) l attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. L interessat ha diritt di pprsi, in tutt in parte: a) per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b) al trattament di dati persnali che l riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale.

9 MODULO PER L INQUADRAMENTO FISCALE DI CORSI DI RIQUALIFICAZIONE Cgnme e nme Cdice fiscale _!!!!!!!!!!!!!!!! Lug di nascita Data di nascita / / (in cas di lug di nascita ester indicare sl l Stat) Cmune di residenza c.a.p. Via n. Dmicili fiscale (se divers dalla residenza) Tel. Ai fini della liquidazine di quant spettante, il sttscritt chiede: l applicazine della detrazine Irpef prevista dall art. 13 del Tuir (detrazini per lavr dipendente ed assimilat) nn essend titlare di altri redditi che ne cnsentn la fruizine: SI NO Il perid da assumere ai fini del calcl delle detrazini è quell cnsiderat ai fini dell ergazine delle brse di studi, anche se relativ ad anni precedenti, vver pari all ann inter (365 girni). I percettri degli incentivi per la frequenza di crsi di riqualificazine pssn richiedere le detrazini sl quand, per l stess ann, nn sian titlari di redditi che ne cnsentan giàla fruizine. Le detrazini eventualmente spettanti, ma nn applicate all att del pagament del premi di studi, pssn essere richieste in sede di dichiarazine dei redditi. CHIEDE Che gni prpria cmpetenza per emlumenti venga pagata mediante: Accredit nel cnt crrente bancari/pstale/carta ricaricabile press la: (nn può essere intestat ad altr sggett anche se cn delega, può essere però cintestat) Banca Filiale/Agenzia Cdice IBAN Cdice ABI Cdice CAB CIN Numer di C/C Il sttscritt si impegna a cmunicare tempestivamente gni eventuale variazine dei dati cmunicati, esnerand la Prvincia di Trieste da qualsiasi ed gni respnsabilità in merit. Infrmativa ai sensi del D.lgs 30 giugn 2003 numer 196 I dati cntenuti nel presente mdul sn racclti da quest Ente al fine esclusiv di adempiere a tutti gli bblighi amministrativi,cntabili, tributari e previdenziali cui per legge è tenut. I dati racclti sarann,in ttemperanza ai predetti bblighi legislativi,trasmessi al Minister delle Finanze e ad eventuali altri sggetti pubblici per l svlgiment delle rispettive funzini istituzinali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai reglamenti. Trieste, Firma \