ALLEGATO 3 dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà

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Sara Romano
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1 ALLEGATO 3 dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO DI ESPERTO QUALIFICATO/ESPERTO IN FISICA MEDICA - PER TUTTI I PRESIDI RADIOLOGICI DELL INAIL - UMBRIA (autodichiarazione resa ai sensi ai sensi del D.P.R. 445/2000) Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia in Via, in qualità di con sede in Via del Comune di Provincia codice fiscale Partita Iva n. consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verr applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R N. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti DICHIARA di essere iscritto nell elenco degli esperti in fisica medica/esperti qualificati istituito presso il Ministero del Lavoro e delle Politiche sociali di essere in possesso di: (Barrare la casella di interesse) diploma di laurea in fisica e diploma di specializzazione in fisica sanitaria o equipollente diploma di laurea in fisica, chimica ed ingegneria, e curriculum che provi che alla data di entrata in vigore del decreto 187/2000, l'interessato ha svolto, in strutture del servizio sanitario nazionale o in strutture accreditate, almeno cinque anni di servizio nella disciplina di fisica sanitaria o nelle discipline equipollenti. E, inoltre, dichiara: il possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell'unione europea; il godimento dei diritti civili e politici; l'assenza di condanne penali o di provvedimenti a carico riguardanti l'applicazione di misure di prevenzione, decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; l'assenza di procedimenti penali in corso, per quanto a conoscenza dell'interessato; di non avere in corso situazioni penali pendenti collegate ad inadempienze gravi nell ambito della propria attività, per effetto delle quali ne possa conseguire l inabilitazione all esercizio dell attività stessa l insussistenza di incompatibilità circa l esecuzione dell attività di cui all oggetto e l insussistenza di cumulo di impieghi ed incarichi ex art 53 del D. Lgs 165/2001; l assenza di situazioni comportanti l incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione; di non aver subito da parte di una Pubblica Amministrazione, risoluzione di contratto per inadempimento negli ultimi cinque anni,compreso il presente; di essere in regola con le norme disciplinanti l attività in oggetto; Pagina 1 di 5

2 - di dare garanzia di reperibilità e copertura durante la prestazione da svolgere; - di avere visionato tutta la documentazione di procedura e di accettare integralmente e senza riserve le prescrizioni, condizioni ed oneri in essa contenuti; - di rispettare la riservatezza dei dati, situazioni o su quanto venga a conoscenza in conseguenza dell opera svolta, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, e di impegnarsi altresì a non divulgare detti elementi, anche al fine scientifico, senza un esplicito e preventivo assenso dell Inail; - di essere stato dipendente di ruolo di Pubblica Amministrazione e di essere attualmente in quiescenza (indicare l opzione scelta): (SI-indicare quale/no):_; - Se SI, dichiara di avere svolto / non avere svolto (cancellare la risposta non corretta) nel corso dell ultimo di servizio funzioni e attività corrispondenti a quelle oggetto del presente incarico; E, inoltre, se dipendente di Pubbliche Amministrazioni, dichiara: - di essere autorizzato dalla propria Amministrazione di appartenenza allo svolgimento delle prestazioni di che trattasi. Tutte le autodichiarazioni/autocertificazioni sono successivamente verificabili dall INAIL. AI FINI DELLA VALUTAZIONE DELLE DOMANDE, DICHIARA: 1.a. Tesi di Laurea su argomenti attinenti ai profili oggetto della presente valutazione 10 punti 1 VALUTAZIONE CURRICULA FORMATIVI MAX PUNTI 25 1.b. Master e corsi di specializzazione universitaria attinenti l'ambito del servizio oggetto della presente selezione di durata almeno biennale I. II. III. 5 punti per ogni master o corso 1.c. Altri corsi attinenti l'ambito del servizio oggetto della presente selezione I. II. 2 punti per ogni master o corso Pagina 2 di 5

3 III. 1.d. Seminari e/o convegni nazionali con valore di credito formativo I. 0,10 punti per ogni seminario e/o convegno II. III. 2 VALUTAZIONE ESPERIENZE LAVORATIVE ANALOGHE MAX PUNTI Presso strutture INAIL dell INAIL committente. I. II. III. IV. V. VI. VII. 5 punti x 2.2. Presso strutture pubbliche 3 punti x Pagina 3 di 5

4 del committente. I. II. III. IV. V. VI. VII Presso strutture private (anche non accreditate SSN) 1 punto x del committente. I. II. III. IV. V. VI. VII. 3. RESIDENZA : MAX 5 PUNTI nella regione Umbria punti: 5 nelle regioni confinanti : punti: 2 altre regioni : punti :0 Pagina 4 di 5

5 Il sottoscritto si impegna a comunicare le variazioni che dovessero intervenire nelle situazioni sopra indicate nel periodo di vigenza dell incarico, se conferito o nel periodo di vigenza della graduatoria. Il sottoscritto, ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/00, dichiara sotto la propria responsabilità che tutti i titoli allegati alla presente domanda sono conformi all originale ed è a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/00 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci. Il firmatario dichiarante allega alla presente la fotocopia del proprio documento di identità valido a tutti gli effetti di legge. In fede: (data) (firma) Pagina 5 di 5

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