CITTÀ DI DESIO CIVICA SCUOLA DI MUSICA E DANZA polo delle arti Fondazione Civica Scuola di Musica e Danza Polo delle Arti via Santa Caterina, 13 - DESIO MB www.csmdesio.it Io sottoscritto/a Cognome Nome nato a [ ] il cittadinanza residente a CAP Provincia in via DOMANDA DI INSERIMENTO NELLA SELEZIONE PER LA FORMAZIONE DI GRADUATORIE PER TITOLI PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI DI COLLABORAZIONE dati fiscali numero codice fiscale telefono e-mail cellulare domicilio eletto ai fini della selezione (compilare se differente da quanto sopra indicato) località CAP Provincia in via numero chiedo con la presente di essere ammesso/a alla selezione per la formazione di graduatorie per soli titoli, preliminari alle ulteriori attività qualificative per il conferimento di incarichi di docenza la Fondazione Civica Scuola di Musica e Danza - Polo delle Arti, con validità per gli anni accademici 2015/16, 2016/17, 2017/18. La domanda è relativa alle seguenti discipline: 1 2 3 4 5 6 A tal fine si allegano: A B C D Curriculum professionale in formato europeo Elenco dettagliato di titoli di studio specifici e non, titoli didattici e di servizio, titoli artistico-culturali e professionali e di eventuali altri titoli che il candidato ritenga utile presentare Copia di un documento di identità Nel caso di titolari di rapporti di pubblico impiego, si indica la tipologia del rapporto di lavoro e l Amministrazione di appartenenza (l eventuale conferimento di incarico sarà subordinato alla presentazione del necessario nullaosta da parte dell Amministrazione di appartenenza) Dichiaro altresì di non avere carichi pendenti o condanne penali. Ai sensi della Legge 675/96 in materia di Trattamento dei dati personali autorizzo la Fondazione Civica Scuola di Musica e Danza - Polo delle Arti all utilizzo dei dati personali acquisiti per lo svolgimento delle attività istituzionali. Sono consapevole del fatto che le dichiarazioni mendaci o la falsità negli atti, secondo quanto previsto dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Desio, lì Firma Domanda di inserimento in selezione Fondazione Civica Scuola di Musica e Danza Polo delle Arti pagina 1/6
A TITOLI DI STUDIO B TITOLI DIDATTICI E DI SERVIZIO Domanda di inserimento in selezione Fondazione Civica Scuola di Musica e Danza Polo delle Arti pagina 2/6
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C TITOLI ARTISTICO-CULTURALI E PROFESSIONALI (in ordine decrescente di importanza) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Domanda di inserimento in selezione Fondazione Civica Scuola di Musica e Danza Polo delle Arti pagina 4/6
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