Scheda di valutazione

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1 Scheda di valutazione Centro Diurno-Casa Famiglia Coop. Soc. L Airone DATA:... REFERENTE: Cognome e nome... Sesso: M F Data di nascita... Luogo di nascita... Età: anni... Vissuto prevalentemente a... Residenza attuale... Tel.... Titolo di studio... Altre qualifiche..... Esperienze di lavoro... Attualmente vive con... Composizione del nucleo familiare... Ha fatto il servizio militare... In trattamento presso il DSM dal... Data del primo ricovero in ospedale psichiatrico... Numero dei ricoveri... Trattamenti precedenti... Per quale motivo è stato ricoverato... Diagnosi di ingresso... Diagnosi attuale... Quale pensa sia il suo problema... 1

2 APPENDICI 2. Malattie e infortuni Quali malattie ha avuto? a) Malattie comuni... b) Convulsioni... c) Uso di stupefacenti... d) Uso di alcol... e) Incidenti traumatici... f) Tentativi di suicidio... g) Ha subìto interventi chirurgici... h) Ha subìto trattamento elettroconvulsivo... i) Ha sofferto di disturbi dell udito... l) Ha sofferto di disturbi alla vista Ha mai subìto condanne penali o provvedimenti giudiziari... Quali?... Per quali motivi Beneficia di pensione SÌ NO Livello di invalidità Valutazione cognitiva Punteggio del Q.I.... Q.I.V.... Q.I.P Valutazione della personalità Risultati del MMPI nelle scale principali... Scale secondarie... SCID-II Terapia farmacologica Nominativo del medico di famiglia... Tel.... 2

3 SCHEDA DI VALUTAZIONE Nominativo dello psichiatra del CSM che lo segue... Tel.... Terapia farmacologica e dosaggio..... Compliance farmacologica Situazione familiare Padre vivente? SÌ NO Età... Che studi ha fatto... Che lavoro fa... Descrizione del padre... Episodi significativi Madre vivente? SÌ NO Età... Che studi ha fatto... Che lavoro fa... Descrizione della madre... Episodi significativi Atteggiamento verso fratelli/sorelle Quanti fratelli/sorelle ha?... Che studi hanno fatto... Che lavoro fanno... Con chi va più d accordo?... E perché

4 APPENDICI 9. Atteggiamento verso altri parenti Ha dei parenti con cui va particolarmente d accordo?... a) cugino/a b) zio/a c) nonno/a d) nipote e) cognato/a f) suocero/a g) nuora h) genero Perché?... Ha dei parenti con cui è in particolare disaccordo?... Perché? Atteggiamento verso la sessualità È fidanzato? SÌ NO A che età si è innamorato la prima volta... A che età ha avuto il suo primo rapporto sessuale... Quando si è fidanzato/a... Ha intenzione di sposarsi... Quando... Perché... A che età si è sposato/a?... Perché si è sposato/a... Come giudica il suo attuale rapporto di coppia... Descrizione del coniuge Atteggiamento verso le amicizie Ha molti amici... Sono gli stessi amici che aveva da ragazzo/a?... Attualmente sente il bisogno di avere nuovi amici... Perché?... 4

5 SCHEDA DI VALUTAZIONE Come trascorre il tempo durante la giornata... Quali sono gli hobby preferiti... Che cosa pensa dell amicizia... Ha un amico che le è particolarmente caro? Fantasticherie Lei ama fantasticare (sognare a occhi aperti)?... Le capita di fantasticare più/meno di quanto facesse in passato?... Su che cosa fantastica più volentieri?... Se vincesse molti milioni che cosa farebbe?... Quali erano le sue fantasie da bambino... Come immagina il suo futuro Umiliazioni e insuccessi Ritiene di essere stato sfortunato nella sua vita... Perché?... Ha subìto molte umiliazioni?... Quali?... Che cosa ritiene più importante nella vita?... 5

6 APPENDICI 14. Autostima sociale corporea problem solving autocontrollo percezione del sé affermatività 15. Valutazione comportamentale Risultati dell assessment globale VF-FPS... A) Area dell autonomia personale e sociale Cura di sé Cura del proprio abbigliamento Cura della propria salute fisica Gestione della propria salute psichica Abitazione (condizioni abitative) Zona abitazione (servizi, vicinato) Cura del proprio spazio di vita (collaborazione attività domestiche) Punteggio complessivo area A) Osservazioni... Punti forza... Punti deboli = Lieve = Medio = Grave 6

7 SCHEDA DI VALUTAZIONE B) Area dei rapporti personali e sociali Attività produttive e socialmente utili Quantità e tipo delle attività quotidiane Partecipazione alla vita familiare Via affettiva, aspetti sessuali e sentimentali Frequenza dei rapporti sociali esterni Relazioni di amicizia e di aiuto Controllo dell aggressività Osservazioni... Punti forza... Punti deboli = Lieve = Medio = Grave C) Area delle abilità strumentali Velocità dei movimenti Sicurezza Interessi Informazioni generali Gestione del denaro Livello di istruzione Spostamento e uso dei mezzi di trasporto Uso del telefono Acquisti e commissioni Fronteggiamento dell emergenza 7

8 APPENDICI Osservazioni... Punti forza... Punti deboli = Lieve = Medio = Grave 16. Valutazione delle risorse individuali (competenze, motivazioni e attitudini) Valutazione occupazionale Risultati ottenuti al test di Kuder degli interessi professionali... Prove attitudinali (gat)... Scala dei valori... Sintesi del bilancio di competenze... Note ottenute dalla valutazione dei risultati del bilancio di competenze... Punti forza Punti deboli Saper essere Saper fare Conoscenze 8

9 SCHEDA DI VALUTAZIONE Obiettivi per il progetto formativo personale A breve... Medio... Lungo termine... Strategie... Suggerimenti e possibili inserimenti occupazionali... Laboratori praticati Tempi Corporeo... Competenza sociale... Informatico... Fotografico... Artistico... Teatrale... Musicale... Lettura... Cucina... Osservazioni... Formazione professionale... 9

10 APPENDICI Orientamento lavorativo... 10