Dichiarazione sostitutiva di Atto di Notorietà per gli iscritti con contratto di convenzione

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1 Dichiarazine sstitutiva di Att di Ntrietà per gli iscritti cn cntratt di cnvenzine Specialisti ambulatriali PRESTAZIONI Cme si presenta La dichiarazine può essere inviata per psta per fax (scegliere sl un di questi mdi) a: Fndazine Enpam Servizi Prestazini Fndi Speciali Piazza Vittri Emanuele II, n Rma Fax 06/ Per pec a: prtcll@pec.enpam.it In quest cas è necessari allegare la ftcpia del dcument di identità di chi ha rilasciat la dichiarazine. Si pu cnsegnare all Enpam - Uffici Accglienza e relazini cn il pubblic, pian terra, Rma Orari: lunedì givedì: 9,00-13,00; 14,30-17,00; venerdì: 9,00-13,00. In quest cas il mdul deve essere firmat alla presenza di un funzinari dell Enpam. Attenzine: è sufficiente cmpilare sl la pagina 1 e firmare pi il mdul a pagina 6, indicand anche data e lug e, se si è scelt il trattament mist (parte in pensine e parte in capitale), la percentuale dell aliquta fiscale, nei seguenti casi: 1) se sn trascrsi almen dieci anni tra la data di cessazine dell attività cnvenzinata e quella in cui si è maturat il diritt alla pensine (di vecchiaia, anticipata, per invalidità assluta e permanente); 2) se si è ripresa l attività lavrativa in frma di sstituzini incaric a temp determinat e/ prvvisri dp aver cnseguit la pensine a caric del Fnd degli specialisti ambulatriali.

2 Dichiarazine sstitutiva di Att di Ntrietà (Art. 47 del Decret del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, Test unic delle dispsizini legislative e reglamentari in materia di dcumentazine amministrativa) PRESTAZIONI spazi riservat all Enpam prtcll DICH.FS/AMB.CONV Nme Cgnme Cdice Enpam Cdice Fiscale Data di nascita / / tel. cell. PEC Cnsapevle che in cas di dichiarazini nn veritiere sn previste la perdita dei benefici cnseguiti e sanzini penali (articli 75 e 76 del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) Infrmat/a che i dati persnali frniti sarann utilizzati csì cme prevede la legge (decret legislativ 30 giugn 2003, n. 196, Cdice in materia di prtezine dei dati persnali) Dichiar di aver iniziat l attività prfessinale a temp indeterminat il / / e di aver cessat il / / di aver svlt sl: sstituzini incarichi a temp determinat e/ prvvisri e che la data dell ultima sstituzine dell ultim incaric è stata / / di aver sspes l attività prfessinale (specificare il perid di sspensine, nel quale nn risultan cntributi versati, e la causa: es. infrtuni, maternità, prvvediment disciplinare, incarichi di Direttre di distrett, etc.) di nn aver sspes l attività prfessinale Attenzine: la parte che segue va cmpilata sl per l attività svlta fin al 31 dicembre /6

3 di aver svlt fin al 31/12/2012 questi rari di servizi (in cas di minus rari suddividere le re strnate nei peridi di riferiment) Asl/Ente data inizi rapprt di lavr data fine rapprt di lavr rari settimanale svlt che il cmpens rari rdinari dal 2004 al 2012 è stat ann cmpens base incrementi ann cmpens base incrementi 2/6

4 di aver svlt fin al 31/12/ 2012 prestazini per prlungament dell rari di lavr (per il perid cmpres dall inizi del rapprt al 31/12/2003 indicare gli anni e il numer delle re, per il perid dall 1/1/2004 al 31/12/2012 indicare i cmpensi percepiti in ciascun ann) ann numer di re cmpens di nn aver svlt fin al 31/12/2012 prestazini per prlungament dell rari di lavr 3/6

5 di aver svlt attività extra-menia fin al 31/12/2012 (per il perid cmpres dall inizi del rapprt al 31/12/2003 indicare gli anni e il numer delle re, per il perid dall 1/1/2004 al 31/12/2012 indicare i cmpensi percepiti in ciascun ann) ann numer di re cmpens di nn aver svlt attività extra-menia fin al 31/12/2012 4/6

6 di aver svlt sstituzini fin al 31/12/2012 di nn aver svlt sstituzini fin al 31/12/2012 ann numer di re ann numer di re di aver svlt attività nell ambit di prgrammi e prgetti finalizzati di categria (art. 31 dell Accrd cllettiv nazinale) fin al 31/12/2012 ann imprt ann imprt di nn aver svlt attività nell ambit di prgrammi e prgetti finalizzati di categria (art. 31 dell Accrd cllettiv nazinale) fin al 31/12/2012 di nn aver percepit fin al 31 dicembre 2012 indennità per crdinament per respnsabilità di branca di aver percepit fin al 31 dicembre 2012 indennità per crdinament per respnsabilità di branca ann imprt ann imprt 5/6

7 di aver percepit fin al 31/12/2012 l'assegn ad persnam (sl per gli specialisti ambulatriali che fann fin a 10 re settimanali): ann imprt ann imprt di nn aver percepit fin al 31/12/2012 l'assegn ad persnam (sl per gli specialisti ambulatriali che fann fin a 10 re settimanali) di nn aver percepit fin al 31/12/2012 altri cmpensi diversi dal cmpens rdinari (per esempi: indennità di rischi, indennità di bilinguism, eventuali rimbrsi chilmetrici per accessi furi dal Cmune altr) che rientran nell impnibile Enpam di aver percepit fin al 31/12/2012 altri cmpensi diversi dal cmpens rdinari (per esempi: indennità di rischi, indennità di bilinguism, eventuali rimbrsi chilmetrici per accessi furi dal Cmune altr) che rientran nell impnibile Enpam ann imprt ann imprt di aver percepit nel quinquenni 1/1/ /12/2012 arretrati relativi ad anni precedenti e nel cas, indicare l ann di riferiment, l ann di pagament e l imprt ergat ann di riferiment ann di pagament imprt percepit di nn aver percepit nel quinquenni 1/1/ /12/2012 arretrati relativi ad anni precedenti che l aliquta fiscale (in percentuale) applicata all indennita di fine rapprt (premi di persita ) e stata (indicare sl se si sceglie la liquidazine mista, e ciè capitale e rendita mensile): Aliquta fiscale (%) Asl/Ente lug e data Firma (del dichiarante) Parte riservata all uffici dichiarazine cnsegnata il / / (firma per estes del funzinari dell Enpam) (art. 38, cmma 3, del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) 6/6