Chiodo femorale anterogrado (AFN)

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1 Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica Questa pubblicazione non è destinata alla distribuzione negli USA. Strumenti e impianti approvati dalla AO Foundation.

2 Controllo con intensificatore di brillanza Questo manuale d'uso, da solo, non è sufficiente per l utilizzo immediato dei prodotti DePuy Synthes. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell uso di questi prodotti. Condizionamento, ricondizionamento, cura e manutenzione Per le direttive generali, il controllo del funzionamento, lo smontaggio degli strumenti composti da più parti e le direttive sul condizionamento degli impianti, si prega di contattare il rappresentante di vendite locale oppure fare riferimento a: Per informazioni generali su ricondizionamento, cura e manutenzione dei dispositivi riutilizzabili Synthes, dei vassoi portastrumenti e delle custodie degli strumenti, oltre che sul trattamento degli impianti Synthes non sterili, consultare l opuscolo Informazioni importanti (SE_023827) oppure fare riferimento a:

3 Sommario Introduzione Indicazioni/controindicazioni 2 Principi AO 3 Impianti AFN 4 Tecnica chirurgica Preparazione 6 Tecnica chirurgica per l'afn 10 Bloccaggio prossimale 19 Bloccaggio distale 31 Rimozione dell'impianto 36 Tecnica alternativa gancio d estrazione 39 Per la rimozione di un chiodo spezzato Pulizia 43 Informazioni sul prodotto Impianti 44 Strumenti 47 Bibliografia 50 Informazioni sulla RMI 51 Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 1

4 Indicazioni/controindicazioni Indicazioni Bloccaggio AFN standard Indicazioni per il bloccaggio standard Il chiodo femorale anterogrado con bloccaggio standard è indicato per le fratture della diafisi femorale: 32-A/B/C (eccetto le fratture sottotrocanteriche 32-A [1 3].1, 32-B [1 3].1 e 32-C [1 3].1) Bloccaggio di ricostruzione AFN Indicazioni per il bloccaggio di ricostruzione (Recon): Il chiodo femorale anterogrado con bloccaggio di ricostruzione è indicato per fratture della diafisi femorale se associate a fratture del collo del femore: 32-A/B/C associate a 31-B (fratture ipsilaterali doppie) Inoltre, il chiodo femorale anterogrado è indicato per fratture della sezione sottotrocanterica: 32-A [1 3].1, 32-B [1 3].1 e 32-C [1 3].1 Controindicazioni Fratture isolate del collo del femore Fratture sopracondiloidee (localizzazione 32) Fratture intertrocanteriche Fratture pertrocanteriche Fig. 1 Fig. 2 2 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

5 Principi AO AO PRINCIPLES Nel 1958 l AO ha formulato quattro principi base che si sono In trasformati 1958, the in AO linee formulated guida per four l osteosintesi basic principles, 1,2. which have become the guidelines for internal fixation 1, 2. 4_Priciples_03.pdf :08 Anatomic Riduzione reduction anatomica Fracture Riduzione reduction e fissazione and della fixation frattura to restore per il ripristino anatomical delle relationships. relazioni anatomiche. 1 2 Fissazione Stable fixation stabile Fissazione Fracture fixation della frattura providing che assicura absolute stabilità or relative assoluta stability, o relativa, as così una come required richiesto by the dal patient, paziente, the dalla injury, lesione and the e personality dalla tipologia of the della frattura. fracture. Early, Mobilizzazione active mobilization precoce e attiva Early Mobilizzazione and safe mobilization precoce e sicura and e rehabilitation riabilitazione della of the parte injured lesa part e del and paziente the patient in generale. as a whole. 4 3 Mantenimento Preservation of della blood supply vascolarizzazione Preservation of the blood supply Mantenimento to soft tissues and della bone by vascolarizzazione gentle reduction dei techniques tessuti and molli careful e dell'osso handling. mediante una manipolazione attenta e tecniche di riduzione delicate. 1 Müller ME, M Allgöwer, R Schneider, H Willenegger. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin Heidelberg New York: Springer Rüedi TP, RE Buckley, CG Moran. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. 3 rd ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Management. 2 nd ed. Stuttgart, New York: Thieme DePuy Synthes Expert Lateral Femoral Nail Surgical Technique Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 3

6 Impianti AFN Il chiodo femorale anterogrado è disponibile con diametro 9, 10, 11, 12, 13 e 14 mm. Il design anatomico del chiodo prevede versioni di chiodi per il femore sinistro e destro. Impianti di bloccaggio standard Tappo a vite (estensione 0 20 mm; diametri 9/10, 11/12, 13/14 mm) Diametri prossimali: mm Bullone di bloccaggio da 4.9 mm Lunghezza da 26 a 100 mm (con incrementi di 2 mm) Angolo anatomico ML di 6 Raggio di curvatura 1500 mm Cannulato per inserzione con e senza alesatura Lunghezze da 300 a 480 mm (con incrementi di 20 mm) Il chiodo femorale anterogrado (AFN) è disponibile in lega in titanio TAN (Ti-6AI-7Nb). Scanalature longitudinali a partire da 11 mm di diametro per un'inserzione ottimale Bloccaggio statico o dinamico a scelta L'estremità distale smussa del chiodo riduce la concentrazione delle sollecitazioni 4 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

7 Impianti di bloccaggio di ricostruzione Tappo a vite (estensione 0 20 mm con incrementi di 5 mm per diametri di 9/10, 11/12, 13 e 14 mm) Diametri prossimali: 13, 15 e 17 mm Vite per anca da 6.5 mm Lunghezze da 60 a 130 mm (con incrementi di 5 mm) con arresto inserimento di sicurezza Angolo anatomico ML di 6 Raggio di curvatura 1500 mm Cannulato per inserzione con e senza alesatura Lunghezze da 300 a 480 mm (con incrementi di 20 mm) Il chiodo femorale anterogrado (AFN) è disponibile in lega in titanio TAN (Ti-6AI-7Nb) Scanalature longitudinali a partire da 11 mm di diametro per un'inserzione ottimale Bloccaggio statico o dinamico a scelta L'estremità distale smussa del chiodo riduce la concentrazione delle sollecitazioni Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 5

8 Preparazione Posizionamento del paziente Posizionare il paziente supino su un tavolo per il trattamento delle fratture o su un tavolo operatorio radiotrasparente. Posizionare la gamba controlaterale su un supporto per gamba e orientarla intraoperatoriamente. Posizionare il braccio a C dell'intensificatore di brillanza in modo che sia possibile ottenere viste reali antero-posteriori e laterali del femore prossimale e controllarlo prima dell'intervento. Per consentire il libero accesso alla cavità midollare, abdurre la parte superiore del corpo di circa verso il lato controlaterale (o abdurre l'arto leso di ). Nel selezionare la misura del chiodo considerare il diametro del canale, il tipo di frattura, l anatomia del paziente e il protocollo postoperatorio. Nota: le diverse posizioni possibili del paziente sono: Supino + tavolo operatorio normale Supino + tavolo operatorio normale e distrattore Supino + tavolo per fratture Posizione laterale + tavolo operatorio normale Posizione laterale + tavolo operatorio normale e distrattore Posizione laterale + tavolo per fratture 6 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

9 Riduzione della frattura su tavolo per fratture Se possibile, eseguire una riduzione preoperatoria della frattura a cielo chiuso sotto il controllo dell'intensificatore di brillanza. Una riduzione esatta e un posizionamento stabile del paziente sul tavolo operatorio sono essenziali per facilitare le manovre e concludere con esito positivo l intervento. È inoltre possibile utilizzare il distrattore grande. Uso del distrattore L'applicazione del distrattore può essere d'ausilio in molti tipi di fratture, per vecchie lesioni o quando gli assistenti hanno scarsa esperienza. Usando una tecnica standard per l'applicazione del distrattore, inserire lateralmente la vite di Schanz distale senza intensificazione di brillanza a livello del margine superiore della rotula. La metà del femore è facile da identificare con la punta elicoidale. Inserire nel femore la vite di Schanz prossimale sotto controllo con intensificazione di brillanza per consentire l'ingresso dell'afn nel canale midollare a lato della vite. Dopo il montaggio delle aste di connessione, distrarre i frammenti principali e ottenere una riduzione approssimativa e la correzione della lunghezza. Una procedura alternativa prevede l'inserzione di una vite di Schanz prossimale per la distrazione ottenuta lateralmente. Posizionare il distrattore in modo tale che il chiodo vi passi agevolmente durante l'inserzione. Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 7

10 Preparazione Determinazione della lunghezza del chiodo A. Misurare con il misuratore di profondità utilizzando l intensificatore di brillanza. Posizionare l'intensificatore di brillanza per ottenere una vista AP del femore prossimale (posizione 1). Utilizzare una pinza lunga per tenere il misuratore di profondità ( ) appoggiato lungo la parte laterale della coscia, parallelo e allo stesso livello del femore. Regolare il braccio a C dell intensificatore di brillanza in modo che il fascio di luce sia centrato tra il femore e il misuratore di profondità per evitare che si verifichino errori di ingrandimento. Posizionare il misuratore di profondità in modo che l'estremità prossimale sia all altezza della punta del grande trocantere. Contrassegnare la pelle in corrispondenza della parte superiore del misuratore di profondità. Spostare l'intensificatore di brillanza sull'estremità del femore distale (posizione 2), riposizionare l'estremità prossimale del misuratore sul segno di riferimento tracciato sulla pelle e acquisire un'immagine AP del femore distale. Verificare la riduzione della frattura. Leggere la lunghezza del chiodo direttamente sull immagine del misuratore, selezionando la misura che si trova in corrispondenza o appena prossimale alla cicatrice epifiseale (fisi) o alla profondità di inserzione scelta. Pos. 1 Pos. 2 B. Misurare il femore controlaterale Misurare il femore controlaterale dalla punta del grande trocantere al condilo laterale del femore. Sottrarre 20 mm dalla lunghezza misurata e selezionare un chiodo della lunghezza immediatamente inferiore. Esempio: 400 mm 380 mm 360 mm (40 mm più piccolo) 399 mm 379 mm 360 mm (39 mm più piccolo) 398 mm 378 mm 360 mm (38 mm più piccolo) 381 mm 361 mm 360 mm (21 mm più piccolo) 380 mm 360 mm 340 mm (40 mm più piccolo) 379 mm 359 mm 340 mm (39 mm più piccolo) 8 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

11 Determinazione del diametro del chiodo Determinare il diametro distale del chiodo appoggiando il lucido AO/ASIF di pianificazione preoperatoria sopra una radiografia AP, in corrispondenza dell istmo. Alternativa: sotto il controllo dell intensificatore di brillanza, appoggiare il misuratore di profondità ( ) sul femore con il riquadro sull istmo. Si può utilizzare il corrispondente diametro del chiodo se è ancora visibile la transizione alla corticale sia sul lato sinistro che sul lato destro del riferimento Corticale Corticale Approccio chirurgico Palpare il grande trocantere. Praticare un'incisione di 5 cm a circa 5-10 cm prossimale all'apice del grande trocantere. Praticare un incisione parallela nella fascia del gluteo medio e aprire il gluteo medio nella direzione delle fibre. Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 9

12 Tecnica chirurgica per l'afn Determinazione del punto d ingresso del chiodo e introduzione del filo di guida Nella vista AP, il punto d'ingresso del chiodo si trova normalmente sull'apice o leggermente laterale rispetto all'apice del grande trocantere, nel prolungamento curvo della cavità midollare. P A L'impianto presenta un angolo medio-laterale di 6º. Questo implica che il filo di guida da 2.8 mm ( ) debba essere inserito lateralmente con un angolo di 6 rispetto alla diafisi. Il filo può essere introdotto manualmente con il mandrino universale con impugnatura a T ( ), oppure a motore con il COMPACT TM AIR DRIVE e l innesto rapido per fili di Kirschner. In vista laterale, introdurre il filo di guida al centro del canale midollare, a una profondità di circa 15 cm. Precauzione: un punto di ingresso e un angolazione corretti sono essenziali per il successo dell'intervento. Per garantire la posizione corretta del filo di guida, tenere un chiodo femorale anterogrado sterile sul femore e controllare con una radiografia. sbagliato corretto 11 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

13 Inserire la boccola di protezione 20.0/17.0 ( ) con il guida punte 17.0/2.8 ( ) e il trocar da 2.8 mm. Rimuovere il trocar. Tecnica percutanea Inserire il filo di guida attraverso la boccola di protezione 20.0/17.0 ( ) e il guida punte 17.0/2.8 ( ). Rimuovere quindi il guida punte da 17.0/2.8. Precauzione: dopo l'apertura del femore prossimale, smaltire il filo di guida. Non riutilizzare. sbagliato corretto Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

14 Tecnica chirurgica per l'afn Apertura del femore In base al diametro del chiodo selezionato, guidare la punta elicoidale cannulata appropriata da 14 mm, 16 mm, 18 mm ( , , ) (vedere la tabella seguente) attraverso la boccola di protezione 20.0/17.0 ( ), sul filo di guida e alesare manualmente con il mandrino universale con impugnatura a T ( ) fino all'arresto sulla boccola di protezione. Rimuovere sia la boccola di protezione, sia il filo di guida. Non riutilizzare mai i fili di guida, ma smaltirli. AFN Punta elicoidale Diametro distale Diametro prossimale. Dia. Art. n 9 mm 13 mm 14 mm mm 13 mm 14 mm mm 15 mm 16 mm mm 15 mm 16 mm mm 17 mm 17 mm mm 17 mm 17 mm Alternativa con uso della lesina Aprire il femore o allargare il punto d ingresso con la lesina cannulata da 14 mm, 16 mm, 18 mm ( , , ) (vedere la tabella seguente). Usare la lamiera di protezione ( ) per proteggere i tessuti molli. Guidare la lesina nel femore sul filo di guida finché il segno di riferimento sull'asta della lesina non si trova a livello dell'apice del trocantere. AFN Lesina Diametro distale Diametro prossimale Dia. Art. n 9 mm 13 mm 14 mm mm 13 mm 14 mm mm 15 mm 16 mm mm 15 mm 16 mm mm 17 mm 19 mm mm 17 mm 19 mm DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

15 Alesatura alternativa della diafisi In alcuni casi può essere necessario ricorrere all'alesatura della diafisi. Aprire il femore e inserire la guida alesaggio. Oltrepassare la zona di frattura e posizionare la guida alesaggio al centro dell'estremità della cavità endomidollare (Fig. 1). Iniziare l'alesatura con una punta a più diametri da 8.5 mm. Proseguire l'alesatura utilizzando punte a più diametri di misura progressiva con incrementi di 0.5 mm. Il diametro dell'ultima punta a più diametri deve essere di 1 2 mm più grande di quello del chiodo. Nota: per una descrizione dettagliata della procedura di alesatura, si prega di consultare la tecnica chirurgica SynReam. Fig. 1 Fig. 2 Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

16 Tecnica chirurgica per l'afn Montaggio degli strumenti Fare passare la vite di connessione ( ) attraverso l archetto d'inserzione ( ) e fissare fermamente il chiodo all archetto stesso servendosi della chiave esagonale ( ) (Fig 1). Il diametro e la lunghezza del chiodo sono già stati determinati durante la preparazione chirurgica. Assicurarsi che il collegamento sia stabile (serrare di nuovo se necessario) per evitare deviazioni quando si inseriscono le viti attraverso l'archetto di inserzione. Non attaccare ancora il braccio guida. Nota: il design anatomico del chiodo femorale anterogrado prevede versioni di chiodi sinistri e destri. I chiodi sono pertanto etichettati come sinistro o destro sull estremità anteriore prossimale. Precauzione: controllare che la vite di connessione sia correttamente serrata. Non stringere eccessivamente. Fig. 1 Collegare l archetto di inserzione al chiodo in modo che l'archetto si orienti di lato (il lato convesso della curva del chiodo contrassegnata dalla dicitura "ANTERIOR" è rivolto in avanti) (Fig. 2). Fig DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

17 Avvitare il raccordo ( ) sull archetto di inserzione e serrare. Fare scorrere il martello scorrevole ( ) sull'asta di guida ( /221) e ruotare l'impugnatura per bloccarlo in posizione. Fare scivolare questo gruppo sull'estremità prossimale dell'impattatore e serrare a mano il gruppo (Fig. 3). Montare il martello scorrevole ( ) sull'asta di guida ( /221) (Fig. 4). Nota: il chirurgo può utilizzare anche il martello 700 g ( ) invece della massa d'urto con impugnatura e dell'asta di guida, e colpire direttamente l'estremità prossimale dell'impattatore. Fig. 3 Fig. 4 Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

18 Tecnica chirurgica per l'afn Raccordo per innesto rapido Lo strumentario prevede anche un raccordo a innesto rapido per facilitare notevolmente il montaggio. Nota: è possibile usare direttamente il martello 700 g ( ) invece della massa d'urto con impugnatura e dell'asta di guida, ma solo con il cappuccio di protezione per raccordo a innesto rapido ( ) (Fig. 5). Precauzione: non martellare direttamente sull'archetto di inserzione. Riserrare e verificare che il chiodo sia collegato correttamente all archetto di inserzione. Fig DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

19 Tecnica con alesatura Una volta che il filo di guida alloggia saldamente nel frammento distale principale, utilizzare leggeri movimenti rotazionali per introdurre manualmente l'impianto nell'apertura del femore con l'archetto di inserzione rivolto in direzione anteriore (Fig. 1). Proseguire l'inserzione manuale dell'impianto; sia l'archetto di inserzione, sia il chiodo ruoteranno lateralmente (Fig. 2). Dopo una rotazione di 90, l'archetto di inserzione si troverà nella posizione finale sul piano LM (Fig. 3). Utilizzare l'amplificatore di brillanza per monitorare il passaggio del chiodo attraverso l'area della frattura. Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

20 Tecnica chirurgica per l'afn Inserimento del chiodo Tecnica senza alesaggio Utilizzare leggeri movimenti rotazionali per introdurre manualmente il chiodo nell'apertura del femore con l'archetto di inserzione rivolto anteriormente. Spingere manualmente l'impianto sulla frattura; sia l'archetto di inserzione, sia il chiodo ruoteranno lateralmente (confrontare le illustrazioni 1 3, pagina 18). Inserire il filo di guida. Ridurre la frattura utilizzando il chiodo e l'archetto di inserzione e guidare il filo di guida attraverso la rima di frattura. Verificare la posizione del filo di guida nel frammento distale e, se necessario, correggerla. Fare avanzare il chiodo fino alla posizione desiderata. Precauzione: se risultasse difficoltoso inserire il chiodo, scegliere un chiodo di diametro inferiore o alesare il canale endomidollare per ottenere un diametro maggiore. Martellare con colpi leggeri per posizionare il chiodo nella metafisi lasciando l estremità prossimale del chiodo a livello della punta del grande trocantere o appena sotto. Per evitare inesattezze nel bloccaggio, ricontrollare ancora una volta che la vite di connessione sia serrata a sufficienza sul chiodo. Se, per assicurare il posizionamento ottimale degli impianti di bloccaggio, è necessario prolungare ulteriormente l'inserzione nella cavità endomidollare, il chirurgo potrà prolungare la lunghezza del chiodo applicando un tappo a vite (vedere a pagina 34, Inserimento dei tappi a vite). Rimuovere il filo guida. Nota: durante l inserzione di una vite cannulata, è possibile utilizzare lo stelo di giunzione cannulato ( ) per riserrare la vite di connessione sul filo di guida. 11 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

21 Bloccaggio prossimale Bloccaggio standard Il chiodo femorale anterogrado (AFN) consente il bloccaggio statico standard per il fissaggio delle fratture della diafisi femorale Indicazioni Indicazioni/controindicazioni, vedere pagina 2. Montare il braccio guida per AFN ( ) sull archetto di inserzione. Inserire due bulloni di bloccaggio da 4.9 mm per il bloccaggio statico trasversale. Nota: verificare la posizione dell estremità prossimale del chiodo introducendo un filo di guida nell archetto d'inserzione. La posizione del chiodo di bloccaggio può essere controllata appoggiando fili di guida sulla superficie dell archetto d'inserzione. Per garantire una corretta anteroversione dell impianto si può inserire un filo di guida supplementare nella testa del femore lungo la corticale ventrale del collo del femore. Precauzioni: Non montare il braccio guida finché il chiodo non risulta completamente inserito. La regolazione della corretta anteroversione prima di incidere la cute è cruciale per ottenere l'inserzione priva di complicazioni del filo di guida e della vite. Utilizzo dell'intensificatore di brillanza per il controllo AP e assiale. Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

22 Bloccaggio prossimale Praticare un'incisione profonda e inserire il gruppo del guida punte, costituito da boccola di protezione 11.0/8.0 ( ), guida punte 8.0/4.0 ( ) e trocar da Ø 4.0 mm ( ), nel foro distale dell'archetto di inserzione (contrassegnato STAT.) e farlo avanzare nell'osso. Rimuovere il trocar. Precauzione: non fare forza sul braccio guida, sulla boccola di protezione, sui guida punte o sulle punte elicoidali. Facendo forza si potrebbe mancare il bersaglio preciso attraverso i fori di bloccaggio prossimali e danneggiare le punte elicoidali. Forare entrambe le corticali con la punta elicoidale da Ø 4.0 mm, calibrata ( ), fermandosi appena dopo aver penetrato la corticale distale. Confermare il posizionamento della punta elicoidale con l'intensificatore di brillanza. Assicurarsi che il guida punte sia premuto saldamente contro la corticale e leggere la lunghezza del bullone di bloccaggio direttamente dalla punta elicoidale calibrata che sporge sul retro del guida punte. 22 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

23 Nota: non occorre calcolare la lunghezza del bullone giacché la punta elicoidale calibrata consente la misurazione diretta. Tuttavia, considerato che la posizione della punta elicoidale rappresenta in modo diretto quella del bullone di bloccaggio nell'osso, il bullone di bloccaggio sarà troppo lungo se la punta elicoidale viene inserita troppo in profondità oppure se il guida punte non preme sulla corticale laterale. Al fine di prevenire errori di misurazione, adottare il metodo "Fermati un attimo e considera": arrestare temporaneamente la punta appena arriva a toccare la corteccia distale. Premere il guida punte contro la corticale laterale e proseguire la perforazione finché la punta della punta elicoidale non inizia a penetrare nella corticale distale. Leggere la lunghezza del bullone di bloccaggio direttamente sul retro del guida punte. Per utilizzare il misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio ( ), rimuovere il guida punte ed eseguire la misurazione attraverso la boccola di protezione servendosi della tecnica standard per il misuratore di profondità, quindi aggiungere 2 4 mm alla lettura per avere la certezza che il bullone impegni la filettatura nella corticale distale. Inserire il bullone di bloccaggio attraverso la boccola di protezione utilizzando il cacciavite esagonale. Ripetere la procedura per inserire il secondo bullone di bloccaggio prossimale. Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

24 Bloccaggio prossimale Bloccaggio di ricostruzione La vite per anca serve a fissare stabilmente il frammento prossimale delle fratture sottotrocanteriche con o senza distacco del piccolo trocantere e nelle fratture del collo del femore. Indicazioni Indicazioni/controindicazioni, vedere pagina 2. Montaggio degli strumenti Vedere pagina 14. Montare il braccio guida per AFN ( ) sull archetto di inserzione. Il bloccaggio di ricostruzione richiede l'inserimento di due viti per anca da 6.5 mm. Nota: la posizione del chiodo può essere controllata appoggiando un filo di guida sull'archetto d'inserzione. Verificare la posizione dell estremità del chiodo introducendo un filo di guida nell archetto d'inserzione. Per garantire una corretta anteroversione dell impianto si può inserire un filo di guida supplementare nella testa del femore sul lato ventrale del collo del femore. Inserimento di entrambe le viti per anca Inserire queste viti tramite il sistema guida punte rosa, composto da boccola di protezione 11.5/9.0 ( ), guida punte 9.0/2.8 ( ) e trocar da 2.8 mm ( ). 22 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

25 Inserimento del filo di guida per vite per anca caudale Praticare un incisione a pressione e inserire il gruppo del guida punte attraverso il foro distale rosa corrispondente del braccio guida nell'osso. Marcare il femore e rimuovere il trocar. Inserire un nuovo filo di guida da 2.8 mm ( ) attraverso il guida punte, nell'osso e controllare sia la direzione, sia la posizione in vista AP e nelle viste assiali con l intensificatore di brillanza. Selezionare una posizione nella zona caudale della testa del femore che consenta l introduzione di entrambe le viti prossimali. Inserire un filo di guida a livello subcondrale nella testa del femore o a una distanza massima di 5 mm da questo. La posizione finale del filo di guida dovrebbe essere al centro della metà inferiore del collo del femore. Nella vista laterale il filo deve essere posizionato al centro del collo del femore. Nota: se fosse necessario riposizionare il chiodo, rimuovere il filo di guida, la boccola di protezione e il guida punte. Il chiodo può quindi essere ruotato, inserito più a fondo o retratto parzialmente. Reinserire il gruppo del guida punte e il filo di guida. Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

26 Bloccaggio prossimale Inserimento del filo di guida per vite per anca craniale Praticare un incisione a pressione e inserire il secondo gruppo del guida punte attraverso il foro prossimale rosa del braccio guida nell'osso. Marcare il femore e rimuovere il trocar. Inserire un secondo filo di guida da 2.8 mm, nuovo ( ), a livello subcondrale attraverso il guida punte entro la testa del femore. Verificare sia la direzione sia la posizione con l intensificatore di brillanza in vista AP e laterale. 22 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

27 Misurazione della lunghezza della vite per anca caudale Si raccomanda di iniziare con l inserimento della vite per anca caudale. Rimuovere il guida punte 9.0/2.8 ( ) e inserire il misuratore di profondità ( ) lungo il filo di guida ( ) attraverso la boccola di protezione ( ) fino all osso, e determinare la lunghezza della vite per anca occorrente. Leggere direttamente sul misuratore di profondità la lunghezza della vite per anca. Nota: poiché la testa della vite è compresa nella lunghezza totale della vite, si consiglia di arrotondare e selezionare la vite per anca della misura immediatamente superiore. Precauzione: la posizione della punta elicoidale rispetto alla seconda corticale è cruciale per la misurazione della lunghezza della vite di bloccaggio appropriata. Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

28 Bloccaggio prossimale Impostazione della punta a più diametri per vite per anca caudale Impostare sulla punta a più diametri la lunghezza misurata fissando il manicotto di bloccaggio nella posizione corrispondente. Leggere la lunghezza corretta sul lato del manicotto di bloccaggio, di fronte alla punta a più diametri. Rimuovere il filo guida caudale. Realizzazione del foro per la vite per anca caudale Utilizzare la punta a più diametri 6.5/4.5 mm ( ) per praticare il foro fino all'arresto. La boccola di fissaggio applicata ( ) impedisce di continuare a forare. Verificare sia la direzione sia la posizione con l intensificatore di brillanza in vista AP e laterale. La maschiatura non è necessaria perché la punta della vite per anca è autofilettante. 22 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

29 Inserimento della vite per anca caudale Utilizzare il cacciavite esagonale ( ) per inserire la vite per anca selezionata fino alla corticale laterale. Verificare sia la direzione sia la posizione con l intensificatore di brillanza in vista AP e assiale. Rimuovere la boccola di protezione. Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

30 Bloccaggio prossimale Misurazione della lunghezza della vite per anca craniale Dopo l'inserzione della vite per anca caudale, misurare la lunghezza della vite per anca craniale. Rimuovere il guida punte 9.0/2.8 ( ) e guidare il misuratore di profondità ( ) lungo il filo di guida ( ) attraverso la boccola di protezione ( ) fino a toccare l osso, quindi determinare la lunghezza della vite prossimale per anca occorrente. Leggere direttamente sul misuratore di profondità la lunghezza della vite per anca. Nota: poiché la testa della vite è compresa nella lunghezza totale della vite, si consiglia di arrotondare e selezionare la vite per anca della misura immediatamente superiore. 22 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

31 Impostazione della punta a più diametri per vite per anca craniale Impostare la lunghezza misurata sulla punta a più diametri fissando il manicotto di bloccaggio nella posizione appropriata. Leggere la lunghezza corretta sul lato del manicotto di bloccaggio, di fronte alla punta a più diametri. Rimuovere il filo guida craniale. Realizzazione del foro per la vite per anca craniale Utilizzare la punta a più diametri 6.5/4.5 mm ( ) per praticare il foro fino all'arresto. La boccola di fissaggio applicata ( ) impedisce di continuare a forare. Verificare sia la direzione sia la posizione con l intensificatore di brillanza in vista AP e assiale. La maschiatura non è necessaria perché la punta della vite per anca è autofilettante. Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

32 Bloccaggio prossimale Inserimento della vite per anca craniale Utilizzare il cacciavite esagonale ( ) per inserire la vite per anca selezionata fino alla corticale laterale. Verificare sia la direzione sia la posizione con l intensificatore di brillanza in vista AP e assiale. Rimuovere la boccola di protezione. Compressione La compressione della frattura si ottiene serrando in alternanza entrambe le viti per anca. Questa operazione deve essere effettuata con controllo con intensificatore di brillanza per controllare la compressione. Prestare attenzione a non serrare le viti in eccesso per evitare si rovinare il filetto (stripping). In osso porotico, utilizzare una rondella ( ) per impedire l'affondamento anche della testa della vite più grande nelle corticali laterali. 33 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

33 Bloccaggio distale Bloccaggio statico Il bloccaggio distale si esegue di regola con due bulloni di bloccaggio. Le possibilità di interbloccaggio statico sono due. Posizionare il bullone di bloccaggio all'estremità prossimale dello slot di bloccaggio. In base alla linea di frattura, diviene quindi possibile occupare il foro caudale (Fig. 1) o craniale (Fig. 2). Fig. 1 Fig. 2 Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

34 Bloccaggio distale Bloccaggio dinamico Nel caso sia richiesta una dinamizzazione immediata, utilizzare solo il foro distale di bloccaggio caudale. Per la dinamizzazione secondaria, introdurre entrambi i bulloni di bloccaggio come descritto sopra e in un tempo successivo, il bullone statico. Riconfermare la riduzione del frammento distale. Fig. 3 Fig. 4 Fig DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

35 Nota: durante la dinamizzazione, c'è rischio di penetrazione del chiodo nel ginocchio, dovuto alla posizione alquanto più profonda del chiodo nel bloccaggio di ricostruzione. Usare il riferimento II dell'elemento di trasmissione radiotrasparente: allineare l intensificatore di brillanza con il foro del chiodo da realizzare in modo che sia chiaramente visibile e appaia perfettamente circolare al centro dello schermo. Determinare il punto di incisione e praticare un incisione profonda con il bisturi. Utilizzando l intensificatore di brillanza, inserire la punta della punta elicoidale ( ) nell incisione e posizionare la punta obliquamente al fascio dei raggi X fino a centrarla sul foro di bloccaggio. Inclinare il motore finché la punta elicoidale non si trovi in linea con il fascio dei raggi e appaia come un punto solido radio-opaco, al centro del cerchio esterno. La punta elicoidale riempirà quasi completamente l immagine del foro di bloccaggio. Mantenere la punta elicoidale in questa posizione e forare entrambe le corticali. Misurare la lunghezza del bullone di bloccaggio occorrente con il misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio ( ) e aggiungere 2 4 mm alla lettura per garantire una buona presa del bullone di bloccaggio nella seconda corticale. Inserire il bullone utilizzando il cacciavite esagonale grande ( ). Utilizzare la stessa procedura per il secondo bullone di bloccaggio distale. Per l'interbloccaggio statico, posizionare il bullone caudale all'estremità prossimale dello slot ovale di bloccaggio, per l'interbloccaggio dinamico, posizionarlo all'estremità distale dello slot ovale di bloccaggio per consentire la dinamizzazione. Verificare sia la direzione sia la posizione con l intensificatore di brillanza in vista AP e assiale. Nota: nel caso non sia disponibile l elemento di trasmissione radiotrasparente Mark II, il bloccaggio distale può essere effettuato con la tecnica a mano libera, utilizzando la punta elicoidale ( ). Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

36 Bloccaggio distale Inserimento dei tappi a vite Con l archetto di inserzione in posizione, ottenere un immagine AP della posizione dell'estremità prossimale del chiodo con l intensificatore di brillanza. L estremità del chiodo dovrebbe risultare visibile vista la differenza di diametro tra il chiodo e l archetto di inserzione. Se l estremità del chiodo si trova allo stesso livello dell'apice del grande trocantere, selezionare il tappo a vite verde con estensione 0 mm. Se l'estremità prossimale del chiodo è distale all'apice del grande trocantere, determinare la lunghezza appropriata del tappo a vite con l'aiuto delle tacche incise. Sono disponibili estensioni di 5, 10, 15 e 20 mm. Risultano pertinenti i seguenti punti: Se l'anello dentellato si trova sul margine superiore del grande trocantere usare il tappo a vite con estensione da 10 mm Se la base del cono si trova a livello del margine superiore del grande trocantere usare il tappo a vite con estensione da 20 mm Per incrementi più sottili sono disponibili tappi a vite con estensioni da 5 e 15 mm Come riferimento aggiuntivo, inserire un filo di guida da 3.2 mm nel foro appropriato dell'archetto di inserzione e verificarne la posizione con una radiografia. 33 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

37 Allentare la vite di connessione e rimuovere l archetto d inserzione. Inserire l uncino del filo di guida con uncino ( ) attraverso il tappo a vite selezionato. Guidare l inserto esagonale cannulato da Ø 11.0/11.0 mm ( ) lungo il filo guida fino al tappo a vite. Il tappo a vite si blocca automaticamente appena stabilita la connessione. Guidare il tappo cannulato fino all estremità prossimale del chiodo. Serrare il tappo a vite con la chiave a cricchetto da 11 mm ( ). Inserire completamente il tappo nel chiodo. Durante gli ultimi giri di avvitamento del tappo sul chiodo si avvertirà una maggior resistenza. Continuare a girare il tappo a vite finché la "spalla" del tappo non tocca l estremità prossimale del chiodo. Ciò ne previene l'arretramento e la fuoriuscita. Note: Se l'anello dentellato si trova a filo con il margine superiore del grande trocantere, usare il tappo a vite con estensione da 10 mm. Se la base del cono si trova a livello del margine superiore del grande trocantere, usare il tappo a vite con estensione da 20 mm. Rimuovere l inserto esagonale, la chiave a cricchetto e il filo di guida. Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

38 Rimozione dell'impianto Rimozione del tappo a vite Rimozione di particelle ossee dal tappo a vite. Spingere l uncino del filo di guida da 2.8 mm con uncino ( ) attraverso il tappo a vite e fare presa. Verificare la tenuta del filo di guida. Per questa procedura, utilizzare l inserto esagonale cannulato 11/11 mm ( ) e la chiave a cricchetto ( ). 33 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

39 Rimozione dei bulloni di bloccaggio e delle viti per anca Rimuovere i bulloni di bloccaggio o le viti per anca servendosi del cacciavite esagonale da Ø 3.5 mm, per AFN ( ) e del manicotto di presa ( ). Nota: prima di togliere l ultimo bullone di bloccaggio o la vite per anca, avvitare la vite d estrazione ( ) nell estremità prossimale del chiodo. Ciò evita che il chiodo ruoti nel canale midollare. Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

40 Rimozione dell'impianto Rimozione del chiodo Avvitare l asta di guida ( ) e il martello scorrevole ( ) nella vite d estrazione. Avvitare la vite d estrazione nell estremità prossimale del chiodo, attraverso l'incisione praticata per rimuovere il tappo a vite. Serrare a mano il gruppo. Rimuovere i bulloni di bloccaggio rimanenti ed estrarre il chiodo. 33 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

41 Tecnica alternativa gancio d estrazione Per la rimozione del chiodo rotto Strumentario Gancio d'estrazione da B 3.7 mm, per chiodi cannulati Mandrino universale con impugnatura a T o Mandrino universale, piccolo, con impugnatura a T Iniziare eseguendo i passi 1 e 2 della procedura di rimozione dell'impianto; rimuovere quindi la vite d'estrazione dal chiodo. Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 39

42 Rimozione dell'impianto Opzione 1 1 Montaggio del gancio d'estrazione e del mandrino universale Inserire il gancio d'estrazione nel mandrino universale con impugnatura a T. Il gancio deve essere parallelo all'impugnatura a T. In questo modo è più facile vedere la posizione del gancio nell'osso. 2 Inserimento del gancio d'estrazione nel chiodo Fare passare il gancio d'estrazione attraverso la cannula del chiodo, compreso il frammento distale. Precauzione: utilizzando l'amplificatore di brillanza, verificare che il gancio sia passato e abbia agganciato l'estremità distale del chiodo. 3 Estrazione del chiodo Estrarre entrambi i frammenti del chiodo. Nota: mantenere l'arto del paziente bloccato per aumentare l'efficienza della forza di estrazione. 44 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

43 Opzione 2 1 Rimozione del frammento di chiodo prossimale Attaccare il bullone d'estrazione o la vite d estrazione corretti al chiodo. Rimuovere il frammento del chiodo prossimale con il bullone d'estrazione o la vite d estrazione. Nota: il gancio d'estrazione può essere utilizzato in alternativa allo strumento d'estrazione. 2 Alesaggio del canale Alesare il canale midollare di 1 mm più grande rispetto al diametro del chiodo, per liberare il percorso necessario alla rimozione del frammento di chiodo distale. 3 Allineamento del gancio d'estrazione Inserire il gancio d'estrazione e il frammento di chiodo prossimale espiantato nel canale midollare. Il frammento di chiodo prossimale allinea il gancio d'estrazione con la cannulazione del frammento di chiodo distale. Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 44

44 Rimozione dell'impianto 4 Aggancio del frammento distale Fare passare il gancio d'estrazione attraverso la cannula del frammento di chiodo distale. Precauzione: utilizzando l'amplificatore di brillanza, verificare che il gancio sia passato e abbia agganciato l'estremità distale del chiodo. 5 Estrazione del chiodo Estrarre entrambi i frammenti del chiodo. Nota: mantenere l'arto del paziente bloccato per aumentare l'efficienza della forza di estrazione. 42 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

45 Pulizia Pulizia intra e postoperatoria Utilizzare il filo di pulizia da 2.8 mm ( ) per pulire le cannulazioni degli strumenti nel corso dell'intervento. Soggetto a modifiche. Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 44

46 Impianti Viti per anca S Vite per anca da B 6.5 mm per AFN, autofilettante, lunghezza 60 mm, lega in titanio (TAN) S Vite per anca da B 6.5 mm per AFN, autofilettante, lunghezza 65 mm, lega in titanio (TAN) S Vite per anca da B 6.5 mm per AFN, autofilettante, lunghezza 70 mm, lega in titanio (TAN) S Vite per anca da B 6.5 mm per AFN, autofilettante, lunghezza 75 mm, lega in titanio (TAN) S Vite per anca da B 6.5 mm per AFN, autofilettante, lunghezza 80 mm, lega in titanio (TAN) S Vite per anca da B 6.5 mm per AFN, autofilettante, lunghezza 85 mm, lega in titanio (TAN) S Vite per anca da B 6.5 mm per AFN, autofilettante, lunghezza 90 mm, lega in titanio (TAN) S Vite per anca da B 6.5 mm per AFN, autofilettante, lunghezza 95 mm, lega in titanio (TAN) S Vite per anca da B 6.5 mm per AFN, autofilettante, lunghezza 100 mm, lega in titanio (TAN) S Vite per anca da B 6.5 mm per AFN, autofilettante, lunghezza 105 mm, lega in titanio (TAN) S Vite per anca da B 6.5 mm per AFN, autofilettante, lunghezza 110 mm, lega in titanio (TAN) S Vite per anca da B 6.5 mm per AFN, autofilettante, lunghezza 115 mm, lega in titanio (TAN) S Vite per anca da B 6.5 mm per AFN, autofilettante, lunghezza 120 mm, lega in titanio (TAN) S Vite per anca da B 6.5 mm per AFN, autofilettante, lunghezza 125 mm, lega in titanio (TAN) S Vite per anca da B 6.5 mm per AFN, autofilettante, lunghezza 130 mm, lega in titanio (TAN) 44 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

47 Rondella S Rondella da B 12.5/6.5 mm, spessore 2.5 mm, lega in titanio (TAN) Tappi a vite S Tappo a vite per AFN da B mm, cannulato, estensione 0 mm S Tappo a vite per AFN da B mm, cannulato, estensione 5 mm S Tappo a vite per AFN da B mm, cannulato, estensione 10 mm S Tappo a vite per AFN da B mm, cannulato, estensione 15 mm S Tappo a vite per AFN da B mm, cannulato, estensione 20 mm S Tappo a vite per AFN da B mm, cannulato, estensione 0 mm S Tappo a vite per AFN da B mm, cannulato, estensione 5 mm, sterile S Tappo a vite per AFN da B mm, cannulato, estensione 10 mm, sterile S Tappo a vite per AFN da B mm, cannulato, estensione 15 mm S Tappo a vite per AFN da B mm, cannulato, estensione 20 mm S Tappo a vite per AFN da B mm, cannulato, estensione 0 mm S Tappo a vite per AFN da B mm, cannulato, estensione 5 mm S Tappo a vite per AFN da B mm, cannulato, estensione 10 mm S Tappo a vite per AFN da B mm, cannulato, estensione 15 mm S Tappo a vite per AFN da B mm, cannulato, estensione 20 mm Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 44

48 Impianti AFN Chiodi femorali anterogradi, lega in titanio (TAN) (aggiungere S per il prodotto sterile) Diametro [mm] Destro/Sinistro Lunghezza (mm) Destro Sinistro Destro Sinistro Destro Sinistro Destro Sinistro Destro Sinistro Destro Sinistro Destro Sinistro Destro Sinistro Destro Sinistro Destro Sinistro DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

49 Strumenti Strumentario SynReam in SynCase Manicotto di presa largo, per n , , , e Misuratore di profondità per AFN Filo di pulizia da B 2.8 mm, per strumenti cannulati Chiave a cricchetto per dado esagonale 11.0 mm Lamiera di protezione Gancio d'estrazione da B 3.7 mm, per chiodi cannulati Punta a più diametri per vite per anca da B 6.5/4.5 mm, per AFN Manicotto di bloccaggio, per punta a più diametri n Punta a più diametri per vite per anca da B 6.5/4.5 mm, completa, per AFN Punta elicoidale da B 14.0 mm, cannulata, lunghezza 312 mm, per AFN Punta elicoidale da B 16.0 mm, cannulata, lunghezza 312 mm, per AFN Boccola di protezione 11.5/9.0, lunghezza 178 mm, per AFN Guida punte 9.0/2.8, lunghezza 191 mm, per AFN Trocar da B 2.8 mm, per AFN Cacciavite esagonale da B 3.5 mm, per AFN Lesina da B 14.0 mm, per AFN da B 9.0 a 10.0 mm Lesina da B 16.0 mm, per AFN da B 11.0 a 12.0 mm Inserto esagonale da B 11.0/11.0 mm, cannulato, per AFN Filo di guida da B 2.8 mm, lunghezza 460 mm, con uncino Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 44

50 Strumenti Vite d'estrazione per AFN/UFN/CFN e lama elicoidale, con raccordo per innesto rapido Punta elicoidale da B 4.0 mm, calibrata, lunghezza 270/245 mm, con tre scanalature, per innesto rapido Boccola di protezione 20.0/17.0, per n Guida punte 17.0/2.8, per n Punta elicoidale cannulata da B 17.0 mm, lunghezza 312 mm, per PFN Lesina per PFN Filo di guida da B 2.8 mm con punta filettata a trequarti, lunghezza 350 mm Cappuccio di protezione per raccordo per innesto rapido Raccordo per UFN/CFN Asta di guida, per n Asta di guida con innesto rapido, per n Martello scorrevole, per n e Cacciavite esagonale con testa sferica da B 8.0 mm Stelo di giunzione cannulato da B 8.0 mm, per n Archetto di inserzione per UFN/CFN Misuratore di profondità per filo di guida da B 2.8 mm, per n Braccio guida per AFN Guida punte 8.0/4.0, per n , verde Trocar da B 4.0 mm, per n , verde Boccola di protezione 11.0/8.0, per UFN/CFN, verde Misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio, campo di misura da 26 a 100 mm 44 DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

51 Mandrino universale con impugnatura a T Mandrino universale, piccolo, con impugnatura a T Vite di connessione per CFN/AFN per SynReam Martello 700 g Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 44

52 Bibliografia Rüedi T.P., Murphy W.M. (2000) AO Principles of Fracture Management. Stuttgart, New York: Thieme Publisher s. C. Krettek, P. Schandelmaier, and H. Tscherne. Stabilisierung von Femur schaftfrakturen mit dem Unaufgebohrten Femur Nagel (UFN) [Stabiliza tion of femoral shaft fractures using the Unreamed Femoral Nail (UFN)]. Part 1: Standardverriegelung [Standard locking]. Operat. Orthop. Traumatol. 10 (4): , O P. A. Karpos, M. A. McFerran, and K.D. Johnson. Intramedullary nailing of acute femoral shaft fractures using manual traction without a fracture table. J. Orthop. Trauma 9 (1): 57 62, McFerran M.A., Johnson K.D. (1992) Intramedullary nailing of acute femoral shaft fractures without a fracture table: techniques of using a fe mo ral distractor. J. Orthop Trauma 6: DePuy Synthes Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica

53 Informazioni sulla RMI Coppia di torsione, spostamento e artefatti di immagine secondo le norme ASTM F , ASTM F e1 e ASTM F Test non clinici basati sullo scenario più pessimistico ipotizzabile utilizzando un sistema di imaging a risonanza magnetica MRI di potenza 3 T non hanno evidenziato alcuna coppia di torsione o spostamento rilevante della struttura in riferimento a un gradiente spaziale locale del campo magnetico misurato sperimentalmente di 3.69 T/m. Il maggiore artefatto di immagine aveva un'estensione di circa 169 mm dalla struttura, se scansionato con Gradient Echo (GE). Il test è stato condotto su un sistema di RMI a 3 T. Riscaldamento indotto da Radio Frequenza (RF) conforme alla norma ASTM F a Test elettromagnetici e termici non clinici basati sullo scenario più pessimistico ipotizzabile registrano aumenti della temperatura di picco di 9.5 C con un aumento medio della temperatura di 6.6 C (1.5 T) e un aumento della temperatura di picco di 5.9 C (3 T) in dispositivi per RMI che utilizzano bobine RF (con un tasso di assorbimento specifico [SAR] mediato su corpo intero di 2 W/kg per 6 minuti (1.5 T) e per 15 minuti (3 T)). Precauzioni: il test descritto sopra si basa su test non clinici. L'effettivo aumento di temperatura nel paziente dipenderà da una serie di fattori, oltre al SAR e al tempo di applicazione RF. Pertanto, si raccomanda di prestare particolare attenzione ai seguenti punti: Monitorare attentamente i pazienti sottoposti a scansione RM riguardo alla temperatura percepita e/o a sensazioni di dolore. Pazienti con termoregolazione alterata o percezione alterata della temperatura devono essere esclusi dalle procedure di scansione RM. Generalmente si raccomanda di utilizzare un sistema di RM con bassa intensità di campo in presenza di impianti conduttivi. Il rateo di assorbimento specifico (SAR) impiegato dovrebbe essere ridotto il più possibile. Utilizzando il sistema di ventilazione si può ridurre ulteriormente l'aumento della temperatura corporea. Chiodo femorale anterogrado (AFN) Tecnica chirurgica DePuy Synthes 55