La cavità d accesso : il buono, il brutto e il cattivo

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1 Allan S. Deutsch, DMD Barry Lee Musikant, DMD La cavità d accesso : il buono, il brutto e il cattivo Figura 1. Preparazione della cavità d accesso troppo stretta (a). La freccia indica il tetto ancora in sede, che impedisce l accesso rettilineo al canale (b). Figura 2. Strumenti endodontici all interno di canali che mostrano di fornire un accesso rettilineo. Il trattamento endodontico può essere immaginato come una serie consecutiva di precisi interventi. Ogni fase della sequenza di questo trattamento rappresenta la premessa per la fase successiva. Se gli obiettivi delle varie fasi saranno raggiunti, di conseguenza ogni fase successiva procederà senza intoppi e l intera sequenza della terapia endodontica proseguirà bene sino al termine, con risultati clinici accettabili. Dopo aver formulato la diagnosi, il primo passo clinico è la preparazione della cavità d accesso. Gli obiettivi da raggiungere sono i seguenti: - evidenziare ed identificare tutti i canali - ottenere un accesso rettilineo per agevolare il susseguente lavoro di strumentazione dei canali - rimuovere tutta la polpa e il tessuto calcificato presente all interno della camera. Questo articolo tratterrà argomenti relativi proprio all accesso, con l utilizzo di esempi clinici e di immagini che dimostreranno non soltanto la realizzazione di accessi appropriati corretti, ma anche accessi inappropriati ed errati. ESEMPI CLINICI Cosi come nella maggior parte degli altri campi dell odontoiatria, è più facile imparare con la visualizzazione delle immagini piuttosto che con la sola spiegazione. Il primo esempio è rappresentato da un premolare superiore con una radice singola. Nel tentativo di preservare un accesso conservativo, il dentista ha inavvertitamente lasciato in sede il tetto della camera sul lato palatino (Fig. 1). Questa situazione, come conseguenza, può condurre a svariati aspetti negativi. Infatti durante la sagomatura canalare gli strumenti endodontici troveranno interferenze e si piegheranno contro il tetto. Questo non rappresenta un accesso rettilineo e procura allo strumento una tensione non necessaria, via via maggiore a mano a mano che lo strumento avanza all interno del canale. La Figura 2 dimostra come deve essere un accesso rettilineo all interno di un molare mandibolare. Notare come i reamer non siano curvati attorno alla parete assiale, ma 1a 1b 2 Pag. - 28

2 PROFILO DELL AUTORE Il Dr. Deutsch collabora in uno studio di endodonzia a New York City. Ha 18 brevetti per aver coinventato prodotti endodontici rivoluzionari per la Essential Dental Systems, compagnia della quale è co-fondatore. È una delle principali autorità al mondo in endodonzia. Ha tenuto conferenze in 150 posti diversi in tutto il mondo ed è co-autore di oltre 200 articoli di endodonzia. Può essere contattato chiamando EDS (Essential Dental Systems) al numero (800) o scrivendo all'indirizzo info@essentialseminars.org, oppure visitando il sito come escono diritti dal canale. La mancanza di accesso rettilineo comporta tutte quelle cause per cui, specialmente le lime in Ni-Ti, possano facilmente fratturarsi. Può accadere inoltre che frammenti di tessuto necrotico possano essere lasciati in sede, proprio al di sotto del tetto, verso il lato palatale. Il dentista non deve pensare di eseguire una preparazione conservativa, ma deve preoccuparsi di rimuovere completamente il tetto della camera al fine di esporre i canali. La rimozione totale del tetto rappresenta il fattore da cui dipende la larghezza dell apertura della cavità d accesso. Nella Figura 3 vediamo la cavità d accesso preparata per un primo premolare superiore. I due canali sono ben esposti ed evidenti. Sono ancora presenti alcune porzioni della parete assiale sul lato labiale del canale vestibolare. L orifizio non è completamente centrato sul pavimento, ma una parte dell imbocco canalare è presente nella parete assiale vestibolare. Questa situazione non rappresenta certamente un accesso rettilineo per questo canale. Gli strumenti endodontici dovranno pertanto essere curvati attorno alla parete assiale vestibolare e questo causerà una tensione addizionale che si ripercuoterà sugli strumenti stessi. Dal lato palatale si può notare una minuta e sottile porzione residua di tetto. Ciò contribuirà ad apportare una aggiuntiva tensione agli strumenti. Le superfici delle pareti assiali, mesiali e distali, appaiono entrambe molto ruvide. Queste formazioni favoriscono l insorgere di ombre, che possono rendere più complicata l identificazione dei canali (non però in questo caso). La superficie di questi canali deve essere resa liscia con le apposite frese che non tagliano in testa. Per questo tipo di lavoro preferiamo utilizzare frese diamantate cilindriche a grana grossa, come lo Shaper dal Kit PulpOut (Essential Dental System). Nell esempio mostrato nella Figura 4 possiamo osservare un brutto esempio di cavità d accesso in un premolare. Questa cavità è molto sotto-preparata. Dovrebbe essere estesa in ambo le direzioni vestibolare e linguale. In questa situazione Figura 3. Cavità d accesso che dimostra l effetto buco di topo nell area vestibolare e la presenza del tetto sporgente sulla parete palatale. 3 4 Figura 4. Cavità d accesso sottoestesa. Pag. - 29

3 PROFILO DELL AUTORE Il Dr. Musikant ha tenuto conferenze in più di 150 posti diversi in tutto il mondo ed è co-autore di oltre 200 articoli di odontoiatria pubblicati sulle principali riviste di settore. Esercita la professione di endodontista a New York City. Il dottor Musikant vanta oltre 30 anni di esperienza clinica che lo hanno reso uno delle principali autorità in endodonzia. Collabora in uno studio di endodonzia a New York City. Può essere contattato al numero (800) o all'indirizzo info@essentialseminars.org, oppure visitando il sito 5a 5b sarà difficile reperire i canali e capire quanti siano. Qui non c è l accesso rettilineo per la strumentazione. In questa immagine, sia dal lato vestibolare che linguale si può vedere un residuo del tetto che sporge (Fig. 5). In quest ultimo esempio di cavità d accesso di un premolare possiamo vedere ancora una volta come la cavità d accesso non sia stata sufficientemente estesa dal lato vestibolare e palatino (Fig. 6). In questa immagine si può osservare come l orifizio del canale palatino è posizionato sia sul pavimento che sulla parete assiale palatale. Anche qui non si ha un accesso rettilineo, con la conseguenza di inevitabili problemi a carico della strumentazione. La parete assiale sulla sinistra è stata scavata e contiene dei sottosquadri. Il solco esistente sul pavimento della camera necessita di essere aperto in modo più ampio. Senza questa apertura, riuscirà difficile dire se rimangono in sede residui di tessuto o magari se c è un terzo canale. La maniera più facile per allargare ed aprire questa scanalatura è rappresentata dall utilizzo di una punta ultrasonica, con l aiuto di un mezzo ingrandente (occhialini galileiani o microscopio). Quelli che seguono sono esempi di cavità d accesso di molari. Gli errori sono gli stessi; sono cambiati solo i denti. La Figura 7 evidenzia un molare mascellare con una grossolana cavità d accesso sotto-preparata. Questo dimostra la mancanza da parte del clinico di capire quali sono gli obiettivi della cavità d accesso. Nella Figura 8 la preparazione della cavità d accesso non è stata estesa abbastanza dal lato palatale. Si può notare infatti che l aspetto palatale del canale palatino risulta ancora parzialmente coperto da residui di Figura 5. Evidente residuo di tetto che sporge nella parte vestibolare (a) e palatale (b). Figura 6. Cavità d accesso sottoestesa. Figura 7. Cavità d accesso brutta: troppo piccola. 6 7 Pag. - 30

4 Gli autori detengono 18 brevetti per aver contribuito all'invenzione di 18 prodotti endodontici per la compagnia Essential Dental Systems, di cui sono co-fondatori. L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr tetto camerale. Anche in questo caso viene a mancare l accesso rettilineo alla strumentazione. Il lato mesiale della parete assiale non è stato sufficientemente esteso in direzione mesiale, in modo da poter esporre la presenza del canale MB2 che normalmente viene riscontrato in questa sede. La parete assiale distale appare ruvida e presenta ancora qualche residuo di tetto, sotto al quale si possono nascondere minuti frammenti di tessuto da eliminare. Nel caso del molare mascellare illustrato nella Figura 9 possiamo notare come il profilo sia molto grossolano e il tetto non sia stato rimosso del tutto. C è ancora infatti una parte di tetto al di sopra dei canali palatino e vestibolari, come anche sopra la parete assiale disto-palatale. La camera pulpare non è stata aperta abbastanza per poter rimuovere totalmente il tetto e di conseguenza risulta difficile affermare se vi sia la presenza di un canale distovestibolare. Allorché rimuoviamo il tetto dal lato vestibolare, possiamo constatare che si tratta di un molare mascellare dotato di 2 sole radici. Infatti, le due radici mesio- e disto-vestibolare sono fuse in una radice unica più larga. Se osserviamo con attenzione il pavimento della camera, possiamo notare lo sviluppo di una linea di demarcazione di colore nero che connette i 2 canali. I due canali risultano direttamente opposti l uno all altro in senso vestibolo-palatino e il canale vestibolare sembra essere significativemente più largo del canale palatino. Tutte queste osservazioni portano a concludere che c è un singolo canale presente in sede vestibolare. In quest ultimo brutto caso di molare mascellare, possiamo notare che la cavità d accesso non è stata abbastanza aperta per esporrre il canale MB2, nell eventualità che questo sia presente. Nella Figura 10 possiamo notare i canali MB e DB e un solco che si estende al di fuori dal canale MB. Normalmente l orificio del canale MB2 viene trovato in questa sede. Tutta la parete assiale mesiale, dal canale MB al canale palatino, deve essere spinta più mesialmente con l utilizzo di una fresa diamantata che non tagli in testa. Una volta fatto ciò, diventa poi facile aprire il solco con l utilizzo di una punta ultrasonica ed esporre quindi l orifizio del canale MB2. Il prossimo caso rappresenta una situazione assai tipica di cattiva preparazione di una cavità d accesso in un molare mandibolare. La Figura 11a mostra una cavità d accesso sottoestesa. Con questa visuale non abbiamo un accesso rettilineo ai canali mesio-vestibolare e distale. Nel canale distale possiamo notare una zona scura nel pavimento. Possiamo anche 8 9 Figura 8. Il tetto ancora in sede sovrasta e copre il canale palatino, impedendo l accesso rettilineo alla strumentazione. Figura 9. Cavità d accesso sottoestesa, con la presenza di una parte del tetto che ancora copre l area vestibolare e palatale. Pag. - 31

5 La cavità d accesso : il buono, il brutto e il cattivo notare come la parete assiale distale non sia stata rimossa del tutto, lasciando in sede una parte del tetto al di sopra di questa zona scura del pavimento. L utilizzo di una sonda endodontica nell aspetto mesiale del canale distale rivela la presenza di un secondo canale distale (Figura 11b). Questa foto mostra chiaramente la posizione del canale disto-vestibolare, con la porzione di tetto distale ancora presente in sito. Il mancato reperimento del canale e la mancata rimozione dei detriti ridurrà drasticamente le probabilità di successo. I casi successivi (i casi buoni ) mostrano le preparazioni ideali di cavità d accesso di 10 un premolare e di molari mascellari e mandibolari. La profondità è raggiunta rapidamente con la fresa PulpOut, in quanto non vi è alcun timore di perforazione. Questa fresa è dotata infatti di uno stop alla lunghezza di 7 mm. Questa misura di sicurezza, basata su ricerche anatomiche, porterà il dentista rapidamente nella camera pulpare, senza il timore di eseguire perforazioni, anche quando la fresa risulterà totalmente inserita, sino a che lo stop non verrà a trovarsi a contatto con le punte delle cuspidi e il piano occlusale (Figura 12). Una volta che la maggior parte dell area sarà stata esposta con l utilizzo della fresa PulpOut, le pareti assiali saranno spinte indietro con l uso di una fresa diamantata a grana extra-grossa e a punta piatta non tagliente, al fine di rimuovere ogni residuo di tetto. La Figura 13a mostra il caso cattivo. La fresa diamantata è stata posizionata in modo errato al di sopra del tetto. Nei casi come questo, allorché si estenderanno le pareti assiali, eseguiremo un allargamento della cavità d accesso al di sopra del tetto ed in tal modo non potremo mai reperire i canali, dato che questi sono situati sul pavimento. La Figura 13b mostra il caso buono. In questa immagine si può osservare la punta piatta della fresa diamantata posizionata sul pavimento della Figura 10. Il solco si diparte dal canale MB, e in quella zona può essere riscontrato il canale MB2. Figura 11. Cavità d accesso non sufficientemente estesa verso il canale distale (a). Sonda endodontica nel canale DB, parzialmente coperto dal tetto (b). 11a 11b Pag. - 32

6 L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr a 13b 14a 14b Figura 12. La fresa PulpOut approfondisce la preparazione preliminare della cavità d accesso (a). Lo stop della fresa tocca la punta della cuspide (b). La fresa ora si trova posizionata al centro della cavità d accesso. Figura 13. Il posizionamento della fresa al di sopra del tetto non consente di reperire i canali (a). Lo stesso strumento correttamente posizionato sul pavimento della camera per iniziare l azione di allargamento delle pareti assiali (b). Figura 14. Cavità d accesso in un premolare dopo l utilizzo della fresa PulpOut (a). Cavità d accesso completata (b). Pag. - 33

7 La cavità d accesso : il buono, il brutto e il cattivo 15a 15b nelle sedi mesiale e palatina. La Figura 15b mostra la preparazione finale della cavità d accesso, che è stata estesa al fine di stabilire un accesso rettilineo per agevolare le successive fasi di strumentazione. Il molare mandibolare della Figura 16a mostra la fase iniziale della preparazione della cavità d accesso con la fresa PulpOut. Ancora una volta possiamo notare il tetto ancora in sede in tutti i lati della camera pulpare. La fresa diamantata a punta non tagliente verrà posizionata sul pavimento della camera e le pareti assiali verranno adeguatamente limate al fine di rimuovere il tetto. La Figura 16b mostra la cavità di accesso completata con l avvenuta rimozione del tetto e l accesso rettilineo per una corretta strumentazione. 16a Figura 15. Cavità d accesso di un molare mascellare, immediatamente dopo l utilizzo dello strumento PulpOut (a). Cavità d accesso completata (b). Figura 16. Cavità d accesso preliminare che mostra il pavimento e la presenza del tetto all intorno (a). Cavità d accesso completata con la totale rimozione di ogni residuo di tetto camerale (b). 16b camera. Allorché spingiamo all indietro le pareti assiali e rimuoviamo il tetto, automaticamente ci troviamo ad esporre i canali. Le pareti assiali vengono spinte all indietro sino a che tutti i canali presentano un accesso rettilineo per la strumentazione; l orifizio del canale si trova localizzato esclusivamente sul pavimento della camera, e non parzialmente nella parete della camera pulpare. Questo caso di un buon accesso in un premolare mostra un apertura iniziale dopo l utilizzo della fresa PulpOut (Figura 14). I due canali possono essere visualizzati adiacenti a qualche porzione di tetto ancora presente. La Figura 14b mostra la cavità d accesso completata con le pareti assiali allargate per la rimozione del tetto e l ottenimento di un accesso rettilineo. La Figura 15a mostra l apertura iniziale in un molare mascellare. Da notare che il tetto è ancora presente attorno alla cavità d accesso e risulta prominente soprattutto CONCLUSIONE Con l avvento delle apposite frese che ci aiutano a trasformare una tecnica qualitativa in una quantitativa, l arte della preparazione della cavità d accesso sta diventando sempre più un argomento di lavoro a carattere scientifico. Con la scienza ci arrivano i vantaggi della velocità, della standardizzazione, della ripetibilità e della possibilità di liberarci totalmente dalle complicanze iatrogene. Pag. - 34

8 L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr BIBLIOGRAFIA Deutsch AS, Musikant BL. Morphological measurements of anatomic landmarks in human maxillary and mandibular molar pulp chambers. J Endod. 2004; 30: Deutsch AS, Musikant BL, Gu S et al. Morphological measurements of anatomic landmarks in pulp chambers of human maxillary furcated bicuspidis. J Endod. 2005; 31: Lee MM, Rasimick BJ, Turner AM, et al. Morphological measurements of anatomic landmarks in pulp chambers of human anterior teeth. J Endod. Accepted for publication August Traduzione dell articolo originale Access: the good, the bad, and the ugly Dentistry Today 26(3):84-77, 2007 Copyright Dentistry Today Inc. Pag. - 35