CARTELLA CLINICA MULTIDISCIPLINARE DI

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Camilla Leone
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1 CARTELLA CLINICA MULTIDISCIPLINARE DI Data di prima presa in carico Data di dimissioni

2 DATI ANAGRAFICI Nome e cognome Genere Nazionalità Luogo di nascita Provincia di nascita (o nazione se straniero) Data di nascita Indirizzo della residenza attuale Indirizzo del domicilio attuale Permesso di soggiorno (se straniero) Stato civile ASPETTI SOCIALI E FAMILIARI Titolo di studio Ultima classe frequentata Eventuali abbandoni scolastici e loro probabili motivazioni... Attività lavorativa attuale Esperienze occupazionali precedenti...

3 Composizione della famiglia d origine... Posizione di genitura del paziente Eventuali esperienze di istituzionalizzazione... Eventi significativi della famiglia d origine... Stato attuale della famiglia d origine... Annotazioni su eventuali problematiche di componenti della famiglia d origine: problemi con la giustizia, uso/abuso di sostanze o di alcolici, episodi di disturbi mentali, Tentati Suicidi o altro... Situazione familiare attuale Eventi significativi relativi alla situazione familiare attuale... Annotazioni su eventuali problematiche di componenti della famiglia attuale: problemi con la giustizia, uso/abuso di sostanze o di alcolici, episodi di

4 disturbi mentali, Tentati Suicidi o altro Annotazioni su eventuali problematiche di attuali conviventi (se non già indicato nell item precedente)... Eventuali segnalazioni all autorità giudiziaria e provvedimenti relativi... Possesso della patente di guida ed eventuali provvedimenti di revoca Eventuali incidenti stradali Servizio militare, servizio civile, eventuale congedo anticipato e sue motivazioni... Possesso del porto d armi ed eventuali provvedimenti di revoca Possesso del passaporto ed eventuali provvedimenti di revoca

5 Eventuali viaggi all estero Eventuali esperienze con le sostanze stupefacenti e problemi relativi... Eventuali esperienze di prostituzione... Denunce subite... Condanne penali subite Attuali procedimenti in corso... Carcerazioni o misure detentive subite... Misure alternative alla pena scontate...

6 Misure alternative alla pena in corso... Rapporti con le associazioni del volontariato e del privato sociale... Altro... ASPETTI MEDICO-SANITARI Eventuali notizie sulla gravidanza e sul parto... Stato di salute alla nascita Anamnesi fisiologica... Malattie esantematiche della prima infanzia...

7 Vaccinazioni effettuate nella prima infanzia... Eventuali altre patologie rilevanti della prima infanzia... Altre notizie riguardanti l anamnesi patologica remota... Informazioni su eventuali malattie congenite della madre... Informazioni su eventuali malattie congenite del padre... Informazioni su eventuali familiarità materne...

8 Informazioni su eventuali familiarità paterne... Eventuali malattie invalidanti della madre: cardiopatie, neoplasie, alcoolismo, problemi psichiatrici ecc. Eventuali malattie invalidanti del padre (idem)... Eventuali patologie rilevanti in altri componenti del nucleo familiare originario... Altre notizie riguardanti l anamnesi familiare... Eventuali patologie manifestatesi nel periodo scolastico... Eventuali patologie manifestatesi nel corso dell adolescenza...

9 Consumo di tabacco nell infanzia e nell adolescenza... Consumo di alcolici nell infanzia e nell adolescenza... Eventuale utilizzo di psicofarmaci... Eventuale utilizzo di sostanze stupefacenti... Eventuali problemi odontoiatrici... Eventuali problemi dermatologici... Eventuali epatiti o altre patologie epatiche...

10 Malattie sessualmente trasmissibili... Situazione H.I.V. Situazione Tubercolosi Altre malattie infettive Altre notizie riguardanti l anamnesi patologica recente... Rapporti con il medico di base... Esame obiettivo... Altro... ASPETTI PSICOLOGICI Esperienze e ricordi della prima infanzia

11 ... Esperienze e ricordi della prima età scolare... Esperienze e ricordi della preadolescenza... Esperienze e ricordi della prima adolescenza... Esperienze e ricordi dell adolescenza vera e propria

12 ... Esperienze e ricordi della tarda adolescenza e della prima età adulta... Esperienze e rapporti con la famiglia d origine: con ciascuno dei genitori, con gli eventuali fratelli e/o sorelle, con altre figure significative nell infanzia e nell adolescenza... Esperienze e rapporti con il gruppo dei pari nell infanzia

13 ... Esperienze e rapporti con il gruppo dei pari nell adolescenza... Esperienza scolastica nella scuola elementare... Esperienza scolastica nella scuola media Alla fine della latenza: eventuali cambiamenti di comportamento... Raccolta precisa di tutti gli eventuali sintomi comportamentali o psicologici

14 ... Storia della comparsa di ogni eventuale sintomo e ricerca della correlazione tra la comparsa di ogni sintomo eventuale ed eventi traumatici ad esso temporalmente collegabili.... TEST PSICOLOGICI SOMMINISTRATI Data Codice Tipo di Test : 01 Test Proiettivi 02 Test di Livello / Efficienza Intellettiva 03 Test di Personalità 04 Test NeuroPsicologici 05 Scale di Misura 99 Altri Tipi di Test Codice Test Specifico (vedi elenco sottostante).

15 ELENCO CODICI TEST SPECIFICI CON L INDICAZIONE DEL TIPO DI TEST Elenco Codici Test Specifici Tipo di Test 01 Minnesota Multiphasic Personality Inventory 1 03 Test di Personalità 02 Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2 03 Test di Personalità 03 Minnesota Multiphasic Personality Inventory A (Adolescenti) 03 Test di Personalità 04 S.C.L Test di Personalità 05 Intervista S.C.I.D. P 03 Test di Personalità 06 Questionario S.C.I.D. II 03 Test di Personalità 07 Intervista S.C.I.D. II 03 Test di Personalità 08 Questionario P.D.Q. R 03 Test di Personalità 09 Questionario P.D.Q. IV 03 Test di Personalità 10 C.B.A Scale di Misura 11 ASQ Scala d ansia IPAT 05 Scale di Misura 12 CDQ Scala di depressione IPAT 05 Scale di Misura 13 C.P.I. California Psychological Inventory 03 Test di Personalità PF di Cattell 05 Scale di Misura 15 S.T.A.I. 05 Scale di Misura 16 S.T.A.X.I 05 Scale di Misura 17 T.A.I. 05 Scale di Misura 18 T.P.Q. di Cloninger 03 Test di Personalità 19 T.C.I. di Cloninger 03 Test di Personalità 20 Buss-Durkee Hostility Inventory 05 Scale di Misura 21 Altri Formulari di Personalità 03 Test di Personalità 22 Rorschach Ink Blok Test 01 Test Proiettivi 23 T.A.T. 01 Test Proiettivi 24 Test di Disegno 01 Test Proiettivi 25 Altre Tecniche Proiettive 01 Test Proiettivi 26 Scala Wechsler W.A.I.S. 02 Test di Livello / Efficienza Intellettiva 27 Scala Wechsler W.I.S.C. R 02 Test di Livello / Efficienza Intellettiva 28 Matrici Progressive di Raven 02 Test di Livello / Efficienza Intellettiva 29 Altri Test di Livello Intellettivo 02 Test di Livello / Efficienza Intellettiva

16 30 Bender Visual Motor Gestalt Test 04 Test NeuroPsicologici 31 Mini Mental state 04 Test NeuroPsicologici 32 Altri Test NeuroPsicologici 04 Test NeuroPsicologici 33 P.F.S. di Rosenzweig 01 Test Proiettivi 34 Altri Tipi di Test Psicologici 99 Altri Tipi di Test Resoconto Psicodiagnostico

17 DIARIO CLINICO

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