Questo libro è dedicato a tutte quelle persone che soffrono di uno dei seguenti difetti, detti refrattivi, dell occhio:

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1 PREFAZIONE Questo libro è dedicato a tutte quelle persone che soffrono di uno dei seguenti difetti, detti refrattivi, dell occhio: miopia ipermetropia astigmatismo In Italia circa venti milioni di persone sono affette da uno dei suddetti difetti di rifrazione; nella maggioranza dei casi l handicap è poco importante ed è ben correggibile con una protesi esterna, cioè con un paio di occhiali o di lenti a contatto; in parecchi casi però il difetto può condizionare la vita lavorativa, professionale, sportiva, affettiva e sociale al punto da richiedere soluzioni più complete e definitive. La chirurgia rifrattiva consente al paziente una nuova esperienza di vita, un senso particolare di libertà che permette scelte di vita che prima non erano possibili perché erano ostacolate dagli occhiali o dalle lenti a contatto. In questi ultimi anni in medicina sono stati fatti importanti progressi ed ora l oculista con un intervento di chirurgia rifrattiva è in grado di correggere con ottimi risultati i suddetti difetti ed eliminare o ridurre la dipendenza dall occhiale o dalle lenti a contatto. Il laser ad eccimeri ha aperto una nuova era per queste persone e con gli importanti perfezionamenti apportati dalla sua introduzione in chirurgia (1989) è ora in grado di fornire risultati molto precisi e molto atten-

2 Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica dibili; ma esso fornisce risultati ottimali solo quando ci sono nell occhio condizioni idonee cioè quando il difetto non è forte, quando la cornea ha uno spessore sufficiente, quando la pupilla, in condizioni di poca luce, non si dilata troppo. Ci sono molti occhi cioè in cui il laser non può essere utilizzato. In tutti questi casi si può prendere in considerazione l impianto di un cristallino artificiale. La decisione di trattare il difetto spetta solamente al paziente. Il paziente deve avere aspettative realistiche e la decisione deve essere basata su fatti e non su speranze o su idee sbagliate. Questo libro si propone di fornire una spiegazione elementare di ciascuno di questi difetti, di dare una descrizione semplice ma chiara delle possibilità di correzione e di mettere in evidenza i vantaggi ma anche i possibili rischi legati all intervento. Raccomando perciò di leggerlo con molta attenzione. Lucio Buratto 2

3 PARTE A ANATOMIA DELL APPARATO VISIVO

4 Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica 4

5 1 ANATOMIA DELL APPARATO VISIVO (da La vista umana) T utti gli organi di senso (sono disposti alla periferia dell organismo e) mettono l uomo in relazione col mondo esterno; tramite questi organi l uomo è in grado di conoscere le proprietà fisiche degli oggetti e dell ambiente nel quale vive. I sensi sono la principale, se non probabilmente l unica sorgente per la elaborazione delle idee; sono quindi essenziali per gli atti della psiche. Inoltre sono delle vere e proprie sentinelle avanzate che proteggono indicando i pericoli da cui difendersi volontariamente o per reazione riflessa. Le informazioni che arrivano agli organi di senso vengono trasportate al cervello che le elabora trasformandole così in sensazioni; si hanno così sensazioni tattili, gustative, olfattive, uditive e visive. Il senso della vista reagisce alla luce e ci dà informazioni su forma, grandezza, distanza e colore degli oggetti luminosi o illuminati e non solo questo. Il fulcro del senso della vista è il globo o bulbo oculare, ma per avere le sensazioni visive sono necessari anche gli annessi oculari e le vie nervose; l apparato visivo comprende quindi gli annessi, il bulbo oculare e le vie nervose. Gli annessi oculari sono: orbita, muscoli extraoculari, palpebre, apparato lacrimale, congiuntiva

6 Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica Orbita Figura 1. Bulbo in sezione Si tratta di una struttura ossea a forma conica con l apice rivolto posteriormente. Essa contiene il bulbo oculare, i muscoli extraoculari, il grasso orbitario ed altre strutture. L orbita ha essenzialmente una funzione protettiva per il bulbo oculare; essa è legata anche ai tessuti molli presenti nell orbita e al sopracciglio. (Figure 1 e 2) Muscoli extraoculari. Figura 2. Bulbo nell orbita Figura 3. Bulbo con muscoli Sono sei muscoli di tipo striato che fanno muovere il bulbo oculare nelle varie direzioni di sguardo: sono il piccolo obliquo ed il grande obliquo, il retto superiore, il retto inferiore, il retto laterale ed il retto mediale. I muscoli di ciascun occhio lavorano in modo complementare in maniera da tenere sempre i due occhi in una posizione per cui immagini sostanzialmente uguali di oggetti cadono su punti retinici corrispondenti. Nell orbita esiste anche un settimo muscolo, l elevatore della palpebra, che, come dice il nome, fa elevare la palpebra superiore. (Figura 3) Palpebre. Esistono una palpebra superiore ed una inferiore; hanno la funzione di proteggere il bulbo oculare. A questa funzione partecipano attivamente anche le ciglia. Dall esterno all interno le palpebre sono formate da uno strato cutaneo, da uno strato muscolare e da uno fibroso (tarso); quest ultimo è ricoperto dalla congiuntiva. I muscoli della palpebra sono il muscolo orbicolare che serve a serrare le palpebre, il muscolo elevatore che alza la palpebra superiore e il muscolo di Muller; quest ultimo muscolo è formato da fibre lisce ed è presente in entrambe le palpebre di ciascun occhio, per quasi tutta la loro larghezza. Quello della palpebra superiore favorisce la sospensio- 6

7 ANATOMIA DELL APPARATO VISIVO ne elastica della palpebra e serve a regolare l ampiezza della rima palpebrale; quello della palpebra inferiore induce un abbassamento della stessa. (Figura 4) Apparato lacrimale. Percorso delle lacrime L apparato lacrimale comprende la ghiandola lacrimale principale, le ghiandole lacrimali accessorie e le vie di deflusso. La ghiandola lacrimale principale si trova posizionata nella zona supero-temporale ed anteriore dell orbita. Le ghiandole lacrimali accessorie si trovano nello Figura 4. Palpebra Struttura Alta spessore delle palpebre. Le vie di deflusso iniziano con i puntini lacrimali, superiore ed inferiore; essi si trovano sul bordo palpebrale superiore ed inferiore al limite palpebrale verso il naso; si continuano con i canalini lacrimali che sboccano nel sacco lacrimale; da qui parte il canale lacrimale che termina nella cavità nasale inferiore. La funzione della lacrime è di proteggere, nutrire e bagnare la cornea. Esistono sostanzialmente due tipi di secrezione lacrimale. C è una secrezione lacrimale di base dovuta alle ghiandole lacrimali accessorie; essa serve per formare il film lacrimale che protegge il bulbo e che lo tiene lubrificato; il film lacrimale che riveste, come protezione, la superficie del bulbo oculare presenta tre strati quello superficiale lipidico, quello intermedio acquoso e quello profondo, a contatto con la cor- Figura 5. Via Lacrimale alta nea, mucoso. C è poi una secrezione lacrimale riflessa dovuta alla ghiandola lacrimale principale; essa viene stimolata da diversi fattori: emozioni, sbadiglio, riso, paura, secchezza oculare, corpi estranei, luce intensa etc. Perché le lacrime possano svolgere adeguatamente la loro funzione di protezione del bulbo, di nutrimento della cornea e di mezzo ottico è necessario che esse siano a posto sia da un punto di vista quantitativo sia da un punto di vista qualitativo. 7

8 Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica Una riduzione delle lacrime può causare secchezza oculare. Ci può essere una riduzione in toto della secrezione di liquido lacrimale oppure ci può essere una riduzione del solo strato lipidico del film lacrimale: ciò causerà una evaporazione maggiore della componente acquosa e quindi una riduzione generale della lacrima. Una riduzione dell ammiccamento, ad es. negli addetti ai videoterminali, avrà lo stesso effetto: un aumento della evaporazione del liquido lacrimale; la riduzione della sola componente acquosa lascia una lacrima densa che non consente di lubrificare adeguatamente il bulbo oculare. All opposto dell occhio secco, possiamo avere l occhio lacrimoso; ciò può dipendere da una eccessiva produzione di lacrime da parte delle ghiandole lacrimali oppure da un insufficiente deflusso dovuto da una ostruzione parziale o completa delle vie lacrimali per cui le lacrime non possono defluire nelle cavità nasali e rigurgitano dal canalino lacrimale all esterno (si parla in tal caso di epifora). (Figura 5) Congiuntiva Si tratta di una membrana mucosa trasparente che inizia al limbus, la periferia della cornea e copre la sclera riflettendosi in questo modo forma un fornice - a ricoprire la superficie posteriore delle palpebre. Si parla quindi di congiuntiva bulbare, del fornice e palpebrale. Bulbo oculare Si tratta di uno sferoide del peso di grammi, delimitato da tre membrane concentriche; dall esterno all interno abbiamo: la tunica fibrosa, quella vascolare e quella nervosa. La tunica fibrosa nel suo sesto anteriore è formata dalla cornea, che è trasparente e permette di vedere la pupilla e l iride; gli altri 5/6 sono formati dalla sclera, che appare bianca ed è ricoperta dalla congiuntiva. L iride, che delimita il forame pupillare, e che noi possiamo vedere attraverso la cornea, è la parte anteriore della tunica vascolare o uvea. L iride si continua posteriormente nel corpo ciliare, che, a sua volta, si continua nella coroide. La tunica nervosa prende il nome di retina e ricopre internamente la tunica vascolare, ma l unica parte della tunica nervosa che contiene i recettori visivi è quella che corrisponde alla coroide ed è la retina propriamente detta. All interno del bulbo si distinguono tre cavità: la camera anteriore posta tra cornea anteriormente ed iride e cristallino posteriormente; 8

9 ANATOMIA DELL APPARATO VISIVO la camera posteriore delimitata anteriormente dall iride e posteriormente dal cristallino: queste due camere contengono entrambe un liquido chiamato umore acqueo e sono divise dal forame pupillare e poi c è la camera vitrea posta dietro il cristallino che contiene l umore vitreo (gelatinoso) che è a contatto con la retina. Procedendo dal davanti all indietro, cornea, umore acqueo, cristallino ed umore vitreo sono i mezzi diottrici dell occhio, gli unici trasparenti. (Figura 6) Figura 6. Sezione alta del Bulbo Cornea Si tratta di una struttura trasparente, simile ad un vetro di orologio; ha spessore di circa mezzo millimetro (tra 500 e 540 micron cioè millesimi di millimetro); un diametro di 12 mm in orizzontale e di 11 mm in verticale. Il raggio di curvatura della superficie anteriore è di 7,7-7,8 mm, quello della superficie posteriore è di 6,5 mm. La sua struttura è composta da cinque strati che, dall esterno all interno sono: epitelio, membrana di Bowman, stroma, membrana di Descemet ed endotelio. L orlo corneale o bordo corneale si chiama limbus sclero-corneale; si tratta di un area anulare di circa 1,0 mm di larghezza che fa da passaggio verso la sclero-congiuntiva; il limbus è molto importante come area di produzione di cellule staminali corneali. Una cornea con un raggio di curvatura della superficie anteriore di 7,7 mm ha un potere diottrico di 43,8 diottrie; una cornea con raggio di curvatura di 8,0 mm ha invece un potere diottrico che si abbassa a 42,2 diottrie; in pratica il raggio di curvatura è inversamente proporzionale al potere diottrico della cornea: maggiore è il raggio di curvatura minore il potere diottrico e viceversa. La cornea è il tessuto oculare che viene trattato con il laser ad eccimeri per correggere la miopia ed anche gli altri difetti rifrattivi; con il trattamento laser si modifica il potere diottrico corneale, modificando così il potere diottrico totale oculare arrivando alla correzione del difetto visivo. (Figura 07) Figura 7. Cornea 9

10 Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica Nella LASIK l epitelio e la Bowman rimangono illese perché si forma un lembo corneale che poi viene riposizionato sullo stroma che è il tessuto che viene invece trattato. Nella PRK invece si esegue la rimozione meccanica dell epitelio, si tratta la Bowman e lo stroma superficiale: l epitelio si riforma pian piano in lacuni giorni a partire dal limbus, mentre la membrana di Bowman viene sostituita da tessuto fibroso/connettivo. Il tessuto stromale portato via dal laser ha una moderata tendenza a ricrescere, soprattutto negli strati stromali superficiali; per questo motivo nella PRK è necessario un trattamento con colliri a base di cortisone che rallentano o bloccano la proliferazione di nuovo tessuto (la ricrescita del tessuto annullerebbe parzialmente o totalmente l effetto del laser). Sclera Essa è composta, come lo stroma corneale, da fibre collagene, ma la disposizione delle stesse è diversa, per cui la sclera non è trasparente. Alla sclera si inseriscono i tendini dei muscoli extraoculari e vi sono i forami di entrata del nervo ottico e delle altre strutture nervose (nervi) e vascolari (arterie e vene) che arrivano al bulbo oculare. Dall arteria oftalmica si stacca l arteria centrale della retina che serve per l irrorazione degli strati più interni della retina. Esiste poi un sistema di arterie che servono per irrorare l uvea ed anche per nutrire indirettamente gli strati esterni della retina. Uvea Comprende l iride (la porzione che dà il colore agli occhi); si tratta di un tessuto al cui interno si trovano i muscoli dilatatore e costrittore della pupilla. Coi suoi movimenti l iride riduce o dilata il forame pupillare permettendo all occhio di adattarsi alle differenti condizioni di luce ambientale. L iride risulta colorata in base alla quantità di pigmento contenuta e da ciò dipende il colore degli occhi; la pupilla viceversa appare nera perché l occhio dall interno non riflette la luce. L iride si continua con il corpo ciliare; si tratta di una struttura a sezione grossolanamente triangolare contenente i muscoli accomodativi, cioè quei muscoli che, agendo sul cristallino, permettono di mettere a fuoco gli oggetti vicini o lontani; ciò viene ottenuto per il tramite delle fibre zonulari (la zonula dello Zinn) che si attaccano alla lente cristallina o cristallino. 10

11 ANATOMIA DELL APPARATO VISIVO La contrazione dei muscoli ciliari mette in tensione o rilascia le fibre zonulari e ciò fa modificare la curvatura del cristallino permettendo la messa a fuoco alle diverse distanze; si tratta della cosiddetta accomodazione. La presbiopia, cioè l incapacità dovuta all età di mettere a fuoco gli oggetti vicini è dovuta al fatto che il cristallino perde la capacità di modificare la sua curvatura col passare del tempo. Il corpo ciliare si continua posteriormente con la coroide; si tratta di una struttura formata essenzialmente da vasi; serve per la nutrizione degli strati esterni della retina Pupilla L iride è una struttura che si restringe o si dilata; la pupilla è il forame situato centralmente ad essa. Si parla di miosi quando c è un restringimento della pupilla per azione del muscolo costrittore dell iride. Si parla di midriasi quando c è un ampliamento della pupilla per azione del muscolo dilatatore dell iride. La pupilla si riduce di diametro alla luce (riflesso pupillare fotomotore) mentre si dilata al buio. La pupilla si riduce di diametro in automatico anche con la convergenza (riflesso pupillare per vicino). Invece fattori emotivi, tipo uno spavento improvviso, possono causare dilatazione della pupilla. Produzione dell umore acqueo A livello del corpo ciliare esistono i processi ciliari a livello dei quali si produce l umore acqueo; questo liquido è il principale determinante della pressione del bulbo oculare. L umore acqueo qui prodotto entra in camera posteriore raggiunge il forame pupillare e da qui passa in camera anteriore; dalla camera anteriore l umore acqueo defluisce verso l angolo della camera e attraverso il trabecolato, una specie di tessuto spugnoso, raggiunge le vene episclerali fuoriuscendo in questo modo dal bulbo oculare; dalle vene episclerali il liquido arriva poi nel flusso sanguigno. Un bulbo oculare contiene circa mm cubici di umore acqueo. In condizioni normali la quantità di umore acqueo prodotta è in equilibrio con la quantità che defluisce dall occhio: in questo modo la pressione intraoculare rimane costante. La pressione oculare è fondamentale nel mantenere una determinata 11

12 Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica Figura 8. consistenza al bulbo oculare e sicuramente è necessaria per mantenere la corretta disposizione delle strutture rifrattive del bulbo. Se viene meno la pressione oculare, il bulbo si affloscia, se essa aumenta oltre il normale ci possono essere dei danni ad alcune strutture del bulbo (si parla allora di glaucoma). La pressione oculare aumenta perché il deflusso di umore acqueo non compensa più completamente la sua produzione. Ciò può succedere attraverso due meccanismi: 1) aumento della produzione di umore acqueo; 2) riduzione del deflusso di umore acqueo. Dei due meccanismi il più comunemente in gioco è il secondo. Si ritiene che per modificazioni indotte dall età o per l uso di cortisone o per traumi o altre cause il trabecolato perda la sua elasticità e quindi la sua capacità di far passare e far defluire l umore acqueo. (Figura 8) Cristallino Si tratta di una struttura solida, trasparente, senza vasi o nervi; ha la forma di una lente biconvessa, ortogonale all asse ottico; ha la funzione di far convergere la luce sulla retina e di mettere a fuoco alle varie distanze. In esso si possono distinguere una capsula di rivestimento una corteccia ed un nucleo centrale. Quando il cristallino perde di trasparenza si parla di cataratta. Un tempo dopo l asportazione del cristallino catarattoso il paziente doveva usare un occhiale per correggere il difetto visivo; oggi si impianta un cristallino artificiale. Attualmente l intervento di cataratta consiste nell aprire la parte anteriore della capsula del cristallino, rimuovere la corteccia ed il nucleo, lasciando in sede la capsula posteriore con le connessioni al corpo ciliare. La IOL viene inserita nella posizione naturale del cristallino, all interno della capsula, cioè nella sua sede naturale. Retina Nella retina si distinguono due foglietti, quello più interno nervoso, la retina propriamente detta, e quello più esterno pigmentato, aderente all uvea. 12

13 ANATOMIA DELL APPARATO VISIVO Figura 9. Figura 10. Nella retina nervosa si distinguono genericamente tre strati: strato dei fotorecettori, coni e bastoncelli; strato delle cellule bipolari, che sono il primo neurone afferente; strato delle cellule ganglionari, che sono il secondo neurone afferente: gli assoni di queste cellule vanno a formare le fibre del nervo ottico. La retina quindi, contenendo fotorecettori, è sensibile agli stimoli luminosi; i fotorecettori ricevono lo stimolo luminoso e lo passano alle cellule bipolari che a loro volta lo trasmettono alle cellule ganglionari i cui prolungamenti formano il nervo ottico, la cui testa si chiama papilla ottica; da essa iniziano le vie ottiche. 13

14 Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica Le fibre ottiche provengono per 2/3 dalla retina periferica e per 1/3 dalla regione maculare; la regione maculare contiene solo coni che sono i recettori per i colori e che sono funzionanti in condizioni di luce; il resto della retina contiene prevalentemente bastoncelli che sono i recettori usati in condizioni di scarsa illuminazione o di buio; essi servono per distinguere i vari gradi di luce e buio e non per la visione dei colori. I bastoncelli contengono come pigmento visivo la rodopsina; i coni invece contengono la iodopsina e ve ne sono di tre tipi: per il rosso, per il verde, per il blu. Il foglietto esterno della retina è fortemente attaccato alla coroide, da cui riceve nutrimento, mentre è meno aderente al foglietto interno, che è molto aderente viceversa al corpo vitreo. Una rottura del foglietto interno può essere seguita da un distacco di tale foglietto da quello esterno per trazione della gelatina vitreale; se poi il vitreo è liquefatto può entrare nella rottura ed allargarla ingrandendo sempre di più il distacco del foglietto interno da quello esterno: questo è il distacco di retina che in realtà non è un distacco della retina dalla coroide, ma il distacco del suo foglietto interno da quello esterno. (Figure 9 e 10) Considerando invece la superficie della retina possiamo distinguere una zona centrale del diametro di circa 5 mm e una zona periferica. Nella porzione centrale si riscontra una zona di 3 mm di diametro che si chiama macula lutea (lutea perché è presente un pigmento giallo); centralmente si trova la fovea (1,5 mm di diametro), che ha al centro la foveola (0,3 mm di diametro); la zona della fovea è priva di vasi. La fovea è formata solo da coni e non ha bastoncelli; si tratta dell unica zona della retina che permette di vedere i 10/10; basta spostarsi anche di pochissimo fuori da questa area affinché la retina, pur sana e funzionante, sia capace di vedere solo 1-2/10. Possiamo quindi capire quanto sia importante questa area retinica. La fovea, essendo di dimensioni ridotte, avendo una nutrizione indiretta (dai vasi coroideali) ed essendo sottile può andare incontro più facilmente del resto della retina a inconvenenienti legati a problemi circolatori e, se si altera comporta gravi problemi di vista. Classico è il caso della DMLE o degenerazione maculare legata all età. Vie ottiche Le vie ottiche inizialmente iniziano con il nervo ottico. I due nervi si incrociano nel chiasma e da qua si continuano nei tratti ottici. Le fibre nervose poi arriveranno alla corteccia occipitale. 14

15 ANATOMIA DELL APPARATO VISIVO Il nervo ottico ha una lunghezza di mm (in media 1 mm intraoculare, intraorbitario, 20 mm extraorbitario) dalla retina al chiasma. Il diametro del nervo ottico aumenta da 1,5 mm a 3-4 mm perché uscendo dal bulbo oculare le fibre del nervo si rivestono della guaina mielinica. Gli assoni cioè le fibre nervose che lo compongono sono in numero di 1,2 milioni per ciascun nervo ottico; dove il nervo ottico arriva al bulbo dà origine ad una formazione rotondeggiante che si chiama disco o papilla ottica. Chiasma ottico: si tratta di una formazione ad X situata posteriormente al nervo ottico. A livello del chiasma si incrociano le fibre ottiche dei due nervi ottici. Tratto ottico: formato dalle fibre ottiche in partenza dal chiasma raggiunge il corpo genicolato laterale posto a lato del talamo. Radiazioni ottiche: sono l insieme delle fibre ottiche che partono dal corpo genicolato laterale e arrivano alla scissura calcarina della corteccia occipitale. Funzione visiva. Tutta la struttura anatomica descritta serve per il senso della vista. Per capire come funziona l occhio, basta comprendere come funziona una macchina fotografica. In una macchina fotografica la luce esterna passa attraverso una apertura che si chiama diaframma; una lente fa convergere questa luce su una pellicola sensibile alla luce che viene impressionata. Nell occhio il diaframma attraverso cui passa la luce si chiama pupilla; la luce viene poi fatta convergere dal cristallino e la retina è la pellicola fotosensibile. Come per gli altri sensi, anche per il senso della vista la sensazione si forma a livello del cervello. Quindi per vedere, deve funzionare tutto il sistema visivo, non basta che funzioni l occhio. Quando la luce, dopo essere passata attraverso la cornea, la pupilla, il cristallino e il corpo vitreo, raggiunge i fotorecettori (neuroni speciali) della retina, provoca una reazione chimica e fisica che a sua volta genera un impulso nervoso. E questo, attraverso minuscole fibre che vanno a formare il nervo ottico, arriva al cervello. Qui gli impulsi nervosi vengono rielaborati da un apposita area di corteccia cerebrale e si ha la vera e propria precisione dell immagine. Il cervello riceve da ciascun occhio un immagine dell oggetto che viene guardato, ma le fonde in una immagine unica, la cosiddetta visione bi- 15

16 Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica Figura 10. noculare singola. (Figura 11) In un occhio privo di difetti le immagini di un oggetto posto all infinito sono direttamente a fuoco sulla retina, senza che l occhio debba fare sforzi per mettere a fuoco le immagini. Viceversa per mettere a fuoco oggetti vicini deve intervenire l accomodazione; in pratica le fibre muscolari ciliari si contraggono: ciò permette al cristallino di modificare la sua curvatura mettendo a fuoco gli oggetti vicini. La visione dei colori e quindi la visione diurna sono appannaggio dei coni presenti nella parte centrale della retina, mentre la distinzione buio luce e quindi la visione notturna sono appannaggio dei bastoncelli, che prevalgono nella parte periferica. Di notte una stella molto piccola, se guardata di fronte non viene vista, mentre se la si guarda con la coda dell occhio la si vede proprio perché è la periferia retinica che funziona al buio. Il fenomeno della vista Per semplicità potremmo paragonare l organo della vista ad una sofisticata macchina fotografica: la radiazione luminosa, attraversando la superficie corneale trasparente e la lente (cristallino) che funge da obiettivo per il processo di messa a fuoco, raggiunge la retina, che funge da vera e propria pellicola fotografica o meglio ancora come sensore digitale di immagini, dove i pixel sono una rappresentazione più vicina e corrispondente ai fotorecettori retinici dell occhio. A questo livello la radiazione luminosa interagisce con i composti fotosensibili contenuti all interno delle cellule retiniche (chiamate fotorecettori) distinti in coni e bastoncelli, che analizzano le diverse intensità e lunghezze d onda delle radiazioni e trasformano il segnale elettromagnetico luminoso in impulsi elettrici che convogliati attraverso il nervo ottico e le vie ottiche raggiungono le aree corticali cerebrali deputate all analisi ed all interpretazione visiva e alla formazione di una immagine cosciente. I coni sono di tre tipi diversi ed ogni tipo risponde ad una diversa lunghezza d onda; il fatto che esistano tre tipi diversi di coni è alla base del meccanismo della visione dei colori. Per la loro capacità di assorbire 16

17 ANATOMIA DELL APPARATO VISIVO diverse sensibilità spettrali luminose i tre tipi diversi di coni vengono impropriamente chiamati rossi, verdi e blu. La sensibilità spettrale dei tre coni, nel meccanismo della visione, si sovrappone e ciò determina la possibilità da parte dell occhio di discriminare le diverse tonalità e le sfumature dei colori; se ciò non accadesse, distingueremmo solo tre tinte fondamentali nello spettro luminoso. I coni, in numero di circa 6-7 milioni sul piano retinico, funzionano ad alta intensità luminosa (luce diurna) e sono depositari della massima acuità visiva diurna, della visione dei dettagli e della visione cromatica. I bastoncelli, in numero di quasi 100 milioni hanno tutti la medesima sensibilità spettrale con un picco a 510 nanometri; possiedono la maggiore sensibilità per la visione crepuscolare e notturna; non distinguono i colori e non discriminano i particolari più fini e dettagliati. Tutti sanno che entrando dalla luce in una stanza poco illuminata per un certo lasso di tempo non si riesce a distinguere nulla e, solo dopo un periodo di adattamento al buio di circa 15 minuti, sarà possibile apprezzare gli oggetti presenti che però appariranno tutti di tonalità grigiastra. Questa diversa organizzazione cellulare (coni e bastoncelli) e funzionale giustifica la diversa disposizione anatomica di questi recettori a livello della retina: l area più centrale della retina (la macula ed il suo centro, la fovea) è la porzione deputata alla massima acuità visiva ed alla visione più raffinata e dettagliata, dove si trovano prevalentemente coni, mentre nelle altre porzioni retiniche, passando dalla macula alla periferia, coni e bastoncelli coesistono insieme. Nella periferia retinica vi sono essenzialmente bastoncelli. Sia dai coni che dai bastoncelli originano terminazioni nervose che si uniscono e si intersecano con diversi altri tipi di cellule. E da queste ultime che originano gli assoni che vanno a costituire le fibre nervose del nervo ottico, attraverso il quale lo stimolo visivo viene inviato alle vie ottiche intracraniche ed alle aree cerebrali occipitali (area 17), depositarie della vera e propria sensazione visiva a livello cerebrale ove si sviluppano anche tutta una serie di fenomeni che determinano il realizzarsi della visione ed anche della percezione cromatica e morfoscopica. Il cervello riceve contemporaneamente due informazioni derivanti ognuna da ciascun occhio, ma ne percepisce una sola grazie al processo denominato fusione sensoriale delle immagini che determina la visione simultanea delle due immagini acquisite. La stereopsi o percezione del senso di profondità è una elaborazione ed espressione della visione binoculare e non potrebbe esistere se i due occhi non lavorassero in maniera sincrona e se non ci fosse l elaborazione e l integrazione cerebrale. 17

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19 2 LA VISITA OCULISTICA Lo scopo della visita specialistica oculistica è la diagnosi di difetti e malattie oculari. Per ottenere tale risultato è necessario una visita esterna, cioè di palpebre, congiuntiva e apparati lacrimali ed un esame vero e proprio dell occhio, insieme con una serie di tests diagnostici di vario tipo. La visita specialistica oculistica si compone generalmente di tre fasi: 1. Anamnesi cioè raccolta di informazioni sullo stato di salute Figura 1. Il tipico occhiale da miope elevato 2. Esame dell occhio e tests funzionali per stabilire le condizioni dell apparto oculare 3. Valutazione dei dati riscontrati, completamento dell esame dell occhio, diagnosi e trattamento. Iniziamo ad esaminare il primo aspetto che deve essere preso in considerazione, cioè la storia clinica del paziente, oftalmica e medica generale. (Figura 1) ANAMNESI L anamnesi, cioè la raccolta della storia clinica del paziente, può essere fatta da un assistente oftalmologo come pure la somministrazione di colliri e l esecuzione di molti test.

20 Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica L assistente oftalmologo o l infermiera iniziano a raccogliere informazioni, sia di stretta pertinenza oculistica, come pure riguardanti la salute generale del paziente e anche la storia clinica dal punto di vista familiare. Tali dati saranno letti poi dal medico oculista prima di iniziare la visita vera e propria e contribuiranno a formare nella sua mente un primo schema che costituisce l ossatura dell approccio diagnostico che andrà arricchendosi poi via via di dati funzionali. I disturbi ed i problemi più frequenti: La raccolta della storia clinica del paziente può mettere in evidenza uno dei seguenti problemi: Perdita di visione:alcuni pazienti si possono lamentare per la perdita di una semplice linea all ottotipo, altri invece non si accorgono di un grave ed irreversibile, riduzione del visus.. Visione annebbiata: un calo visivo per lontano può denotare miopia, per vicino denota una probabile ipermetropia. Se insorge dopo i 42 anni rivelerà una iniziale presbiopia. A seconda del proprio lavoro e delle abitudini di vita, il paziente riferirà di non vedere la lavagna, i cartelli stradali, la televisione, i prezzi sugli oggetti nei negozi, la guida del telefono, ecc. Oltre che per un difetto refrattivo può essere dovuta anche a cause organiche: la differenza sta nel fatto che, solitamente, il paziente che vede male per una patologia oculare di cataratta o degenerazione maculare retinica o altro si lamenta di vedere sempre male, indipendentemente dall attività visiva praticata, sia per lontano che per vicino. Astenopia: è questo un termine in cui si comprendono affaticamento visivo, fastidio, pesantezza agli occhi, difficoltà di messa a fuoco, sensazione di abbagliamento, bruciore, lacrimazione o secchezza oculare ecc., dopo un attività visiva prolungata.tali sintomi possono essere la conseguenza di vizi refrattivi non corretti, congiuntiviti, cheratiti, disturbi del film lacrimale o delle vie lacrimali, affaticamento, allergie, ecc.. Riduzione del campo visivo: la persona si lamenta chiudendo con una mano un occhio, di vedere bene l oggetto fissato ma di non percepire un altro posto di lato. Tale sintomo denota spesso un glaucoma. Deficit di visione centrale: (Figura 3/b) alcuni pazienti riferiscono di vedere male, ma di aver mantenuto un buon campo visivo. Raccontano di non vedere i particolari del volto di una persona o di vedere i contorni distorti delle lettere alla lettura. Riferiscono anche che con una illuminazione molto buona il disturbo si attenua un poco. Il disturbo fa pensare quasi sempre ad un danno nella porzione centrale della retina, cioè alla macula (maculopatia senile o simile patologia). 20

21 LA VISITA OCULISTICA Visione distorta: anche questo è per lo più un segno di danno maculare, di patologia dell interfaccia vitreo retinica (pucker ecc..). I pazienti si accorgono di questo disturbo guardando in genere lo stipite di una porta, il bordo di un tavolo: appariranno deformati. Visione di una tenda scura (Figura 3e). Tale sintomo indica per lo più l insorgenza di un iniziale distacco di retina. La zona scura è sempre opposta la sede di distacco retinico Cecità notturna: il paziente si lamenta di vedere male la sera ed i disturbi peggiorano col calare della notte. Il medico deve sospettare in tale situazione di patologie retiniche A (figura 3/c). Cefalea: in genere, i pazienti affetti da cefalea non ricevono aiuto dall oculista. Sono in genere inviati dal medico di famiglia che, dopo alcuni esami, è stato impossibilitato a individuare la causa della cefalea. Raramente questi casi hanno una ragione di natura oftalmica, perciò l oculista si deve limitare ad una risposta per il collega in cui si evidenzia come sostanzialmente l obiettività oftalmica sia negativa. Amaurosi transitorie, cioè perdita temporanea della vista che dura alcuni secondi: tale sintomo spesso è sottovalutato, ma è importante. E quasi sempre indice di insufficienza cardiaca, arteriosclerosi, fibrillazione atriale e comunque di un difetto di circolazione del sangue. Diplopia: il paziente lamenta la visione di due immagini. Questo sintomo si ha in presenza di paralisi oculomotorie ed è accompagnato spesso da malessere, talora nausea, falsa localizzazione dell immagine, difficoltà nel camminare e nello svolgere le usuali attività quotidiane. Si può accompagnare a incapacità di vedere destra o sinistra (Figura 3/d): tale sintomatologia è consecutiva, per lo più, a danni cerebrali. Occhio rosso: la causa più frequente è la congiuntivite acuta. Ad essa si associa spesso bruciore, visione annebbiata, dolore oculare. L occhio rosso può essere anche una manifestazione talora di irite acuta o di glaucoma ad angolo stretto, sebbene l incidenza di queste due patologie sia di gran lunga inferiore alla congiuntivite. Disturbi della lacrimazione: la lacrimazione eccessiva avviene per lo più in seguito ad un blocco o ad una riduzione del deflusso delle lacrime dall occhio. Talora però può essere causata anche da infezioni delle vie lacrimali o, più semplicemente, corpi estranei corneali, ciglia rivolte verso l interno, allergie oculari, congiuntivite cronica. Secchezza oculare: è quasi sempre la conseguenza di una ridotta produzione di lacrime; può essere conseguente ad un uso eccessivo e prolungato di lenti a contatto, a disturbi ormonali della menopausa, a iperevaporazione in presenza di ambienti troppo asciutti o aria condizionata; un agente stimolante è l inquinamento atmosferico. 21

22 Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica Anamnesi oculare e generale, farmaci assunti, allergie La persona che raccoglie le informazioni chiederà, innanzitutto, se sono in uso occhiali, lenti a contatto e ne effettuerà la misurazione. E anche necessario che sappia se il paziente li porta, da quanto e per quante ore al giorno. Dovrà poi chiedere se la persona ha avuto problemi oculari in passato; soprattutto, se ha subìto interventi oftalmici e se la persona sta facendo delle cure per gli occhi; dovrà avere informazioni sul nome dei prodotti usati, la posologia, la durata dell applicazione ed il motivo. Sapere inoltre quali prodotti hanno giovato, quali no e se vi sono stati effetti collaterali o indesiderati. Per quanto riguarda le condizioni di salute generale del paziente, vorrà sapere quali sono stati gli interventi effettuati e le terapie in uso, loro posologia e durata dell assunzione dei farmaci; occorre sapere se vi sono problemi di ipertensione, diabete, problemi cardiaci, TIA, disturbi alla tiroide, ospedalizzazioni, Per quanto riguarda le allergie, dovrà sempre chiedere il nome dei farmaci che le hanno causate (se presi per via sistemica o applicati topicamente) e se si tratta di allergia a prodotti inalanti (polvere, polline, ecc.) oppure di allergia da contatto (cosmetici, stoffe, montature di occhiali, ecc.) o ancora di allergia ad alimenti o allergia a farmaci praticati per via parenterale. Familiarità E sempre utile sapere se esistono vizi refrattivi in famiglia (miopia, astigmatismo e ipermetropia); oppure problemi più seri quali strabismo, glaucoma, malattie della retina, ecc. Una negatività familiare non permette di escludere la presenza di una certa patologia, ma può comunque essere una utile informazione. Talora può essere difficile raccogliere una corretta anamnesi familiare giacchè spesso i pazienti non sono al corrente delle patologie dei propri congiunti o talora sono riluttanti a riferirle. Anamnesi l assistente di oftalmologia deve cercare innanzitutto di mettere il paziente a proprio agio e di fare il colloquio in un ambiente confortevole e privato. Egli deve cercare di: 1. indentificare il disturbo principale che ha condotto il paziente in visita. 2. Individuare eventuali disturbi secondari. 3. Elencare patologie ed interventi oculari pregressi. 22

23 LA VISITA OCULISTICA 4. Identificare malattie generali e farmaci assunti. 5. Chiedere se sono usati dal paziente occhiali, lenti a contatto; misurarli e chiedere come e quanto vengono usati. 6. Rilevare precedenti terapie oculari, posologie e loro successo od insuccesso Durante tutta la raccolta delle informazioni, l assistente di oftalmologia deve cercare di essere sintetico, ma cercare al tempo stesso dettagli che possono risultare preziosi. Anamnesi oculare per chi è affetto da difetti refrattivi Condizione indispensabile per poter procedere ad un intervento refrattivo è la stabilità refrattiva del paziente; questa può essere verificata sia interrogando il paziente, che controllando le lenti in uso. L utilizzo prolungato di lenti a contatto può indurre delle alterazioni corneali anche importanti. Per questo motivo bisogna interrogare il paziente su che tipo di lenti utilizza (morbide o gas-permeabili), quante ore al giorno e da quanti anni, inoltre da quanto tempo le ha sospese. Prima della visita pre-operatoria è consigliata una sospensione di almeno una settimana, prima dell intervento di almeno tre settimane. In caso di utilizzatori di lenti a contatto semirigide questo periodo di tempo può essere maggiore, e comunque prima di procedere all intervento bisogna che l aspetto topografico sia normalizzato. Durante la visita è anche importante sapere dal paziente che lavoro svolge per capire le sue esigenze e decidere la eventuale tecnica chirurgica da adottare. In generale bisogna distinguere i lavori in cui viene utilizzata principalmente la visione per lontano (autisti, rappresentanti), da quelli in cui viene utilizzata principalmente la visione per vicino (videoterminalisti, impiegati, studenti). A questo punto, in funzione anche dell età, si potrà decidere se l intervento correttivo di un eventuale difetto visivo deve mirare all emmetropia (eliminazione totale del difetto) o ad una lieve miopia o altro. ESAMI E TESTS Prima ancora di iniziare, l esame del paziente ed eseguire dei test di funzionalità oculare occorre fare: Lettura degli occhiali La lettura degli occhiali va eseguita sia per i pazienti nuovi, per sape- 23

24 Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica re il potere e le caratteristcihe degli occhiali in uso, ma anche per i pazienti che ritornano, per controllare che la prescrizione fatta nella precedente visita, sia stata accuratamente eseguita. A tal scopo si utilizza uno strumento chiamato frontifocometro, che per lo più è computerizzato. Quando il paziente possiede più occhiali, per lontano, per vicino, o per altri usi, alcuni più recenti altri più vecchi, sarà buona norma segnare Figura 2. Schermata del frontifocometro: è lo strumento che si sulla scheda del paziente, accanto alla misurazione delle lenti, anche una indicazione riguardo utilizza per misurare il potere delle lenti da occhiale e delle lenti l aspetto della montatura. Sarà così più semplice, a contatto dovendo consigliare al termine della visita quali occhiali utilizzare e quali eventualmente eliminare, individuarli in base alla loro forma, colore della montatura e delle lenti. (Figura 2) Esame generale del paziente L esame del paziente ha inizio nel momento in cui l esaminatore incontra il paziente. L esaminatore osserva l aspetto del paziente e nota la condizione della pelle, la posizione e l azione delle palpebre e la sede dei globi oculari. Egli fa poi sedere il paziente ed esamina le strutture circostanti il bulbo oculare; egli inizia dagli annessi oculari, esamina le palpebre e documenta la presenza di eventuali asimmetrie, la presenza di fenomeni infettivi o infiammatori (eczemi o blefariti) a carico delle ciglia e del bordo palpebrale, oltre che di alterazioni del bordo palpebrale o situazioni che determinano una alterata occlusione della palpebra. Viene poi esaminata la motilità oculare. Ad esso seguono poi altri esami: la successione può variare da caso a caso; la maggior parte può essere eseguita da un assistente oftalmologo ma poi l interpretazione degli stessi va fatta dal medico oftalmologo; gli esami di base che usualmente compongono la visita sono: refrattometria rilevazione dell acutezza visiva per lontano e vicino; esame alla lampada a fessura; misurazione della pressione oculare; esame del fondo oculare. In base a questi viene fatta una prima iniziale diagnosi; in relazione a 24

25 LA VISITA OCULISTICA questa poi possono essere eseguiti numerosi altri test ed accertamenti, che sono decisi di volta in volta dal medico oculista. Refrattometria L occhio umano è costituito da un sistema ottico complesso di lenti che serve a mettere a fuoco sulla retina gli oggetti osservati. A volte si riscontrano errori refrattivi che non permettono una chiara e nitida visione dovuti a differenze di forma e lunghezza del bulbo oculare; la refrattometria costituisce la procedura più idonea per una diagnosi precisa dell errore refrattivo del paziente; questo può poi essere corretto con occhiali, lenti a contatto o interventi laser. Esistono diversi tipi di refrattometri; alcuni sono manuali, altri sono computerizzati. Tutti comunque sono progettati con lo scopo di essere utilizzati per lo più dal personale infermieristico, anche in assenza di specifiche nozioni di ottica e di refrazione. Il personale paramedico misura l errore refrattivo e riporta i risultati sulla scheda clinica del paziente; ciò servirà poi al medico oculista per effettuare la prescrizione opportuna dell occhiale, in base alla propria esperienza clinica. Esame del visus per lontano La visione è un fenomeno complesso ed è data dalla somma di diversi elementi quali acutezza visiva per lontano e vicino, campo visivo, percezione del colore, visione binoculare, visione stereoscopica, sensibilità al contasto, adattamento a luce e buio ed altre funzioni che troppo spesso vengono ricondotte alla domanda.dottore, quanti decimi vedo?. Comunque sapere quale è l acuità visiva è molto importante. Il visus deve essere misurato con e senza lenti, ed ogni occhio va testato singolarmente. L acutezza visiva è determinata dal più piccolo oggetto che può essere distinto ad una certa distanza; solitamente, vengono usate le tavole di Snellen, che consistono di lettere accuratamente disegnate o proiettate su uno schermo, chiamato ottotipo; l esame viene eseguito ponendo le lettere ad una distanza di 6 metri che viene considerata come la lunghezza standard per misurare la visione a distanza e gli ottotipi sono calibrati in tal modo; ad una distanza di 6 metri i raggi di luce che provengono da un oggetto sono praticamente paralleli e il lavoro accomodativo richiesto all occhio è pressochè nullo. Figura 3. Misurazione del difetto refrattivo per lontano con il forottero manuale 25

26 Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica Per determinare l acuità visiva del Paziente, l assistente o il medico posiziona sul volto del paziente una montatura di prova e l esaminatore chiude poi uno degli occhi con un occlusore e pone sull altro lenti correttive. Poi viene chiesto al Paziente di leggere le lettere che vengono proiettate sull ottotipo e viene annotata la lettera più piccola che può essere riconosciuta; sull ottotipo è in genere riportata l indicazione corrispondente alla acutezza visiva (es. 10/10; 50/10 ecc.). Usualmente per i bambini si usa la E di Albini ed il piccolo deve dire, mostrandolo con la propria mano aperta, in che direzione è orientata la E che gli viene mostrata; in alternativa, si possono usare dei cerchi incompleti cioè gli anelli di Landoldt e il bambino dovrà invece dire se l anello è aperto in alto, basso, destra o sinistra. (Figura 3) Acutezza visiva per vicino Essa va misurata monocularmente e/o binocularmente ad una distanza di circa 33 centimetri. L acutezza visiva per vicino corrisponde al carattere più piccolo che può essere nitidamente letto. I cartelli sono estremamente variabili e alcuni di essi mostrano brani di giornale, frammenti di cartine stradali, di spartiti Figura 4. Esame della vista per musicali, numeri, fotografie. vicino Ai Pazienti con riduzione o perdita di accomodazione, per una iniziale presbiopia, è necessario anteporre una lente positiva per migliorare il visus per vicino. Tale lente varierà in genere a seconda dell età del Paziente, da 1 a 3 diottrie (che sarà aggiunta o sottratta ad un eventuale correzione ottica per lontano); cioè essa va considerata partendo dalla eventuale correzione per lontano, qualora presente, ed anteposta ad essa. E normale e fisiologico che, a partire dall età di anni, con il passare del tempo, aumenti il potere della lente da utilizzare per poter leggere correttamente i caratteri dei testi scritti alla distanza di circa 33 cm. (Figura 4) Lampada a fessura L esame vero e proprio dell occhio viene eseguito in gran parte alla lampada a fessura; questo è uno dei più importanti strumenti usati in oftalmologia. L esame con lampada a fessura costituisce il cuore e la parte centrale di una visita oculistica. L apparecchio è un microscopio binoculare montato su un tavolo e affian- 26

27 LA VISITA OCULISTICA cato da un sistema di illuminazione particolare: il microscopio può essere focalizzato grazie ad un joystick che serve per muoverlo verso l alto, il basso, lateralmente, in avanti o indietro. Il sistema di illuminazione può essere variato, ampliandolo, restringendolo sino ad una sottile fessura o ad un punto luminoso. (Figura 5) L occhio può essere esaminato con le seguenti diverse tecniche di illuminazione: 1. diffusa: utile per osservare a basso ingrandimento palpebre, ciglia, congiuntiva, sclera, iride. 2. diretta: variando l ampiezza della fonte luminosa ed il suo angolo di incidenza è possibile osservare dettagli di lesioni ed apprezzarne la profondità e l esatta sede. Dopo uno screening iniziale a basso ingrandimento, la maggior parte dell esame alla lampada a fessura è effettuata ad alto ingrandimento, soprattutto quando lo specialista deve osservare la cornea o la parte interna dell occhio. Gli oculisti godono il privilegio, forse unico tra tutti i medici, di esaminare, visualizzandolo direttamente, l interno dell organo da loro studiato. E possibile dunque esaminare (cioè vedere) non solo le palpebre, la congiuntiva e le strutture della parte anteriore dell occhio, cioè cornea, iride e cristallino ma anche la retina, la testa del nervo ottico, lo stato dei vasi retinici (che sono uno specchio dello stato della salute vascolare del paziente e che altrove non sono così facilmente esaminabili dal vivo). Molte malattie sistemiche e neurologiche si manifestano dapprima con alterazioni del fondo oculare: pertanto l uso di strumenti per osservarlo è importante per l oculista stesso, come pure per fornire informazioni ad altri medici di altre branche della moderna medicina. Per facilitare una buona visione del fondo l esame andrà preferibilmente effettuato in un luogo semioscuro, dilatando la pupilla del paziente con farmaci appropriati. Per meglio vedere i dettagli della struttura interna dell occhio, l oftalmologo si serve oltre che della lampada a fessura, anche di lenti Figura 5. Esame del segmento anteriore dell occhio con la lampada a fessura Figura 6. Con la lampada a fessura digitale si possono acquisire immagini diagnostiche 27

28 Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica Figura 7. Test di Schirmer: misura la quantità di lacrime diagnostiche; tali lenti possono essere usate non a contatto, oppure con procedure a contatto che richiedono l applicazione della lente sulla superficie corneale, previa instillazione di un collirio anestetico di superficie e, sulla lente stessa, di una sostanza a base di carbossimetilcellulosa, a scopo ottico e meccanicoprotettivo. L esame con la lampada a fessura è effettuato secondo una sequenza logica ed esaminando in successive varie strutture: palpebre, bordi palpebrali, film lacrimale, congiuntiva, cornea, umore acqueo, iride, cristallino, corpo vitreo, retina.(figura 6) Film lacrimale: Figura 8. Pupillometria dinamica: determina il diametro minimo e massimo della pupilla in varie condizioni di luce In previsione di un intervento laser per la correzione di un difetto rifrattivo, ma anche in una normale visita oculistica, è fondamentale effettuare una valutazione del film lacrimale. Uno degli esami di più frequente esecuzione è il Test di Schirmer che consente una misura quantitativa della componente acquosa delle lacrime. Esso viene eseguito mettendo una striscia sottile di carta bibula tra la palpebra inferiore e l occhio. La misura della lunghezza del segmento bagnato quantifica la secrezione lacrimale acquosa. Anche se i valori normali sono piuttosto variabili, misurazioni ripetute con risultati inferiori di 5 mm di umidificazione sono altamente indicativi di deficit della componente acquosa del film lacrimale, mentre valori tra 5-10 mm sono dubbi. (Figura 7) 28