MODULO DI APERTURA SERVIZI DI INVESTIMENTO E DEPOSITO DELLE DISPONIBILITÀ LIQUIDE E DEGLI STRUMENTI FINANZIARI

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1 Numero del Conto MODULO DI APERTURA SERVIZI DI INVESTIMENTO E DEPOSITO DELLE DISPONIBILITÀ LIQUIDE E DEGLI STRUMENTI FINANZIARI Spett. CheBanca! S.p.A., Viale Bodio 37 Milano Titolare 1 DATI PERSONALI Nome Cognome Nato a il Sesso M F Cittadinanza Residente a C.A.P. Prov. Codice fiscale INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA Presso Città C.A.P. Prov. DOCUMENTI Documento n Rilasciato a il Scadenza CONTATTI Telefono cellulare il Telefono fisso Ho conosciuto CheBanca! Tramite: Titolare 2 DATI PERSONALI Nome Cognome Nato a il Sesso M F Cittadinanza Residente a C.A.P. Prov. Codice fiscale INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA Presso Città C.A.P. Prov. DOCUMENTI Documento n Rilasciato a il Scadenza CONTATTI Telefono cellulare Ho conosciuto CheBanca! Tramite: Telefono fisso CODICE IBAN CONTODI APPOGGIO Titolare 1 Titolare 2 AREA RISERVATA ALLA BANCA Il sottoscritto incaricato dell identificazione ai sensi del D.Lgs.231/07 e successive modifiche e integrazioni, dichiara sotto la propria responsabilità che la firma di cui al presente modulo è stata apposta personalmente ed alla sua presenza, dalla persona indicata, identificata mediante l esibizione in originale del documento di identità. Data Cod. operatore Firma Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n /2008 del Edizione 03_2/2017 1

2 PROFILO PERSONALE TITOLARE 1 DOMANDE NECESSARIE PER L APERTURA DEL CONTO Per l adempimento degli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente richiesti dalla normativa antiriciclaggio (D. Lgs. 231/2007) le chiediamo di fornirci le informazioni che seguono,ricordandole che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui le informazioni richieste non vengano fornite o qualora fornite risultino false. 1.Professione Impiegato/Operaio Libero professionista Casalinga Quadro Studente Pensionato Dirigente Rappresentante/Agente Non Occupato Imprenditore 2. Rapporto di lavoro Lavoratore a tempo determinato Lavoratore a tempo indeterminato Autonomo Altro 3. Tipologia attività economica Agricoltura e legname Energia e telecomunicazioni Pubblicità e editoria Armi e munizioni Giochi, lotterie e scommesse Rifiuti e nettezza urbana Attività ludiche e ricreative Industria alimentare Sanità, istruzione e ricerca (privata) Autoveicoli e trasporti Industria chimica, farmaceutica e plastica Settore pubblico Banca, finanza e assicurazioni Libere professioni intellettuali Tessile e pelli Case d asta e antiquariato Metallurgia e metalmeccanica Vigilanza Commercio e servizi Oro, gioielleria e argenteria Altro Edilizia Indicare solo in caso di lavoratore subordinato Ragione sociale del datore di lavoro Professione per esteso Indirizzo Note 4. Paese in cui svolge la Sua attività prevalente 5. Provincia italiana in cui svolge la Sua attività prevalente ( ) Professioni artistiche, sportive ed ecclesiastiche 6.In quali altri Paesi ha rapporti di lavoro/commerciali, oltre a quello in cui svolge la sua attività prevalente? 7. Fascia di reddito annuo netto Da 0 a euro Da a euro Oltre euro Da a euro Da a euro 8. Origine del patrimonio Reddito da lavoro Eredità Altro Rendite da investimenti/immobili Vendita beni immobili 9. Utilizzo del conto Uso personale (pertanto la informiamo che verrà classificato come consumatore) Uso legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) Uso sia personale sia legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) 10. Dichiaro di essere una persona politicamente esposta (PEP) Sì No 11. In caso di risposta affermativa al punto10, dichiaro di essere un residente estero che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un residente nel territorio nazionale che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un familiare diretto o una persona che intrattiene stretti legami con un soggetto che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti carichepubbliche in una delle categorie della lista sottostante Lista delle categorie Capi di Stato, capi di Governo, Ministri e Vice Ministri, Sottosegretari, Parlamentari Membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggettea ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali Membri delle corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali Ambasciatori, incaricati d affari e ufficiali di alto livello delle forze armate Membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato Sindaci, assessori, consiglieri in comuni con meno di abitanti Sindaci, assessori, consiglieri in comuni con più di abitanti Presidenti, assessori, consiglieri in Giunte Regionali Presidenti, assessori, consiglieri in Giunte Provinciali Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n /2008 del Edizione 03_2/2017 2

3 PROFILO PERSONALE TITOLARE 1 DOMANDE ULTERIORI 12. Stato civile Celibe/Nubile Convivente Divorziato Coniugato Separato Vedovo 13. Titolo di studio Nessuno Licenza elementare Licenza media inferiore Licenza media superiore Laurea 14. Numero componenti nucleo familiare Più di Numero altri componenti nucleo familiare con reddito Nessuno 1 Più di Situazione abitativa (barrare una sola casella) Case di proprietà Presso genitori/parenti Affitto Altro 17. Mutui in essere Sì No 18. Altri finanziamenti in essere Sì No 19. Carte di credito in essere Sì No 20. Strumenti di investimento del risparmio Conto corrente/conto di deposito Fondi comuni Titoli di stato Prodotti assicurativi Azioni Obbligazioni Fondi pensione Altro 21. Orizzonte temporale preferito per gli investimenti Max. 12 mesi Max. 5 anni Oltre 5 anni 22. N conti aperti presso altri istituti Nessuno 1 2 Più di 2 Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n /2008 del Edizione 03_2/2017 3

4 PROFILO PERSONALE TITOLARE 2 DOMANDE NECESSARIE PER L APERTURA DEL CONTO Per l adempimento degli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente richiesti dalla normativa antiriciclaggio (D. Lgs. 231/2007) le chiediamo di fornirci le informazioni che seguono, ricordandole che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui le informazioni richieste non vengano fornite o qualora fornite risultino false. 1.Professione Impiegato/Operaio Libero professionista Casalinga Quadro Studente Pensionato Dirigente Rappresentante/Agente Non Occupato Imprenditore 2. Rapporto di lavoro Lavoratore a tempo determinato Lavoratore a tempo indeterminato Autonomo Altro 3. Tipologia attività economica Agricoltura e legname Energia e telecomunicazioni Pubblicità e editoria Armi e munizioni Giochi, lotterie e scommesse Rifiuti e nettezza urbana Attività ludiche e ricreative Industria alimentare Sanità, istruzione e ricerca (privata) Autoveicoli e trasporti Industria chimica, farmaceutica e plastica Settore pubblico Banca, finanza e assicurazioni Libere professioni intellettuali Tessile e pelli Case d asta e antiquariato Metallurgia e metalmeccanica Vigilanza Commercio e servizi Oro, gioielleria e argenteria Altro Edilizia Indicare solo in caso di lavoratore subordinato Ragione sociale del datore di lavoro Professione per esteso Indirizzo Note 4. Paese in cui svolge la Sua attività prevalente 5. Provincia italiana in cui svolge la Sua attività prevalente ( ) Professioni artistiche, sportive ed ecclesiastiche 6.In quali altri Paesi ha rapporti di lavoro/commerciali, oltre a quello in cui svolge la sua attività prevalente? 7. Fascia di reddito annuo netto Da 0 a euro Da a euro Oltre euro Da a euro Da a euro 8. Origine del patrimonio Reddito da lavoro Eredità Altro Rendite da investimenti/immobili Vendita beni immobili 9. Utilizzo del conto Uso personale (pertanto la informiamo che verrà classificato come consumatore) Uso legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) Uso sia personale sia legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) 10. Dichiaro di essere una persona politicamente esposta (PEP) Sì No 11. In caso di risposta affermativa al punto10, dichiaro di essere un residente estero che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un residente nel territorio nazionale che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un familiare diretto o una persona che intrattiene stretti legami con un soggetto che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti carichepubbliche in una delle categorie della lista sottostante Lista delle categorie Capi di Stato, capi di Governo, Ministri e Vice Ministri, Sottosegretari, Parlamentari Membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggettea ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali Membri delle corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali Ambasciatori, incaricati d affari e ufficiali di alto livello delle forze armate Membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato Sindaci, assessori, consiglieri in comuni con meno di abitanti Sindaci, assessori, consiglieri in comuni con più di abitanti Presidenti, assessori, consiglieri in Giunte Regionali Presidenti, assessori, consiglieri in Giunte Provinciali Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n /2008 del Edizione 03_2/2017 4

5 PROFILO PERSONALE TITOLARE2 DOMANDE ULTERIORI 12. Stato civile Celibe/Nubile Convivente Divorziato Coniugato Separato Vedovo 13. Titolo di studio Nessuno Licenza elementare Licenza media inferiore Licenza media superiore Laurea 14.Numerocomponentinucleofamiliare Più di 4 15.Numeroaltricomponentinucleofamiliareconreddito Nessuno 1 Più di Situazione abitativa (barrare una sola casella) Case di proprietà Presso genitori/parenti Affitto Altro 17. Mutui in essere Sì No 18. Altri finanziamenti in essere Sì No 19. Carte di credito in essere Sì No 20. Strumenti di investimento del risparmio Conto corrente/conto di deposito Fondi comuni Titoli di stato Prodotti assicurativi Azioni Obbligazioni Fondi pensione Altro 21. Orizzonte temporale preferito per gli investimenti Max. 12 mesi Max. 5 anni Oltre 5 anni 22. N conti aperti presso altri istituti Nessuno 1 2 Più di 2 Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n /2008 del Edizione 03_2/2017 5

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16 RICHIESTA PER LA PRESTAZIONE DEI SERVIZI DI INVESTIMENTO E DEL DEPOSITO DELLE DISPONIBILITA LIQUIDE E DEGLI STRUMENTI FINANZIARI. Accetto integralmente il Contratto dei Servizi di investimento e di deposito delle disponibilità liquide e degli strumenti finanziari: Condizioni Generali" (ed. 03_2/2017) e le condizioni economiche riportate nel Documento di Sintesi frontespizio del contratto. Prendo atto che i servizi da me richiesti sono riservati alla clientela residente in Italia e dichiaro di essere, ai fini fiscali, residente solo in Italia. Dichiaro inoltre di scegliere, consapevole che posso variare la scelta in qualsiasi momento con validità a partire dall anno solare successivo: il regime fiscale amministrato (CheBanca! versa per me gli importi dovuti al fisco) il regime fiscale dichiarativo (devo indicare le somme nella dichiarazione) Accetto che tutte le comunicazioni, anche per le modifiche unilaterali, vengano fornite da CheBanca! tramite e/o attraverso il servizio di messaggistica disponibile all interno dell area riservata del sito Sono consapevole che in qualunque momento potrò richiedere a CheBanca! di ricevere tutte le comunicazioni su supporto cartaceo. Ho diritto, senza penali, senza spese e senza dover indicare il motivo, a recedere dal contratto nel termine di quattordici giorni dalla data della conclusione del contratto (diritto di recesso). Nel caso, invierò lettera raccomandata con ricevuta di ritorno alla sede di CheBanca! in Milano viale Bodio 37, Palazzo 4 - CAP Fatto salvo il diritto di recesso, chiedo che sia data immediata esecuzione al contratto. Confermo le informazioni contenute nel profilo personale. Prendo atto che, in caso di operazioni di importo pari o superiore a euro effettuate per conto di terzi, dovrò fornire tutte le indicazioni necessarie all identificazione del titolare effettivo dell operazione. Prendo atto di essere stato classificato come "cliente al dettaglio", e quindi destinatario di un livello di tutela più alto. Dichiaro di aver ricevuto, prima della sottoscrizione di questo modulo, il Documento Informativo per la clientela. Autorizzo: CheBanca! ad inviare i flussi di allineamento alla mia banca di provenienza (allineamento automatico SEDA) per verificare gli estremi identificativi (IBAN) del conto indicato nello spazio CODICE IBAN CONTO DI APPOGGIO o comunque il conto dal quale effettuerò il primo bonifico o i conti che eventualmente indicherò più avanti. Eventuali disposizioni di addebito possono essere solo da me successivamente richieste e autorizzate. L allineamento SEDA verrà revocato trascorsi 60 giorni, qualora non sia stata autorizzata alcuna disposizione di addebito. Potrà comunque essere riattivato, a seguito di una nuova richiesta di addebito. Dichiaro di volermi avvalere di questo servizio ai fini dell identificazione per l apertura del rapporto. CheBanca! ad agire nella prestazione dei servizi di investimento in nome proprio e per mio conto. Con riferimento ai titoli nominativi, conferisco a CheBanca! mandato irrevocabile ad apporvi la girata in nome e per mio conto; CheBanca! a sub-depositare i miei strumenti finanziari presso organismi di deposito centralizzato o altri depositari abilitati, italiani o esteri; CheBanca!, in via generale, all esecuzione di ordini al di fuori di mercati regolamentati o di sistemi multilaterali di negoziazione. Preso atto delle condizioni del servizio descritte nel documento Firma Elettronica Avanzata Termini e Condizioni che mi è stato consegnato prima della sottoscrizione, chiedo di abilitare i Codici Dispositivi di CheBanca! per operare come soluzione di firma elettronica avanzata. Prendo atto che l'efficacia dei contratti di collocamento di strumenti finanziari conclusi fuori sede e nelle proposte contrattuali relativi a contratti effettuate fuori sede è sospesa per la durata di sette giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione da parte del cliente. Entro detto termine potrò comunicare il mio recesso senza spese né corrispettivo a CheBanca! con le modalità indicate nella Sezione I delle Condizioni Generali. TITOLARE 1 Data Firma1 depositata (per esteso e leggibile) TITOLARE 2 Data Firma1 depositata (per esteso e leggibile) Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n /2008 del Edizione 03_2/

17 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Letta l informativa e fermo restando che potrò, in qualsiasi momento, liberamente revocare il mio consenso contattando CheBanca! S.p.A. TITOLARE 1 TITOLARE 2 do il consenso nego il consenso do il consenso nego il consenso al trattamento dei miei dati da parte di CheBanca! per la conduzione di ricerche di mercato relative a prodotti/servizi di CheBanca! e, inadempimento alle disposizioni dell Autorità di Vigilanza previa verifica della coerenza del profilo del cliente e dei prodotti allo stesso offerti, per finalità di informazione commerciale, offerta di prodotti/servizi (anche mediante , SMS, MMS o altro tipo di comunicazione elettronica) della Banca, o dalla stessa collocati, nonché di prodotti/servizi delle altre società del Gruppo Mediobanca di cui è parte CheBanca!, e di eventuali partner commerciali della Banca nell'ambito di operazioni congiunte. TITOLARE 1 Data Firma 2 TITOLARE 2 Data Firma 2 Dichiaro di aver ricevuto copia di questo modulo di richiesta, delle Condizioni Generali per la prestazione dei servizi di investimento e di deposito delle disponibilità liquide e degli strumenti finanziari (ed. 03_2/2017), delle condizioni economiche riportate nel Documento di Sintesi e del Modulo standard per le informazioni da fornire ai depositanti. TITOLARE 1 Data Firma 3 TITOLARE 2 Data Firma 3 Accetto specificamente i seguenti paragrafi delle Condizioni Generali per la prestazione dei servizi di investimento e di deposito delle disponibilità liquide e degli strumenti finanziari (ed. 03_2/2017): Sezione I: Principio 1 - Diritto di recesso e tempi di chiusura / Modifiche unilaterali delle condizioni; Principio 4 - Impossibilità ad operare per cause non imputabili a CheBanca! / Sospensione dei servizi; Principio 5 - Rapporti cointestati / Condizioni economiche ed incentivi / Diritto di garanzia / Compensazione; Principio 6 - Modalità di esecuzione / Ricezione delle disposizioni, tempi di esecuzione e valuta; Principio 7 - Prova degli incarichi eseguiti; Sezione II: - Le norme che regolano i servizi di collocamento e distribuzione, ricezione e trasmissione ordini e consulenza: Servizio di ricezione e trasmissione ordini - Garanzie relative alle operazioni richieste; Servizio di consulenza Caratteristiche del servizio; Sezione III: - Le norme che regolano il servizio di deposito delle disponibilità liquide e degli strumenti finanziari: Caratteristiche del servizio / Sezione III. A - Deposito delle disponibilità liquide: Versamenti con assegno / Versamenti con assegno per corrispondenza Sezione III. B - Deposito degli strumenti finanziari: Subdeposito degli strumenti finanziari; Sezione IV Le norme che regolano i servizi in caso di conclusione del contratto tramite un intermediario convenzionato con CheBanca!: Prestazione del servizio di ricezione e trasmissione ordini tramite intermediari convenzionati. TITOLARE 1 Data Firma 4 TITOLARE 2 Data Firma 4 ACCETTAZIONE DA PARTE DI CHEBANCA! S.P.A. Gentile cliente, con la sottoscrizione del presente modulo, CheBanca! accetta la sua richiesta di apertura del contratto relativo ai Servizi di investimento e al deposito delle disponibilità liquide e degli strumenti finanziari, come disciplinato dalle Condizioni Generali dei servizi di investimento e di deposito delle disponibilità liquide e degli strumenti finanziari (ed. 03_2/2017) alle condizioni economiche riportate nel Documento di Sintesi. Firma della banca... Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n /2008 del Edizione 03_2/