DOMANDA DI CONCESSIONE IN USO DELLE PALESTRE DEL COMUNE DI BASELGA DI PINE' ISTITUTO COMPRENSIVO ALTOPIANO DI PINÉ SCUOLE ELEMENTARI E SALA GINNICA EX POSTE SOGGETTO RICHIEDENTE: Denominazione: Sede : P.IVA : C.F: Area territoriale di attività: Affiliato alla federazione: riconosciuta dal CONI: SPETT. COMUNE DI BASELGA DI PINE' 38042 BASELGA DI PINE' (TN) Il/la sottoscritto/a: Nato/a a: il residente a in Via al nr in qualità di legale rappresentante del soggetto richiedente la concessione in uso per: attività sportiva con CHIEDE allenamenti periodici partite di campionato manifestazione sportiva con organizzazione di torneo evento dimostrativo Pag. 1/7
dell impianto sportivo: palestra scolastica Istituto Comprensivo Altopiano di Piné in via del 26 maggio nr. 8 con la seguente predisposizione: campi da pallavolo 1 campo 2 campi porte da calcetto abbassamento canestri da basket abbassamento telo di separazione a metà campo per suddivisione della palestra Predisposizione delle tribune telescopiche palestra annessa alle Scuole Elementari G. Dallafior Via delle Scuole nr. 15 (max posti 50) sala ginnica sita in Via C. Battisti nr. 15 (max posti 30) con relativa attrezzatura presente stabilmente in palestra, nella/e giornata/e di: per il periodo dal al escluso il periodo dal al in via continuativa senza alcuna esclusione di periodo con utilizzo docce senza utilizzo docce Ai fini del rilascio della concessione in uso DICHIARA in nome e per conto del soggetto richiedente di conoscere e rispettare le disposizioni contenute nel regolamento d'uso della palestra approvato dal Consiglio Comunale Pag. 2/7
1. di non giocare a calcio, e comunque, di evitare nella maniera più assoluta tutte quelle attività che possano arrecare danno agli impianti ed alle strutture; 2. di risarcire eventuali danni arrecati; 3. di pagare il canone stabilito entro i termini fissati (anticipatamente rispetto all'uso); 4. di provvedere direttamente, nei casi previsti, ai permessi necessari in materia di pubblica sicurezza; 5. di adottare tutte le misure igieniche e di sicurezza ed altri eventuali accorgimenti richiesti dalle circostanze; 6. di assumersi ogni responsabilità penale, civile e patrimoniale per eventuali danni che in conseguenza dell'uso concesso possano derivare a persone o cose, esonerando l'autorità scolastica e l'ente proprietario. Si impegna, inoltre al controllo delle entrate e delle uscite durante l'utilizzo; 7. di non fumare nei locali della palestra; 8. di indennizzare i danni arrecati alle strutture, per negligenza o per inosservanza delle disposizioni del presente regolamento; 9. di essere responsabile della disciplina e del comportamento dei partecipanti ai corsi e degli atleti verso il personale addetto alla palestra e verso il pubblico. DICHIARA INOLTRE A) che la Categoria di attività per la quale si richiede la disponibilità (art. 6 Reg.) è la seguente (si veda pagina 5 della presente domanda): 1 2 3 4 5 6 7 8 9 che i partecipanti in numero di sono: giovani in età scolare (Under 14); adulti oltre 18 anni. B) che le attività programmate sono definite come segue: tipo di attività onere individuale a carico del partecipanti C) che responsabile presente durante lo svolgimento dell'attività programmata sarà il/la Signor/a residente a in Via al nr. numero telefono e-mail D) di impegnarsi alla apertura e chiusura della palestra/sala ginnica a seguito della consegna di apposita chiave da consegnare al Sig. che ne assume la responsabilità per l'utilizzo e la corretta custodia. Pag. 3/7
I dati indicati nella presente valgono quale dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28.12.2000, nr.445, redatta sotto la personale responsabilità del Richiedente, nella consapevolezza che in caso di false dichiarazioni saranno applicabili le sanzioni penali previste dalla legge, ai sensi dell'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000. Ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs 30.06.2003, nr. 196, il Comune di Baselga di Piné provvede all'informativa di cui al comma 1 dello stesso articolo facendo presente che i dati personali forniti dal Richiedente saranno raccolti dal Comune di Baselga di Piné, Via C. Battisti 22, Baselga di Piné (titolare del trattamento) per le finalità inerenti la gestione delle procedure di prenotazione, del rapporto contrattuale e d'uso degli impianti sportivi. Il Richiedente gode dei diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003. L'autorizzazione-accettazione della domanda di utilizzo verrà inviata agli aventi diritto e si considererà accettata dal Richiedente, con la conseguente applicazione di tutti gli articoli e le norme in essa contenuti (compresi i riferimenti di applicabilità di altre norme di Regolamenti, Delibere, Leggi) ed è l'unico titolo legittimante per accedere agli impianti sportivi. Data, (firma) da sottoscrivere in presenza del funzionario ricevente ovvero allegando copia documento d'identità Sottoscritto in presenza del funzionario addetto a ricevere la documentazione Baselga di Piné, li Il Funzionario Pag. 4/7
Termini e modalità di deposito delle istanze di utilizzo delle palestre (Art. 5) Le domande di utilizzo per periodi continuativi degli impianti, nonché per le manifestazioni sportive a carattere interregionale, nazionale ed internazionale, devono pervenire entro il 10 settembre di ogni anno e devono essere compilate su appositi modelli predisposti e messi a disposizione dall Amministrazione Comunale. Le richieste per utilizzi occasionali o non programmati devono essere presentate almeno dieci giorni prima del previsto utilizzo e non anteriormente a sessanta giorni. Dette richieste possono essere soddisfatte compatibilmente con le disponibilità delle strutture ed i programmi già concordati. (Art. 6) L'Ufficio Comunale competente, rilascia le relative autorizzazioni d'uso delle strutture previo versamento di una quota concorso spese (tariffe) per il riscaldamento, illuminazione, vigilanza, custodia e pulizia degli edifici e degli impianti ed attrezzature annessi, nonché al versamento di una cauzione (sono escluse dal versamento di una cauzione i soggetti aventi sede sociale nell'ambito comunale del Comune di Baselga di Piné). Le tariffe e la cauzione vengono determinate annualmente dalla Giunta Comunale sentita la Commissione allo Sport. Gli introiti derivanti dai rimborsi delle spese sono vincolati a spese per la manutenzione dell'immobile e per l'ampliamento o acquisizione di nuove attrezzature. In relazione alla suddivisione di cui all'art. 4 del presente Regolamento viene stabilita la misura delle tariffe a carico del concessionario prevedendo: per la Palestra scolastica Istituto Comprensivo Altopiano di Piné: tariffe applicate dal 01.09.2017 per la Palestra Scolastica Scuole Elementari G. Dalla Fior: tariffe applicate dal 01.09.2017 per la Sala Ginnica Ex Poste: tariffe applicate dal 01.09.2017 Le attività sportive che possono essere svolte nelle strutture sono: - palestra scolastica Istituto Comprensivo Altopiano di Piné: o ludico motorie con attrezzi ginnici; o pallavolo (1 campo centrale regolamentare ed eventualmente due campi per allenamento laterali); o basket (1 campo centrale regolamentare); o calcio a 5 (1 campo centrale regolamentare con porte da calcetto che devono essere fissate a terra mediante opportuni ganci); - palestra scolastica Scuola Elementare G. Dallafior: o ludico motorie con attrezzi ginnici; o pallavolo (1 campo centrale non regolamentare per allenamento); - sala ginnica sala ex Poste via C. Battisti n. 15: o ludico motorie con attrezzi ginnici. Pag. 5/7
A) Palestra scolastica Istituto Comprensivo Altopiano di Piné Via del 26 maggio nr. 8, Baselga: CATEGORIE 1 2 3 4 5 DESCRIZIONE riconosciute dal CONI con attività rivolta a ragazzi/e UNDER 14; riconosciute dal CONI con attività OVER 14 e per adulti; Soggetti NON affiliati a federazioni riconosciute dal CONI o che svolgono corsi o attività a pagamento; (con ingresso gratuito); (con ingresso a pagamento); Voce A -Società, gruppi o associazioni operanti sul territorio comunale e/o con sede nei Comuni della Comunità di Valle Alta Valsugana e Bersntol 15,00 /h 25,00 /h 20,00 /h 33,00 /h 30,00 /h 50,00 /h 15,00 /h 25,00 /h 35,00 /h 60,00 /h Voce B - Società o gruppi con sede differente dalle precedenti 6 Utilizzo, nel periodo estivo in concomitanza con la chiusura delle attività didattiche, da parte di gruppi sportivi affiliati alle rispettive federazioni riconosciute dal CONI con pernottamento presso una struttura ricettiva, dei Comuni Baselga di Piné, Bedollo e Fornace, di almeno 3 notti. - 20,00 /h 7 Manifestazioni sportive con utilizzo giornaliero (per un massimo di 12 ore); 160,00 /giorno 280,00 /giorno 8 Manifestazioni extrasportive con utilizzo giornaliero (per un massimo di 12 ore); - La giunta si riserva la facoltà di concessione dell'autorizzazione in base all'attività in programma sulla base di una relazione descrittiva dell'evento e delle procedure di organizzazione. 300,00 /giorno 450,00 /giorno 9 Utilizzo servizio docce 20,00 /giorno 25,00 /giorno Nel caso di richiesta d'uso per attività sportive in cui vi siano sovrapposizioni di orari, è possibile, previo accordo fra le associazioni sportive o gruppi interessati, concedere la struttura prevedendo l'abbassamento della tenda centrale con suddivisione del campo da gioco in due, applicando le tariffe nella misura del 70%. Cauzione pari a 600,00 Pag. 6/7
B) Nuova Palestra Scuole Elementari G. Dalla Fior di Baselga Via delle Scuole nr. 15, Baselga e Sala Ginnica Ex Poste in Via C. Battisti nr. 15: CATEGORIE 1 2 3 4 5 DESCRIZIONE riconosciute dal CONI con attività rivolta a ragazzi/e UNDER 14; riconosciute dal CONI con attività OVER 14 e per adulti; Soggetti NON affiliati a federazioni riconosciute dal CONI o che svolgono corsi o attività a pagamento; (con ingresso gratuito); (con ingresso a pagamento); Voce A -Società, gruppi o associazioni operanti nel territorio comunale e/o con sede nei Comuni della Comunità di Valle Alta Valsugana e Bersntol 8,00 /h 13,00 /h 13,00 /h 22,00 /h 20,00 /h 33,00 /h 8,00 /h 13,00 /h 15,00 /h 25,00 /h 6 Utilizzo servizio docce 15,00 /giorno 20,00 /giorno Voce B - Società o gruppi con sede differente dalle precedenti Cauzione pari a 400,00 Pag. 7/7