5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di trasportati sul veicolo A o B)

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1 ( Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di nistro Se è firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui agli artt. e 5 D.L. n. 857 del 976 convertito legge n. 9 del 977 e succesve modifiche.. data incidente ora. luogo (comune, provincia, via e numero). feriti anche se lievi 4. danni materiali 5. testimoni: cogme, me, indirizzo, telefo (precisare se tratta di trasportati sul veicolo o ) 4. veicoli oltre o 4. oggetti diver dai veicoli veicolo 6. contraente/ascurato 6. (vedere certificato d ascurazione) Cogme Codice Fiscale / Partita IV (comune, provincia, via e numero). circostanze dell incidente Mettere una croce (X) soltanto nelle caselle utili alla descrizione (cancellare l opzione n corretta) in fermata / in sosta ripartiva dopo una sosta apriva una portiera ( veicolo 6. contraente/ascurato 6. (vedere certificato d ascurazione) art. 5 D.L. n. 857 del 976 convertito legge n. 9 del 977 Cogme Codice Fiscale / Partita IV (comune, provincia, via e numero) 7. veicolo 4 stava parcheggiando usciva da un parcheggio, da un luogo privato, da una strada vicinale 4 7. veicolo MOTORE Marca, Tipo d immatricolazione Deminazione N. di polizza N. di Carta Verde Certificato di ascurazione o Carta Verde Valido dal al genzia (o ufficio o intermediario) Deminazione La polizza copre anche i danni materiali al proprio veicolo: 9. conducente (Vedere patente di guida) Cogme Data di nascita Codice Fiscale (comune, provincia, via e numero) Patente N. Categ. (,,...) valida fi al 0. indicare con una freccia ( ) 0. il punto d urto iniziale del 0. veicolo RIMORCHIO d immatricolazione 8. compagnia d ascurazione (vedere certificato d ascurazione) entrava in un parcheggio, in un luogo privato, in una strada vicinale immetteva in una piazza a senso rotatorio circolava su una piazza a senso rotatorio tamponava procedendo nello stesso senso e nella stessa fila procedeva nello stesso senso, ma in una fila diversa cambiava fila sorpassava girava a destra girava a nistra retrocedeva invadeva la sede stradale riservata alla circolazione in senso inverso proveniva da destra n aveva osservato il segnale di precedenza o di semaforo rosso indicare il numero di caselle barrate con una croce Il presente documento n costituisce un ammisone di responsabilità bensì una mera rilevazione dell identità delle persone e dei fatti, per una rapida definizione.. grafico dell incidente al. momento dell urto Indicare: ) il tracciato delle strade; ) la direzione di marcia di e ; ) la loro pozione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i mi delle strade MOTORE Marca, Tipo d immatricolazione RIMORCHIO d immatricolazione 8. compagnia d ascurazione (vedere certificato d ascurazione) Deminazione N. di polizza N. di Carta Verde Certificato di ascurazione o Carta Verde Valido dal al genzia (o ufficio o intermediario) Deminazione La polizza copre anche i danni materiali al proprio veicolo: 9. conducente (Vedere patente di guida) Cogme Data di nascita Codice Fiscale (comune, provincia, via e numero) Patente N. Categ. (,,...) valida fi al 0. indicare con una freccia ( ) 0. il punto d urto iniziale del 0. veicolo. danni vibili al veicolo. danni vibili al veicolo 4. osservazioni In caso di leoni o di danni materiali a cose diverse dai veicoli e indicare, sulla denuncia a tergo, l'identità e l'indirizzo dei danneggiati. 5. firma dei conducenti La denuncia n deve essere modificata dopo la firma e la separazione degli esemplari. 4. osservazioni Vedere a tergo le dichiarazioni dell'scurato

2 DENUNCI DI DNNO RESPONSILITÀ CIVILE VERSO TERZI (veicoli) LOCLITÀ UTORITÀ INTERVENUTE CC P.S. VV.UU. COMNDO DI FU REDTTO VERLE? DT DEL SINISTRO ELEVTE CONTRVVENZIONI? CHI? PERCHÈ NOMINTIVO INDIRIZZO N. TELEF. TRSPORTTI UTO-SSIC. TESTIMONI PERSONE COGNOME E NOME Non irritiamoci INDIRIZZO NTUR DELLE LESIONI N. TELEF. TRSPORTTI UTO-SSIC. DNNI TERZI VEICOLO TIPO TRG COGNOME E NOME PROPRIETRIO DEL VEICOLO INDIRIZZO N. TELEF. COSE O NIMLI Siamo corte Descrizione del nistro Restiamo calmi L scurato ha sofferto danni materiali? Leoni? Intende chiedere risarcimento alla controparte? Data della denuncia Firma dell scurato o del Conducente

3 ltre informazioni richieste ai sen dell art., comma 5 quater, della Legge 6 maggio 000 n. 7 e succesvo provvedimento Isvap n del dicembre 000. C è stato intervento dell utorità? Quale utorità è intervenuta? CC P.S. VV.UU. veicolo veicolo TRG TRG e cogme e cogme e cogme Proprietario (solo se diverso dal Contraente/scurato) e cogme o Deminazione sociale e cogme Proprietario (solo se diverso dal Contraente/scurato) e cogme o Deminazione sociale (, via e numero) (, via e numero) Provincia Provincia /Partita IV /Partita IV e cogme e cogme (, via e numero) (, via e numero) e cogme e cogme (, via e numero) (, via e numero)

4 ISTRUZIONI PER L IMPIEGO DEL MODULO DI «CONSTTZIONE MICHEVOLE DI INCIDENTE - DENUNCI DI SINISTRO». Il presente modulo deve, a rma dell art. 5 () del decreto-legge dicembre 976, n. 857, convertito, con modificazioni, nella legge 6 febbraio 977, n. 9 e succesve modifiche, essere utilizzato per denunciare il nistro al proprio ascuratore nel caso di scontro con altro veicolo a motore.. Il presente modulo può anche essere utilizzato per assolvere alle formalità previste dall art. () del decreto legge citato al n. : a tal fine è sufficiente che copia di esso venga allegata alla richiesta di risarcimento che sarà presentata all ascuratore del responsabile.. Utilizzare un solo modulo per entrambi i veicoli coinvolti nel nistro (oppure moduli per il caso che nel nistro a coinvolti veicoli, e così via). Il modulo può essere fornito da una quala delle parti. Se il modulo è sottoscritto anche dall altro conducente esso vale come constatazione amichevole di incidente e produce gli effetti di cui agli articoli, primo comma, ultimo periodo, e 5, secondo comma, del decreto legge citato al n.. 4. Nel compilare il modulo ricordare: di servir per rispondere alle domande: a) n. 6 e 8 del questionario, dei documenti di ascurazione (Certificato o Carta verde); b) n. 9 del questionario, della propria patente di guida; al n. 0, di indicare con precione sulla sagoma del veicolo ivi riprodotta il punto di urto iniziale; al n., di apporre una croce (X) nelle sole caselle nelle quali so indicate le circostanze dell incidente e di indicare il numero totale delle caselle così segnate; al n., di redigere un grafico del nistro. 5. Nel caso in cui il conducente dell altro veicolo n accetti di sottoscrivere anch egli il modulo, dovrà compilare integralmente il modulo stesso per la parte relativa al proprio veicolo (veicolo ), mentre per la parte relativa al veicolo della controparte (veicolo ) sarà sufficiente rispondere alla domanda n. 7 ed indicare al n. 8 la deminazione della Compagnia di ascurazione. Ove posbile rispondere anche alle altre domande. 6. Completare le informazioni di cui ha bisog l ascuratore compilando il modulo anche sul retro ed il foglio altre informazioni. 7. Se l altro conducente è in possesso di un modulo redatto in lingua diversa, potrà essere utilizzato anche detto modulo, purchè conforme al presente. () rt. 5 del decreto-legge dicembre 976, n. 857, convertito, con modificazioni, nella legge 6 febbraio 977, n. 9 e succesve modifiche. «Nel caso di scontro tra veicoli a motore per i quali vi a l obbligo di ascurazione i conducenti dei veicoli coinvolti nel nistro so tenuti a denunciare il nistro avvalendo del modulo fornito dall impresa, il cui modello è approvato con decreto del Ministro per l industria, il commercio e l artigianato, da emanar entro tre me dalla data di entrata in vigore della legge di converone del presente decreto. Quando il modulo a firmato congiuntamente da entrambi i conducenti coinvolti nel nistro presume, salvo prova contraria da parte dell ascuratore, che il nistro a verificato nelle circostanze, con le modalità e con le conseguenze risultanti dal modulo stesso». () rt. del decreto-legge dicembre 976, n. 857, convertito, con modificazioni, nella legge 6 febbraio 977, n. 9 e succesve modifiche. «Per i nistri con soli danni a cose la richiesta di risarcimento, presentata secondo le modalità indicate nell art. della legge 4 dicembre 969, n. 990, e succesve modificazioni, deve essere corredata dalla denuncia secondo il modulo di cui all articolo 5 del presente decreto-legge e recare l indicazione del luogo, dei giorni e delle ore in cui le cose danneggiate so disponibili per l ispezione diretta ad accertare l entità del dan. Entro sessanta giorni dalla ricezione di tale documentazione, l ascuratore formula al danneggiato congrua offerta per il risarcimento ovvero comunica i motivi per i quali n ritiene di fare offerta. Il termine di sessanta giorni è ridotto a trenta quando il modulo di denuncia a stato sottoscritto dai conducenti coinvolti nel nistro. L obbligo di proporre al danneggiato congrua offerta per il risarcimento del dan, ovvero di comunicare i motivi per cui n ritiene di fare offerta, susste anche per i nistri che abbia causato leoni personali o il decesso. La richiesta di risarcimento deve essere presentata dal danneggiato o dagli aventi diritto con le modalità indicate al primo comma. La richiesta deve contenere la descrizione delle circostanze nelle quali è verificato il nistro ed essere accompagnata, ai fini dell accertamento e della valutazione del dan da parte dell impresa, dei dati relativi all età, all attività del danneggiato, al suo reddito, all entità delle leoni subite, da attestazione medica comprovante l avvenuta guarigione con o senza postumi permanenti o, in caso di decesso dal certificato di morte. L ascuratore è tenuto a provvedere all adempimento del predetto obbligo entro vanta giorni dalla ricezione di tale documentazione».

5 SERVIZIO DI SSISTENZ STRDLE Se ha bisog di un aiuto urgente in caso di incidente, in Italia o all estero, è a sua dispozione il Servizio di sstenza prestato da G Service Italia Scarl che le fornirà, tra l altro, il soccorso stradale e, dove ricorra le condizioni, il veicolo sostitutivo. asta una telefonata al numero della Centrale Operativa di G Service Italia Scarl e otterrà un aiuto in quala momento, 4 ore su 4, 65 giorni all an. CONSTTZIONE MICHEVOLE DI INCIDENTE Tramite il modulo CI, che deve conservare all inter del veicolo, può fotografare la scena dell incidente e fornire una verone precisa e corretta della dinamica. Ecco i punti fondamentali da tenere presenti: SERVIZIO DI CRROZZERIE CONVENZIONTE La informiamo che, in caso di incidente con ragione e in presenza del modulo CI firmato da entrambi i conducenti, può accelerare i tempi di riparazione, usufruendo del servizio di carrozzerie convenzionate presenti su tutto il territorio nazionale, che presenta i seguenti vantaggi: Pagamento diretto della Compagnia alla Carrozzeria senza alcun anticipo di denaro da parte del Cliente Dan concordato direttamente dalla Compagnia con la Carrozzeria Precedenza nella pretazione e riparazione del veicolo Garanzia di anni sulla riparazione effettuata, uso di ricambi «nuovi» della Casa Madre costruttrice del veicolo, mantenimento della «garanzia di Casa Madre» o della sua estene Servizio di accompagnamento del cliente o del veicolo al domicilio o altro luogo concordato Lavaggio ester e pulitura interna del veicolo Check Up tecnico (verifica dei livelli, pneumatici e dei freni, ecc...) Iltre, in caso di nistro Furto e Incendio, Kasko, Eventi Naturali, tti vandalici e sociopolitici utilizzando le carrozzerie convenzionate, tutti gli importi che contrattualmente rimango a suo carico (scoperto e relativo minimo) saran dimezzati. Iltre, in caso d incidente, potrà contattare un stro Esperto Incidenti, disponibile 4 ore su 4, 7 giorni su 7, chiamando il numero verde oppure attraverso la stra pp. Le chiarirà ogni dubbio su come compilare il modulo CI o su cosa fare se l altra parte n vuole compilarla e se ne ha bisog la metterà in contatto con il servizio di sstenza Stradale. COMPILZIONE È necessario compilare il modulo CI in tutte le sue parti: in caso di incidente con ragione, le permette di avere il risarcimento direttamente da Genialloyd, ai sen della vigente rmativa di legge (art. D.P.R.8/07/006 N 54). È importante riportare in particolare: Data del nistro Targhe e Compagnie di scurazione dei veicoli coinvolti Circostanze dell incidente Firme di entrambi i conducenti Generalità dei testimonii FIRME È importante che il modulo CI a firmato da entrambi i conducenti E IN CSO DI DISCCORDO? Se la controparte n è d accordo, sottoscrivere comunque il modulo CI utilizzando anche lo spazio Osservazioni per descrivere la propria dinamica dell incidente Segnalare l eventuale intervento delle utorità e i minativi dei testimoni L DENUNCI TELEFONIC DEL SINISTRO DEVE ESSERE EFFETTUT TEMPESTIVMENTE CONTTTNDO IL SERVIZIO SINISTRI L NUMERO dal lunedì al venerdì: sabato: oppure scrivendo a nistri@genialloyd.it