RASSEGNA ODONTOIATRICA GENNAIO 2010 RADIOLOGIA. .it.

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1 RO RASSEGNA ODONTOIATRICA 1 GENNAIO 2010 RADIOLOGIA.it

2 RADIOLOGIA IMPLANTOLOGIA LA TC VOLUMETRICA CONE BEAM: LE SUE PROPRIETÀ, IL SUO UTILIZZO. Dr. Paolo Mezzanotte Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1970 e la Specialità in Radiologia nel 1973 presso l Università di Milano. Dal 1980, Fondatore e Direttore di MP Centro Radiologico per l Odontoiatria a Milano. Dal 2004 professore a c. all Università Vita-Salute S. Raffaele di Milano Membro della IADMFR (International Association of DentoMaxilloFacial Radiology) e socio fondatore dell AISI (Accademia Italiana di Stomatologia Implantoprotesica). Membro e Socio fondatore della EADMFR (European Academy of DentoMaxilloFacial Radiology). Membro di SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica) Sezione Capo-Collo e Odontostomatologica. La storia, le proprietà La tomografia assiale computerizzata (TAC), ora denominata TC, applicata all odontoiatria ha avuto molti anni fa una svolta importante per il chirurgo maxillofacciale quando è stato applicato un programma di software denominato Dentascan. Con questo si sono potute ragionevolmente comprendere le dimensioni reali delle immagini in questione e programmare soprattutto gli interventi di implantologia, che richiedevano precisione nelle misurazioni e la visione tridimensionale negata agli esami di primo livello (OPT e endorali). Ciò che ancora oggi riduce l uso più ampio della TC (con le nuove applicazioni spirali e multislice) sono i costi dell apparecchiatura TC (dove il programma dentascan è solo una voce accessoria e non la più importante) e la cospicua dose di radiazioni al paziente. Una piccola azienda di Verona, già oltre 10 anni fa, aveva rielaborato un progetto giapponese di tecnica di ripresa radiografica denominata volumetrica o di fascio a cono (cone beam): questo progetto era stato dai giapponesi abbandonato perchè non permetteva di irradiare una grande superficie. Gli italiani invece hanno compreso che un piccolo campo di irradiazione può portare con sè non un limite ma un beneficio di precisione nel dettaglio delle strutture se correttamente applicato, e così è nata l applicazione ad un ristretto campo come è quello del distretto cranio-encefalico. Fatte alcune dovute limitazioni (che non abbiamo lo spazio di precisare), più un campo era piccolo e più si poteva migliorare la qualità dell immagine. Il limite era, ed è, che il troppo piccolo comporta da una lato la ripetizione dell indagine per volumi più estesi come un intera arcata, dall altro il fatto che in progetti a più largo campo d interesse la visione d insieme comporta una matrice di acquisizione più estesa e più costosa, spesso anche di qualità inferiore. Con l opportuno compromesso tra queste due esigenze, il progetto cone beam è decollato. I costruttori Fiutando il business nella tumultuosa avanzata della chirurgia implanto-protesica - e non solo - molte case costruttrici - storiche e non - si sono buttate a capofitto integrando la loro attrezzatura bidimensionale arricchendola con progetti tridimensionali da accorpare all esistente. In questo senso giapponesi, italiani, USA, coreani, tedeschi e finlandesi - il meglio della tecnologia ad uso odontoiatrico - hanno lanciato le loro attrezzature sul mercato. A chi come me dagli anni 90 si occupa di immagini tridimensionali in radiologia odontoiatrica appare evidente che la qualità del prodotto è il risultato di un insieme di fattori in parte legati all esperienza del produttore e dell utilizzatore e in parte legata al complesso rapporto qualità/prezzo delle attrezzature. Avendo per tempo provato tutta la innovazione delle più antiche case produttrici di immagini tridimensionali (QR con NewTom, Imaging Sciences con Commcat e I-cat, Soredex con Scanora ed ora Scanora 3D) posso senz altro affermare che i progetti cone beam migliori sembrano essere quelli che sfruttano una consolidata esperienza passata, con gli errori e le correzioni nate anche dai consigli degli utilizzatori. In questo senso le case produttrici sopra menzionate sembrano essere tra le più consolidate, con un apparente miglior prospettiva di avanzamento per Soredex. Si tratta di saper scegliere non è cosa da poco - l azienda che possa vantare il miglior supporto tecnico e di sviluppo, con un occhio attento alle attrezzature a più basso impatto dosimetrico. La dosimetria L utilizzo dell intensità delle radiazioni (cioè i milliampère) da 5 a 8 in TC cone beam nei confronti dell intensità nelle TC spirali (da 80 a 120 ma!) parla da solo. Giovi dire che un recente studio pubblicato ha comparato le dosi in panoramica con varie attrezzature cone beam ed anche tra queste le dosi variano in modo significativo (ad esempio, tra le altre: New Tom 3G = 68 microsievert, I-Cat 235 micro Sv, nei confronti di panoramica digitale - attrezzatura non specificata - 9/26 2 RASSEGNA ODONTOIATRICA ESTETICA 01/

3 RADIOLOGIA microsievert - da Stuart C. White and Eung-Kwon Pae in Seminars in Orthodontics, Vol. 15, n.1 march 2009). Si nota dunque che in una delle attrezzature volumetriche tra quelle di minor impatto dosimetrico il dato comparativo con la panoramica evidenzia un aumento, anche se irrilevante ai fini assoluti del danno stocastico. Tuttavia la cone beam nei confronti delle TC più moderne (spirali e multislice) presenta dosi da 3 a 8 volte inferiori a parità di volume irradiato (per non parlare delle vecchie TC, fino a 20 volte), come ha dimostrato un ottimo lavoro di S.D. Bianchi. Le applicazioni Nata come contraltare al software Dentascan, il programma della TC volumetrica ha iniziato il suo cammino utilizzando e ampliando le potenzialità del Dentascan, ed anzi arricchendolo con funzioni che il Dentascan non aveva (misurazioni sulle sezioni, immissioni di marker su punti d interesse, di angoli, programma di stampa agile con funzioni di ripetitività e di archivio di facile consultazione date le dimensioni ridotte di un programma che gira con un banale programma Windows seppure con ampia memoria). Archiviato l utilizzo della TC cone beam per l implantologia, bisogna dire che le sue potenzialità si vanno via via arricchendo con nuove applicazioni. Stante che la sua finestra di utilizzo è incentrata sulla valutazione dell osso (e quindi con un limite per uno studio di qualità delle parti molli), la possibilita nelle attrezzature più sofisticate di ampliare o ridurre il campo di irradiazione tenendo bassa la dose al paziente pur conservando ampia qualità delle immagini, si è andato allargando l utilizzo della cone beam anche per uno studio attento della patologia infiammatoria/displasica o tumorale del massiccio facciale, per uno studio dei rapporti tridimensionali tra strutture contigue, così importanti ad esempio nella valutazione della distanza tra gli ottavi ed il nervo mandibolare, o tra denti inclusi, decidui e definitivi. Si è da ultimo affacciata anche l ipotesi, ora già realtà in alcuni centri, di uno studio alternativo dell ortodonzia con scansioni 3D al posto dei consueti studi bidimensionali, con i vantaggi dovuti alla tridimensionalità delle previsioni e con la consapevolezza che la TC cone beam ha abbattuto drasticamente la dose al paziente. Il presente è già futuro L avvento dello studio pre-implantare con piani di trattamento con mascherine chirurgiche e modelli stereolitografici, preparati con studi TC sofisticati con l esportazione di immagini con formato dicom 3 non ha trovato impreparate le migliori attrezzature cone beam, anche se da un lato le matrici di acquisizione delle TC multislice appaiono migliori (e di conseguenza, soprattutto in arcata superiore, migliori nel risultato stereolitografico). Dall altro lato tuttavia i protocolli europei e nazionali (vedi AISI 2009) nello studio della preparazione di interventi perimplantari o maxillo-facciali non fanno altro che sottolineare il vero obiettivo che rimane, al di là della ovvia qualita delle immagini, la drastica riduzione di dosi alla popolazione, bombardata troppo spesso da indagini inutili o ripetitive. L apparente, asserita ridotta qualità del manufatto solido pre-implantare o della ricostruzione con programmi di applicazione in vivo della mascherina prechirurgica (tipo Nobel e simili) dovuta alle applicazioni di indagini cone beam rispetto alla miglior qualità delle indagini TC multislice non potrà più essere la causa dell abbandono della tecnologia volumetrica nella preparazione dei grandi interventi implanto-protesici: dovrà anzi essere lo stimolo per le case produttrici di questi nuovi programmi per migliorare il loro software senza nascondersi dietro alla scusa che esistono macchinari di più alta qualità. Il futuro sarà delle macchine cone beam: facili, duttili, di minor spesa, di minor irradiazione al paziente e di minor spese di gestione. Che tutti si rassegnino all inevitabile binomio qualità - minor irradiazione, e, ovviamente, al sempre maggior impegno della collaborazione Clinico Odontoiatra - Radiologo clinico! Fonte: Alta Qualità 2 Maggio /2010 RASSEGNA ODONTOIATRICA ESTETICA 3

4 RADIOLOGIA CORSO IMPLANTOLOGIA Radiologia volumetrica odontoiatrica. Dagli elementi teorici di base all applicazione nella pratica clinica Dr. Emanuele Ambu; Ing. Riccardo Laziosi FIUMANA FIUMANA PREDAPPIO (FC) TEL Profilo dei relatori Emanuele Ambu, Odontoriatra. Laureato in Medicina e Chirurgia presso l Università di Bologna nel 1989, si perfeziona in Endodonzia presso l Università di Firenze. Professore a contratto dapprima per l insegnamento di endodonzia e quindi per l insegnamento di materiali dentari presso il CLSOPD dell Università di Modena-Reggio Emilia dall anno accademico , è stato coordinatore del Corso di Perfezionamento in Endodonzia negli anni Socio attivo della Società Italiana di Endodonzia dal 1999 (attualmente membro della CAS) e Certifi ed Member dell European Society of Endodontology dal Ha pubblicato diversi articoli a tema endodontico su riviste di settore nazionali ed internazionali. Relatore a corsi e congressi in Italia e all estero dal 1995, esercita la libera professione limitatamente all endodonzia e alla chirurgia orale a Bologna e Faenza (Ra). Riccardo Laziosi, Ingegnere. Laureato con lode nel 1990 in Ingegneria elettronica presso l Università degli Studi di Bologna. Ha lavorato fino al 1997 come progettista hw/sw di sistemi di sicurezza a controllo numerico maturando esperienza di programmazione su sistemi a microcontrollore. Dal 1998 si occupa di sviluppo software per imaging odontoiatrico, sia per gli aspetti di ge- stione/elaborazione dati che per quelli di interfacciamento e supporto delle attrezzature specifi che (in particolare sistemi di radiologia digitale, ma anche TLC endorali, macchine fotografi che digitali, etc.); in questo ambito ha parallelamente svolto attività di divulgazione e formazione partecipando in qualità di relatore a diversi eventi e congressi del settore sia di interesse nazionale (Amici di Brugg, Memorial Biaggi, etc.) che locale (ANDI Forlì-Cesena, ANDI Ravenna, ANDI Rimini, ANDI Udine etc.). Il corso si svolgerà in una mattinata e prenderà in esame tutti gli aspetti della radiologia volumetrica odontoiatrica, dagli elementi teorici di base all applicazione nella pratica clinica. La radiologia volumetrica ha fatto il suo ingresso in medicina più di trent anni fa. Ovviamente qualità delle immagini, facilità e velocità d'esecuzione sono molto migliorate da allora. L acquisizione volumetrica, permette di avere un infinita quantità d informazioni in virtù del fatto che viene acquisito il volume virtuale della parte anatomica da esaminare. Grazie a ciò, l odontoiatra ha la possibilità di poter interagire in modo virtuale con le parti anatomiche interessate per poter trarre tutte le informazioni necessarie per la diagnosi e la pianificazione del trattamento. Modalità di iscrizione Corso gratuito. Le iscrizioni saranno accettate in ordine di arrivo inviando la scheda di iscrizione. Segreteria Organizzativa Via Partisani, Fiumana - Predappio (FC) tel fax Fonte: 4 RASSEGNA ODONTOIATRICA ESTETICA 01/

5 INTERVISTA RADIOLOGIA SENSORI PER RADIOLOGIA DIGITALE Dr. Paolo Mezzanotte Specialista in Radiologia. Prof. a c. presso l Università Vita-Salute S. Raffaele di Milano. Libero professionista in Milano. In questo numero Infodent propone ai lettori un confronto delle caratteristiche tecniche dei sensori per radiografia digitale. Al Dr. Paolo Mezzanotte chiediamo di illustrarci l evoluzione e le opportunità della radiologia digitale in odontoiatria. Dr. Mezzanotte, nella sua carriera di specialista lei ha seguito l evoluzione delle indagini radiologiche e lo sviluppo delle tecniche che meglio possono aiutare l odontoiatra nella diagnosi, nella prognosi e nella previsione delle difficoltà operative. In quali tipi di intervento la corretta valutazione radiologica costituisce un fattore critico per il successo clinico? Da radiologo specializzato per i problemi dell odontoiatra, ho sempre cercato di sottoporre la scelta dell esame radiologico e la tecnica di esecuzione alla richiesta ragionata e motivata dell Odontoiatra, il solo che è a contatto con la clinica del paziente. Tuttavia, da radiologo e non da semplice esecutore fotografico, non posso che sottolineare il fatto che anche le semplici endorali dell odontoiatra possono essere esaustive di un problema senza passare poi dal radiologo, così come si deve imparare a distinguere tra esami di primo livello (endorali e panoramiche) ed esami di secondo livello (le tomografie, che oggigiorno sono sostanzialmente le TAC). Ad esempio, una parodontopatia non avrà certo un approccio con la TAC, così come, in altro campo, molto facilmente si comprenderà che la diagnosi di un tumore polmonare non si accontenterà di una semplice indagine standard del torace, ma passerà ad una definizione spaziale con una TAC. Ecco, la definizione spaziale penso sia l oggetto del contendere, nel senso che ogni intervento clinico oggigiorno ha la possibilità di essere visto, nei casi più complessi, con una visione tridimensionale un tempo sconosciuta, e dunque va sfruttata questa opportunità. L abbassamento drastico dell irradiazione al paziente con le nuove tecniche di imaging digitale e con le nuove TAC volumetriche dedicate permettono un ampliamento delle possibilità cognitive e nel contempo di ottemperare con più facilità ai principi della giustificazione e dell ottimizzazione dell indagine radiologica, che comunque restano i cardini di ogni richiesta. A problemi complessi, ovviamente, corrispondono esami complessi e specialisti dedicati. Io penso che il tumultuoso avanzare dell implantologia non avrebbe potuto avvenire senza i programmi di TAC dedicati e i sempre più sofisticati programmi di elabora /2010 RASSEGNA ODONTOIATRICA ESTETICA 5

6 RADIOLOGIA IMPLANTOLOGIA INTERVISTA zione tridimensionale delle immagini, che coinvolgono non solo i chirurghi, ma anche l ingegneria informatica, passando da radiologi dedicati e a conoscenza della buona esecuzione di una TAC preliminare. Non dimentichiamo che prima del timore medico-legale, che tanto attanaglia gli specialisti nel caso di un contenzioso per gli esami non fatti, deve prevalere il giudizio clinico di fattibilità corroborato dagli esami ad hoc. La radiologia digitale si è progressivamente perfezionata specialmente negli ultimi anni. Esistono ancora e, nel caso, in quali tipi di esame, controversie fra radiologia tradizionale e digitale? Naturalmente la radiologia tradizionale sopravvive ormai solo nelle indagini di primo livello, e teoricamente in una OPT o un endorale tradizionale il dettaglio radiografico, inteso classicamente come visione di coppie di linee mm2, è ancora di poco superiore a quello ottenibile con la tecnica digitale. Si agita tuttavia lo spettro della differenza tra ciò che è più bello a vedersi nei confronti di ciò che è diagnostico, cioè meno bello ma altrettanto valido per la diagnosi. Si apre un discorso infinito che non può essere qui avviato Basti dire che, a fronte di questo teorico vantaggio del tradizionale (ma difficilmente ben eseguito nelle OPT!) i vantaggi del digitale (ridotta ripetizione delle indagini, riduzione di dose di radiazioni, ripetibilità, archiviazione, spedizione a distanza) sono già di per sé vantaggi non più controvertibili. La digitalizzazione delle indagini radiologiche ha notevolmente semplificato la diagnostica all interno dello studio odontoiatrico. Secondo la sua esperienza, quali errori, per tecnica o valutazione del reperto, sono più probabili, nella pratica ambulatoriale? Il problema della digitalizzazione delle immagini nelle indagini di primo livello (quelle che usualmente si eseguono negli studi odontoiatrici), nelle sue due varianti con tecnica CCD e ai fosfori, pone alcuni problemi diagnostici se non si applicano correttamente le facilities proprie di questi metodi: in particolare nella tecnica del CCD, a mio avviso migliore nelle OPT, l uso spregiudicato dei filtri di ottimizzazione delle immagini può creare artefatti ed errori di valutazione, soprattutto nei riguardi dell ormai ubiquitaria presenza di metalli, siano essi protesi o impianti. L odontoiatra dovrebbe dunque sapere, eventualmente con un banale training d ingresso, quali sono i vantaggi e gli svantaggi delle immagini digitali applicando i miglioramenti ottenibili, siano essi il contrasto, la luminosità, gli ingrandimenti, i filtri Nella radiologia tradizionale si poteva dire one shot, one film, oggi nel digitale one shot, many films, cioè con una esecuzione molti risultati, ma attenzione a elaborare quello giusto! Per questo, quali consigli darebbe all odontoiatra meno esperto? All odontoiatra meno esperto consiglio o di rivolgersi per qualche tempo ad un radiologo volonteroso e dedicato (ahimé, ce ne sono pochi!) o comunque all inizio di acquisire le indagini digitali come se fossero quelle definitive senza troppe post-elaborazioni (a costo di ripetere l indagine come si faceva con l indagine tradizionale), ma sopratutto di non farsi affascinare dal sempre crescente utilizzo delle indagini tomografiche di secondo livello che ormai tutti i produttori immettono nei programmi dei panoramici per gli utilizzi maxillo-facciali. Si tenga presente che le indagini più sofisticate come le tomografie pre-implantari sono spesso delle indagini che il paziente richiede di avere come sue, e ad oggi queste indagini vanno repertate da un radiologo, non possono essere date tout court al paziente che ne faccia domanda, siano esse su CD o su pellicola. Meglio non aprire un contenzioso, ma lasciarlo eventualmente alla corresponsabilità che io propugno di un radiologo. Numerose linee-guida (si possono ad esempio vedere le iniziali linee guida alle quali ho collaborato con l AISI) danno indicazioni abbastanza precise sul che fare e come fare, e nello stesso tempo anche i radiologi stanno partecipando al diritto-dovere di entrare nel protocollo diagnostico delle indagini più sofisticate con risposte adeguate e non generiche. Ma questo non è il consiglio per il meno esperto della domanda! Fonte: Infodent RASSEGNA ODONTOIATRICA ESTETICA 01/

7 ASSOCIAZIONE RADIOLOGIA S.I.R.O.M. Società Italiana di Radiologia Odontostomatologica LA S.I.R.O.M., SOCIETÀ ITALIANA DI RADIOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA E MAXILLO-FACCIALE, NASCE PER FAVORIRE UN INTEGRAZIONE ORGANIZZATA TRA RADIOLOGI E ODONTOSTOMATOLOGI. La finalità principale della S.I.R.O.M. è...promuovere, far progredire e migliorare la pratica clinica, la formazione, la divulgazione e la ricerca, specificamente correlate con la diagnostica per immagine del distretto odonto-maxillo-facciale in Italia e fornire un forum per la discussione, la comunicazione e l'avanzamento professionale dei suoi membri (art. 3 dello Statuto). Per quanto riguarda i possibili Soci all'art. 4 si legge che:... possono far parte dell'associazione laureati in medicina e chirurgia e in odontoiatria e protesi dentaria, specialisti in radiologia e in chirurgia maxillofacciale, fisici medici, informatici, tecnici di radiologia, studenti di medicina e chirurgia o di odontoiatria, specializzandi di radiologia e di chirurgia maxillofacciale, addetti alla produzione e alla commercializzazione di apparecchiature di diagnostica e terapia destinate al distretto odonto-maxillo-facciale. A testimonianza della pariteticità di questa associazione sta quanto riportato nell'art. 9:...I membri del Consiglio Direttivo devono essere distribuiti in numero pari tra questi due tipologie di soci: a) medici chirurghi specialisti in radiologia b) medici chirurghi specialisti in odontostomatologia o in chirurgia maxillo-facciale o odontoiatri. L'associazione prevede soci ordinari (laureati in medicina e chirurgia e in odontoiatria), soci affiliati (laureati in fisica medica, in ingegneria informatica ed in informatica, tecnici di radiologia, addetti alla progettazione, produzione e commercializzazione di apparecchiature di radiodiagnostica e radioterapia destinate al distretto odonto-maxillo-facciale) soci affiliati juniores (gli studenti dei corsi di laurea specialistica in medicina e chirurgia e in odontoiatria e i laureati in medicina e chirurgia od odontoiatria iscritti a scuole di specialità) oltre a soci seniores e sostenitori. S.I.R.O.M. Tel Oppure: Presidente Prof. Silvio Diego Bianchi [email protected] Fonte: /2010 RASSEGNA ODONTOIATRICA ESTETICA 7