Fondazione Enpam Servizio Prestazioni Piazza Vittorio Emanuele II, n Roma Fax 06/
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- Albano Filippi
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1 Fnd di previdenza generale - Quta A Liberi prfessinisti - Quta B Medici di medicina generale Pediatri di libera scelta Addetti alla cntinuità assistenziale e all emergenza territriale Specialisti ambulatriali Medici della medicina dei servizi Specialisti esterni PRESTAZIONI Istruzini per la dmanda di pensine al genitre dell iscritt/a decedut/a Questa pensine spetta al genitre quand mure l iscritt/a pensinat/a (pensine di reversibilità) ppure l iscritt/a nn ancra pensinat/a (pensine indiretta). 1. Chi ha diritt alla pensine? I principali beneficiari sn: il cniuge il cniuge separat (se la separazine è avvenuta cn addebit a su caric, deve essere titlare dell assegn alimentare) il cniuge divrziat se titlare dell assegn di manteniment e nn si è rispsat (se cncrre cn il cniuge deve rivlgersi al tribunale per la determinazine della quta di pensine che gli/le spetta) i figli (fin a 21 anni, ppure fin a 26 se studenti; ltre queste età se ricnsciuti inabili a qualsiasi lavr prficu in md asslut e permanente e a caric del medic/dntiatra) i minri reglarmente affidati a nrma di legge (fin a 21 anni, ppure fin a 26 se studenti; ltre queste età se ricnsciuti inabili a qualsiasi lavr prficu in md asslut e permanente e a caric del medic/dntiatra) i nipti che vivn a caric del/la nnn/a medic/dntiatra (fin a 21 anni, ppure fin a 26 se studenti; ltre queste età se ricnsciuti inabili e a caric del medic/dntiatra) In assenza dei beneficiari spra indicati la pensine va ai genitri sl se sn a caric del medic/dntiatra al mment del decess. In mancanza anche dei genitri la pensine va ai fratelli e alle srelle sl se sn ttalmente inabili in md asslut e permanente a qualsiasi lavr prficu e a caric del medic/dntiatra al mment del decess. 2. Cme si presenta la dmanda? Si può inviare per psta per fax (scegliere sl un di questi mdi) a: Fndazine Enpam Servizi Prestazini Piazza Vittri Emanuele II, n Rma Fax 06/ In quest cas è necessari allegare la ftcpia del dcument di identità. Si pu cnsegnare all Enpam - Uffici Accglienza e relazini cn il pubblic, pian terra, Rma Orari: lunedì givedì: 9,00-13,00; 14,30-17,00; venerdì: 9,00-13,00. In quest cas il mdul deve essere firmat alla presenza di un funzinari dell Enpam.
2 3. Dcumenti necessari per il pagament della pensine, da presentare sempre Certificat di mrte (se nn è stat già presentat da altri aventi diritt ); certificat di prima iscrizine all Ordine, sl per i medici deceduti nn pensinati (se nn è stat già presentat da altri aventi diritt ); dichiarazine per il diritt alle detrazini d impsta; cpia dell'ultim mdell 730, Unic dell'ultima Cu relativi ai redditi dell iscritt/a decedut/a, da cui risultin, eventualmente, i nmi delle persne fiscalmente a caric; cpia del mdell 730, Unic, dell'ultima Cu relativi ai redditi del genitre; ppure un'autcertificazine redatta ai sensi dell'articl 46 del decret del Presidente della Repubblica 445/2000, nella quale si attesti la prpria situazine reddittuale ecnmica al mment del decess dell'iscritt/a; cpia del prvvediment di pensine cn indicazine dell'imprt della prestazine ricnsciuta (sl per chi è titlare ha presentat dmanda di pensine a caric di altri enti bbligatri); cpia del dcument di identità (sl se la dmanda è inviata per psta per fax). 4. Ulteriri dcumenti necessari sl per la dmanda di pensine indiretta (iscritt/a nn pensinat/a decedut/a) a caric dei Fndi speciali (medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, addetti alla cntinuità assistenziale e al l emergenza territriale, specialisti ambulatriali, medici della medicina di servizi, specialisti esterni) sl se nn sn stati già presentati da altri aventi diritt Per legge 1 i dcumenti indispensabili per pagare la pensine sn acquisiti d uffici dall Enpam. Chi presenta la dmanda, dal cant su, è tenut a indicare l uffici e la struttura (Cmitat znale, Asl/Ente) a cui l Enpam dvrà rivlgersi per reperire i dati necessari. In alternativa l interessat/a può presentare una dichiarazine sstitutiva di att di ntrietà. In quest md si riducn i tempi di attesa per ricevere la pensine. I mdelli per la dichiarazine sstitutiva si trvan su: Specialisti ambulatriali e Medici della medicina dei servizi cn cntratt di cnvenzine Per autcertificare l attività svlta dall iscritt/a decedut/a fin al 31 dicembre 2012 vi cnsigliam di farvi rilasciare un certificat stric di servizi ad us privat, e di ricpiare fedelmente tutti i dati sul mdell della dichiarazine sstitutiva. Le infrmazini necessarie per determinare l imprt della pensine maturata fin a questa data, infatti, sn mlt dettagliate e piuttst difficili da ricstruire cn precisine. Medici della medicina dei servizi cn cntratt di cnvenzine È necessari allegare un cedlin dei cmpensi per gni ann dal 2008 al Per il pagament della pensine di reversibilità (iscritt/a pensinat/a decedut/a) nn ccrre presentare alcun certificat di servizi. 1. Articl 43, Decret del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n Test unic delle dispsizini legislative e reglamentari in materia di dcumentazine amministrativa.
3 Fnd di previdenza generale - Quta A Liberi prfessinisti - Quta B Medici di medicina generale Pediatri di libera scelta Addetti alla cntinuità assistenziale e all emergenza territriale Specialisti ambulatriali Medici della medicina dei servizi Specialisti esterni PRESTAZIONI spazi riservat all Enpam prtcll MOD.PENS.GEN. Dmanda di pensine per il genitre del medic/dntiatra decedut/a Dati del genitre (nn del medic/dntiatra decedut/a) Nme Cgnme Cdice fiscale (bbligatri) Data di nascita / / a prv. residente a prv. indirizz cap. tel. cell. PEC Dmicili fiscale (da indicare sl se divers dalla residenza) a prv. indirizz n. Cap Cnsapevle che, in cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, sn previste la perdita dei benefici cnseguiti e sanzini penali (articli 75,76 del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) Dichiar (ai sensi degli articli 46, 47 del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) che il/la Dtt./D.ssa (nme) (cgnme) nat/a il / / a prv. decedut/a il / / Cdice Enpam era iscritt/a all Ordine dei medici della Prvincia di di essere stat/a sempre a su caric, nn pssedend redditi persnali di pssedere redditi persnali per l'imprt che risulta dal mdell 730, Unic dalla Cu allegati in ftcpia che nn esistn altri familiari beneficiari (cniuge e/ figli/nipti dell'iscritt/a decedut/a) che hann diritt a questa pensine 1/5
4 MOD.PENS.GEN. di aver presentat dmanda di pensine a caric di un altr Ente previdenziale (indicare l Ente previdenziale) il / / di essere titlare di altra pensine press d imprt pari ad eur di nn essere titlare di nn aver presentat dmanda di pensine a caric di un altr Ente previdenziale Chied la pensine indiretta di reversibilità a caric dei Fndi di previdenza dell Enpam cn accredit della pensine sul cnt crrente bancari sul cnt crrente pstale a me intestat (nn si accettan libretti pstali di risparmi anche se frniti di IBAN) ISTITUTO BANCARIO O POSTALE FILIALE/AGENZIA N DI (lcalità) Cdice Nazine CIN internaz CIN ABI CAB NUMERO DI CONTO IBAN: B IC/SWIFT: (per pagamenti internazinali) Cintestatari (nme) (cgnme) 2/5
5 MOD.PENS.GEN. Alleg certificat di mrte dichiarazine per il diritt alle detrazini d impsta certificat di prima iscrizine all Ordine cpia del prvvediment di pensine cn indicazine dell imprt della prestazine ricnsciuta (sl per chi è titlare ha presentat dmanda di pensine a caric di altri enti bbligatri) cpia dell'ultim mdell 730, Unic dell'ultima Cu relativi ai redditi dell iscritt/a decedut/a, da cui risultin, eventualmente, i nmi delle persne fiscalmente a caric; cpia del mdell 730, Unic dell'ultima Cu relativi ai redditi del genitre ppure autcertificazine redatta ai sensi dell articl 46 del decret del Presidente della Repubblica 445/2000 nella quale si attesti la situazine reddituale ecnmica al mment del decess dell iscritt/a. cpia del dcument d identità (sl se la dmanda è inviata per psta per fax) lug e data Firma (del dichiarante) Parte riservata all uffici dichiarazine cnsegnata il / / (firma per estes del funzinari dell Enpam) (art. 38, cmma 3, del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) 3/5
6 MOD.PENS.GEN. La parte che segue va cmpilata sl se il medic era iscritt anche ai Fndi speciali Dichiar (ai sensi dell articl 47 del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) che il/la Dtt./D.ssa era titlare di pensine a caric dei Fndi Speciali cme: medic di medicina generale, pediatra di libera scelta, addett/a alla cntinuità assistenziale e all emergenza territriale specialista ambulatriale, medic della medicina dei servizi specialista estern La parte che segue deve essere cmpilata sl dai familiari del medic/dntiatra che al mment del decess nn era pensinat/a a caric dei fndi stt indicati (per la pensine indiretta): Dichiar che il/la Dtt./D.ssa svlgeva attività prfessinale cme Attenzine: specificare per gni Fnd Enpam (1, 2, 3) la data di cessazine dell ultima attività prfessinale svlta dall iscritt/a decedut/a (per cnt del Servizi sanitari nazinale, e/ degli Enti nn cnvenzinati cn il Ssn, e/ degli Enti mutualistici sppressi): 1 FONDO DI MEDICINA GENERALE ultima attività svlta (a cui si riferisce la data di cessazine): medic di medicina generale pediatra di libera scelta (indicare la data di inizi dell attività prfessinale se successiva al 1 gennai 2008: / / ) addett/a alla cntinuità assistenziale cn cntratt di cnvenzine cn cntratt di dipendenza addett/a all emergenza territriale cn cntratt di cnvenzine cn cntratt di dipendenza data di cessazine / / (indicare sl se diversa dalla data del decess) 2 FONDO DEGLI SPECIALISTI AMBULATORIALI ultima attività svlta (a cui si riferisce la data di cessazine): specialista ambulatriale cn cntratt di cnvenzine cn cntratt di dipendenza medic della medicina dei servizi cn cntratt di cnvenzine cn cntratt di dipendenza data di cessazine / / (indicare sl se diversa dalla data del decess) 4/5
7 MOD.PENS.GEN 3 FONDO DEGLI SPECIALISTI ESTERNI ultima attività svlta (a cui si riferisce la data di cessazine): specialista estern data di cessazine / / (indicare sl se diversa dalla data del decess) per l attività svlta fin al 31 dicembre 2012 specificare se a prestazine a visita In questa parte vi chiediam di specificare se preferite che sia l Enpam ad acquisire d uffici i certificati necessari per chiudere la pratica, ppure se scegliete di presentare una dichiarazine sstitutiva dell att di ntrietà (vedi il punt 5 della pagina delle istruzini) chied l acquisizine d uffici dei dcumenti press (Attenzine: nel cas facciate questa scelta la pensine ptrà essere liquidata sl quand il cmitat znale/asl/ente ci avrà inviat tutti i dati necessari) Cmitat znale/asl/ente Uffici (indicare il nme del servizi) Telefn Fax indirizz Cap Prv. ppure alleg la dichiarazine sstitutiva dell att di ntrietà (se l iscritt/a decedut/a ha lavrat cme specialista ambulatriale medic della medicina dei servizi, cn cntratt di cnvenzine, per autcertificare l attività svlta fin al 31 dicembre 2012 vi cnsigliam di farvi rilasciare un certificat stric di servizi ad us privat e di ricpiare fedelmente tutti i dati sul mdell che trvate alla pagina: La parte che segue va cmpilata sl dai familiari del medic della medicina dei servizi cn cntratt di cnvenzine alleg n. cedlini per i cmpensi dal al (per l attività svlta dal medic decedut dal 2008 al 2012 è necessari allegare un cedlin per gni ann) lug e data Firma (del dichiarante) 5/5
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