Imposta di Bollo di euro 16,00 (contrassegno telematico) IMPRESA INDIVIDUALE Titolare Al Presidente della Provincia di Settore/Servizio Sede legale Via n. Città Prov.( ) Cap Tel. Fax Partita Iva Cod. fiscale E-mail PEC Percorsi integrati per la creazione d impresa Business plan validato dalla Provincia di in data (indicazione esclusiva per l Impresa che ha usufruito dei servizi consulenziali prestati dagli sportelli provinciali) Oggetto: Domanda di contributo e/o finanziamento ai sensi dell art. 42, commi 1, 4 e 5 della Legge Regionale 22 dicembre 2008, n. 34 e successive modifiche ed integrazioni, da parte di imprese individuali. In riferimento all oggetto, il sottoscritto residente a o domiciliato a_ in Via telefono consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti di cui all art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. e della conseguente decadenza dei benefici di cui all art. 75 del citato decreto relativa alle dichiarazioni sostitutive di certificazione e notorietà e in qualità di titolare dell impresa individuale Iscritta al Registro delle Imprese individuali in data inizio attività in data (1) (1) Possono presentare domanda, esclusivamente per il finanziamento agevolato, imprese inattive quando gli investimenti siano propedeutici all ottenimento di autorizzazioni amministrative o al conseguimento di requisiti minimi per l avvio dell attività. Le domande devono essere inviate telematicamente a Finpiemonte S.p.A. tramite il sito internet www.finpiemonte.info. La domanda deve essere confermata da originale cartaceo, sottoscritta dal titolare dell impresa, corredata da tutti gli allegati obbligatori e deve essere spedita all Amministrazione provinciale territorialmente competente, esclusivamente tramite posta A/R, entro i cinque giorni lavorativi successivi all invio telematico. L Amministrazione provinciale non assume responsabilità per la dispersione di domande, per eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a terzi, a caso fortuito a forza maggiore.
D I C H I A R A I di appartenere ad una delle categorie previste dall art. 29, comma 1, della l.r. 34/2008 e successive modifiche ed integrazioni : (indicare la categoria di appartenenza) R I C H I E D E SI NO apporre una crocetta sul quadratino del caso che interessa ai sensi dell art. 42, la concessione di un finanziamento (importo totale) di euro per la realizzazione degli investimenti di cui all allegato progetto di impresa, da sostenere e fatturare dalla data di attribuzione della Partita Iva non oltre 24 mesi dalla valuta di erogazione del finanziamento; a tal fine intende avvalersi del seguente Istituto di credito convenzionato con Finpiemonte S.p.a.:, Dipendenza/Agenzia _, Cab, Abi, Iban, Via, Cap, Città, Prov. ; AMBITO PRIORITARIO (barrare casella solo se impresa a conduzione femminile) R I C H I E D E SI NO (apporre una crocetta sul quadratino del caso che interessa) ai sensi dell art. 42, la concessione di un contributo relativo alle spese di avvio, così come specificato nell allegato progetto di impresa, per un importo di euro, pari al 40% delle spese sostenute e fatturate dalla data di attribuzione della Partita Iva non oltre 24 mesi dalla data di concessione del contributo, per una spesa complessiva di euro ; R I C H I E D E SI NO apporre una crocetta sul quadratino del caso che interessa ai sensi dell art. 42, la concessione di un contributo per le spese di assistenza tecnica e gestionale, per un importo di euro, pari al 40% delle spese sostenute e fatturate dalla data di attribuzione della Partita Iva non oltre 24 mesi dalla data di concessione del contributo, per una spesa complessiva di euro ; R I C H I E D E SI NO apporre una crocetta sul quadratino del caso che interessa ai sensi dell art. 42, la concessione di un contributo per le spese per i corsi esterni di formazione professionale e manageriale, per un importo di euro, pari al 40% delle spese sostenute e fatturate dalla data di attribuzione della Partita Iva non oltre 24 mesi dalla data di concessione del contributo, per una spesa complessiva di euro ;
D I C H I A R A I N O L T R E - che il finanziamento e/o il/i contributo/i sono richiesti nell esclusivo interesse dell impresa; - di aver preso integralmente visione degli artt. 29 e 42 della l.r. 34/2008 e s.m.i., e dell allegato A alla deliberazione della Giunta regionale che ha stabilito gli interventi per la nascita e lo sviluppo di nuove imprese (D.G.R. n. 39 12570 del 16.11.2009); - che non sono state presentate né si presenteranno, da parte della impresa, altre domande di contributo o di finanziamento alla Provincia o alla Regione per le spese di investimento già comprese nel progetto di impresa allegato; - che la somma eventualmente erogata verrà destinata agli investimenti indicati nella presente domanda, così come specificati nell allegato progetto di impresa; - di prendere atto che i beni acquisiti con dette somme devono rimanere a disposizione dell impresa; - di prendere atto che il finanziamento sarà erogato da Finpiemonte S.p.a., in unica soluzione, con il concorso del sistema bancario e può coprire fino al 100% delle spese ritenute ammissibili (da euro 10.000,00 fino al limite massimo di euro 120.000,00 (ambito non prioritario) o di euro 100.000,00 (ambito prioritario)), di cui il 50% (ambito non prioritario) o il 60% (ambito prioritario) sarà erogato con fondi regionali a tasso nullo e la restante percentuale con fondi bancari; - di prendere atto che il contributo a fondo perduto deve prevedere un importo complessivo delle spese non inferiore ad euro 10.000,00 e non superiore ad euro 30.000,00 e viene calcolato in ragione del 40% della spesa ritenuta ammissibile e dunque avrà un importo minimo di euro 4.000,00 ed un importo massimo di euro 12.000,00; - di essere a conoscenza che il finanziamento è valido sino a revoca e che il piano di rientro prevede un periodo di ammortamento della durata massima di 72 mesi, di cui 12 mesi di preammortamento, con rate trimestrali; - di essere a conoscenza che le agevolazioni, di cui alla legge regionale in oggetto indicata, sono soggette al Regolamento (CE) in materia di aiuti de minimis n. 1998/2006 del 15 dicembre 2006 GUUE L 379 del 28.12.2006. L importo complessivo degli aiuti de minimis concessi ad un impresa non può superare i 200.000,00 euro nell arco di tre esercizi finanziari; l importo complessivo degli aiuti de minimis concessi ad un impresa attiva nel settore del trasporto di merci su strada non può superare i 100.000,00 euro nell arco di tre esercizi finanziari (art. 2, comma 2 del predetto Regolamento de minimis ); - di non aver ottenuto nei tre esercizi finanziari precedenti alla data di presentazione della domanda alcuna agevolazione di qualsiasi natura dallo Stato o da qualunque ente pubblico, al di fuori delle seguenti: Data di concessione dell agevolazione Provvedimento agevolativo (Legge, regolam., ecc.) Natura dell agevolazione (contributo c/capitale, mutuo agevolato, ecc.) Importo agevolazione IL SOTTOSCRITTO SI IMPEGNA A: - rendere disponibili all Amministrazione provinciale e alla Finpiemonte S.p.A. le informazioni ed i documenti da questa richiesti, nonché a sottoporsi agli eventuali controlli e partecipare personalmente ad eventuali audizioni avanti al Comitato Tecnico; - osservare tutte le condizioni di concessione dei finanziamenti e dei contributi stabilite nell allegato A alla deliberazione dei criteri della Giunta regionale (D.G.R. n. 39 12570 del 16.11.2009); - autorizzare la Finpiemonte S.p.a. a trasmettere la presente domanda e l allegato progetto di impresa all Istituto di Credito convenzionato ai fini dell istruttoria per l eventuale finanziamento e di impegnarsi ad accettare usi, norme, condizioni e modalità in vigore presso Finpiemonte S.p.a. e l Istituto di Credito convenzionato e ad attenersi alle ulteriori condizioni che saranno stabilite per la concessione del finanziamento;
- rispettare l obbligo di documentare le spese sostenute per investimenti almeno pari ai benefici erogati e, nel caso di spese ammissibili inferiori al finanziamento erogato, di restituire la parte di agevolazione indebitamente percepita nel rispetto di quanto previsto dal paragrafo 10 dell Allegato A alla D.G.R. n. 39 12570 del 16.11.2009; - dare tempestiva comunicazione all Amministrazione provinciale e alla Finpiemonte S.p.A. circa la variazione della denominazione dell impresa e/o della sede legale; - dare tempestiva comunicazione all Amministrazione provinciale e alla Finpiemonte S.p.A. dell eventuale verificarsi di situazioni che determinino l impossibilità dell utilizzo dei finanziamenti e dei contributi secondo quanto previsto dal progetto di impresa (variazioni di attività); - rispettare le condizioni tassativamente previste nell allegato A alla deliberazione della Giunta regionale che ha stabilito gli interventi per la nascita e lo sviluppo di nuove imprese (D.G.R. n. 39 12570 del 16.11.2009) per il mantenimento dei requisiti di ammissibilità e per le verifiche sugli investimenti che devono rimanere a disposizione nei tre anni successivi alla costituzione dell impresa. I Allega i documenti indicati nell elenco allegato al presente modello di domanda. I dati raccolti saranno trattati nel rispetto di quanto previsto dal D.lgs. n. 196/2003. Verranno effettuati esclusivamente i trattamenti indispensabili all attuazione dell art. 42 della l.r. 34/2008, con l osservanza dei limiti stabiliti dagli articoli 18 e 19 del decreto citato. Al titolare sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7. Data IL TITOLARE(*) (firma ) (*) Allegare fotocopia del documento di identità del titolare (art. 38 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i.). Persona autorizzata ad intrattenere contatti con Provincia/Finpiemonte Spa (se diversa dal Titolare): Soggetto delegato dall Impresa individuale: Cognome Nome Società Via _ n. Città Prov.( ) Cap Tel. Fax
MPRESA INDIVIDUALE DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE E PRESENTARE UNITAMENTE ALLE DOMANDE DI FINANZIAMENTO E/O CONTRIBUTO 1) Copia fotostatica della carta di identità del titolare o di documento equipollente la cui mancanza determina l immediato rigetto dell istanza. 2) Dichiarazione dell imprenditore, redatta secondo il modulo predisposto, di appartenenza ad una delle categorie previste dall art. 29, comma 1, della l.r. 34/2008 e s.m.i. 3) Copia della ricevuta di comunicazione unica. 4) Curriculum specifico dell imprenditore. 5) Copia conforme all originale del relativo contratto per le imprese operanti in franchising e per le imprese che acquisiscono o affittano un azienda o un ramo d azienda. 6) Copia conforme all originale del contratto relativo al titolo di possesso (proprietà, affitto e comodato d uso) dell immobile sede operativa dell impresa. 7) Testo del progetto (per l impresa che ha usufruito dei servizi consulenziali prestati dagli sportelli provinciali allegare anche copia del business plan validato dalla Provincia e relativa validazione). Data Per presa d atto il Sig./la Sig.ra In qualità di titolare dell impresa individuale COPIA CONFORME ALL ORIGINALE: Copia del documento, in ogni pagina apporre timbro dell impresa, dicitura copia conforme all originale e firma del titolare
DICHIARAZIONE Il sottoscritto nato il / /19 a ( ), consapevole delle responsabilità, della decadenza da benefici e delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, richiamate dagli artt. 75 e 76 del d.p.r. 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni, dichiara quanto segue: ai sensi e per gli effetti dell art. 42 della l.r. 34/2008 e successive modifiche ed integrazioni e dell allegato A alla deliberazione della Giunta regionale n. 39 12570 del 16.11.2009, di cui ha preso visione integralmente, di essere: residente in o domiciliato in come previsto dall art. 29, comma 1, della citata legge (apporre una crocetta sul quadratino del caso che interessa), che all'atto dell iscrizione nel Registro delle Imprese della ditta individuale avvenuta il, si trovava nella condizione di: soggetti inoccupati (per la definizione della categoria vedere determinazione n. 445 del 05.08.2010); soggetti disoccupati in cerca di occupazione (per la definizione della categoria vedere determinazione n. 445 del 05.08.2010); soggetti sottoposti a misure restrittive della libertà personale (per la definizione della categoria vedere determinazione n. 445 del 05.08.2010); soggetti occupati con contratti di lavoro che prevedono prestazioni discontinue, con orario e reddito ridotto (per la definizione della categoria vedere determinazione n. 445 del 05.08.2010); soggetti occupati a rischio di disoccupazione (soggetti che sono stati sospesi dal lavoro a seguito di cessazione, anche parziale, di attività dell azienda, con conseguente ricorso ad ammortizzatori sociali; per la definizione della categoria vedere determinazione n. 445 del 05.08.2010). Allo scopo allega idonea documentazione. soggetti che intendono intraprendere un attività di autoimpiego (UTILIZZARE APPOSITO MODULO DI DICHIARAZIONE I/BIS).
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: di non aver operato nello stesso settore di attività dell impresa richiedente nei due anni precedenti la data di costituzione dell Impresa di aver già operato nel settore di attività : di non essere socio o Amministratore di altre Società di essere socio o Amministratore nella Società sede Data Il dichiarante N.B. LA DICHIARAZIONE VA SEMPRE COMPILATA SENZA MODIFICHE O AGGIUNTE
DICHIARAZIONE SOGGETTI CHE INTENDONO INTRAPRENDERE UN ATTIVITA DI AUTOIMPIEGO I/BIS Il sottoscritto nato il / /19 a ( ), consapevole delle responsabilità, della decadenza da benefici e delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, richiamate dagli artt. 75 e 76 del d.p.r. 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni, dichiara quanto segue: ai sensi e per gli effetti dell art. 42 della l.r. 34/2008 e successive modifiche ed integrazioni e dell allegato A alla deliberazione della Giunta regionale n. 39 12570 del 16.11.2009, di cui ha preso visione integralmente, di essere: residente in o domiciliato in come previsto dall art. 29, comma 1, della citata legge (apporre una crocetta sul quadratino del caso che interessa), che all'atto dell iscrizione nel Registro delle Imprese della ditta individuale _ avvenuta il, OPPURE che alla data di inizio attività avvenuta il, si trovava nella condizione di: soggetti che intendono intraprendere un attività di autoimpiego (per la definizione della categoria vedere determinazione n. 445 del 05.08.2010). Allo scopo allega idonea documentazione che comprovi il coinvolgimento lavorativo del soggetto nell impresa.
L SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: I/BIS di non aver operato nello stesso settore di attività dell impresa richiedente nei due anni precedenti la data di costituzione dell Impresa di aver già operato nel settore di attività : di non essere socio o Amministratore di altre Società di essere socio o Amministratore nella Società sede Data Il dichiarante N.B. LA DICHIARAZIONE VA SEMPRE COMPILATA SENZA MODIFICHE O AGGIUNTE
Denominazione IMPRESA INDIVIDUALE: PROGETTO 1. DEFINIZIONE DELLE CARATTERISTICHE DELL IMPRESA Data di costituzione (iscrizione Registro Imprese) Data inizio effettivo dell attività Sede Operativa Attività esercitata Codice ISTAT di attività svolta (ATECO 07) Locali in cui si svolge l attività (specificare le dimensioni in mq e in caso di locali in affitto indicare il canone mensile) Personale dipendente Collaboratori n. Collaboratori familiari n. Precedenti esperienze lavorative dell imprenditore Situazione finanziaria dell impresa - Capitale proprio (apporti dell imprenditore) - Previsioni di adeguamento del capitale - Altri canali di finanziamento Eventuali finanziamenti bancari o di soggetti intermediari del credito richiesti e/o ottenuti Banca Tipo Importo Concesso Importo Utilizzato 1
2. DEFINIZIONE E CARATTERISTICHE DEL PROGETTO I Descrizione del progetto: a) presentazione dell idea e motivazioni sulla scelta del settore o dei settori merceologici; b) descrizione del prodotto e/o del servizio; c) analisi di mercato: principali concorrenti, spazi che si intendono coprire, fornitori, tendenze di sviluppo; Quanto sopra va sviluppato in una relazione tecnica dattiloscritta, che sia esauriente rispetto a tutti i punti sopra elencati. Se l impresa ha un sito internet fornire l indirizzo. 2
PIANO ECONOMICO PREVISIONALE I Anno 1 (201_) Anno 2 (201_) Ricavi (1) Rimanenze finali di magazzino Totale componenti positive di reddito Rimanenze iniziali di magazzino Acquisti (materie prime, merci, ecc..) Spese per servizi (2) Affitto locali Eventuale leasing di beni non oggetto di agevolazioni Compenso Personale collaboratori (3) Contributi previdenziali Remunerazione imprenditore Ammortamenti Interessi passivi su finanziamento oggetto della domanda Altri interessi passivi Altri costi (4) Totale componenti negative di reddito Risultato di esercizio lordo 3
PIANO ECONOMICO PREVISIONALE (compilazione obbligatoria) In riferimento al piano economico previsionale occorre specificare: 1) Le quantità unitarie di prodotti o di servizi che si prevede vendere ed il relativo prezzo unitario, il numero e la tipologia dei clienti ed i relativi importi: 2) Specificare i tipi di servizi utilizzati dalla Società ed i relativi importi (luce, telefono, consulenze amministrative, legali, pubblicità, vigilanza ed eventuali assicurazioni ecc.) 3) Tipologia e numero dei dipendenti e collaboratori. 4) In caso di importo rilevante specificare la tipologia di tali costi. Motivare gli importi relativi ai costi ed ai ricavi. 4
SITUAZIONE FINANZIARIA PREVISIONALE AL TERMINE DEL PRIMO ANNO DI ESERCIZIO¹ IMPIEGHI IMPORTI Immobilizzazioni (al costo di acquisto) - Materiali - Immateriali - Finanziarie Crediti verso clienti Rimanenze finali di magazzino Cassa e banche attive Eventuali altre attività Totale impieghi FONTI Capitale proprio Risultato di esercizio lordo Debiti verso fornitori Altri debiti verso banche Fondi ammortamento Altri debiti e passività Totale fonti NOTE - Si ricorda che il totale delle fonti deve coincidere con il totale degli impieghi 1 Il primo anno di esercizio deve intendersi l anno in cui viene presentata la domanda; solo nel caso in cui la domanda venga presentata nei mesi di novembre e di dicembre, si deve intendere l anno successivo all anno di presentazione della domanda. 5
PIANO DEGLI INVESTIMENTI Gli investimenti devono essere sostenuti, fatturati a decorrere dalla data di attribuzione della Partita IVA e pagati entro la data di effettuazione della rendicontazione (24 mesi dalla valuta di erogazione del finanziamento). a) acquisto di macchinari e/o automezzi connessi e strumentali all attività (è escluso l acquisto di veicoli per il trasporto di merci su strada da parte di soggetti beneficiari che effettuano trasporto di merci su strada per conto terzi) (elencare); VALORE b) opere murarie, impianti elettrici, idraulici, ristrutturazioni in genere, impianti tecnici nonché spese di progettazione (elencare); VALORE c) acquisto di arredi strumentali (elencare); VALORE 6
d) acquisto di attrezzature e/o apparecchiature informatiche e relativi programmi applicativi (elencare); VALORE Totale generale degli investimenti da realizzare (a + b + c + d) * * Tale importo deve corrispondere all importo indicato nella richiesta di finanziamento 7
PROSPETTO DELLE SPESE DI AVVIO DELL ATTIVITA I Le spese devono essere sostenute, fatturate a decorrere dalla data di attribuzione della Partita IVA e pagate entro la data di effettuazione della rendicontazione (24 mesi dalla data di concessione del contributo). TABELLA RIASSUNTIVA TIPOLOGIA DELLE SPESE AMMISSIBILI IMPORTO a) contratti per l effettuazione dei collegamenti ai servizi necessari per l avvio dell attività (esclusi i canoni); b) promozione e pubblicità (compresa la realizzazione del logo); c) parcella per prestazione professionale per la stesura del presente progetto; d) eventuali canoni di affitto (con contratto registrato secondo la normativa vigente) per l immobile sede dell attività; Totale generale delle spese di avvio dell attività (a + b + c + d) * * Tale importo deve corrispondere all importo indicato nella richiesta di spese di avvio dell attività Contributo sulle spese di avvio previsto dall Azione 4 e 5, fase D) del POR -FSE 2007/2013 Erogato da Finpiemonte SI NO Modalità di copertura finanziaria delle spese di avvio dell attività a carico dell impresa 8
PROSPETTO DELLE SPESE PER I SERVIZI DI ASSISTENZA TECNICA E GESTIONALE Le spese devono essere sostenute, fatturate a decorrere dalla data di attribuzione della Partita IVA e pagate entro la data di effettuazione della rendicontazione (24 mesi dalla data di concessione del contributo). TABELLA RIASSUNTIVA TIPOLOGIA DELLE SPESE AMMISSIBILI IMPORTO assistenza tecnica gestionale (spese per la prestazione di servizi); (1) (2) * * Tale importo deve corrispondere all importo indicato nella richiesta di spese di assistenza tecnica e gestionale ragioni di opportunità delle attività di assistenza tecnica e gestionale (1) Le consulenze devono essere fornite da: imprese e società, anche in forma cooperativa, iscritte al registro delle imprese; enti pubblici e privati con personalità giuridica; enti privati costituiti con atto pubblico; professionisti iscritti ad un albo professionale legalmente riconosciuto. (2) Sono escluse le spese finanziate con le agevolazioni previste dall allegato C alla D.G.R. n. 39 12570 del 16.11.2009 Servizi di accompagnamento ed assistenza tecnica finalizzati al trasferimento d impresa extra famiglia. 9
PROSPETTO DELLE SPESE PER I CORSI ESTERNI DI FORMAZIONE PROFESSIONALE E MANAGERIALE I Le spese devono essere sostenute, fatturate a decorrere dalla data di attribuzione della Partita IVA e pagate entro la data di effettuazione della rendicontazione (24 mesi dalla data di concessione del contributo). TABELLA RIASSUNTIVA TIPOLOGIA DELLE SPESE AMMISSIBILI IMPORTO corsi esterni di formazione professionale e manageriale * * Tale importo deve corrispondere all importo indicato nella richiesta di spese per i corsi esterni di formazione professionale e manageriale Per i corsi esterni di formazione professionale e manageriale specificare inoltre: a) tipologia del corso b) numero delle ore di svolgimento del corso c) organismo, ente, società fornitori della formazione (1) (1) I corsi di formazione devono essere forniti da Enti accreditati per l erogazione di attività di formazione professionale dalla Direzione regionale competente o da Enti qualificati e non devono essere finanziati con altre agevolazioni pubbliche. 10