PMI SICURA PROPOSTA QUESTIONARIO: - RCT/RCO - RC PRODOTTI Compilare un modulo per ogni insediamento Agenzia di 1 DENOMINAZIONE E SEDE DEL PROPONENTE 1 Denominazione e ragione sociale CODICE FISCALE - PARTITA IVA Indirizzo n. Comune di CAP Prov. 1 Ubicazione degli insediamenti produttivi Stabilimento Deposito/Magazzino Indirizzo Comune Indirizzo Comune CAP Prov. CAP Prov. 1 Dati del compilatore Cognome e nome Ruolo e funzione nell ambito del proponente Tel. Fax e-mail 2 TIPO DI ATTIVITA Descrizione Fatturato annuo (ricavi delle Vendite e delle Prestazioni indicati alla voce A1) del bilancio secondo la IV Direttiva CEE) Penultimo esercizio Ultimo esercizio Corrente esercizio (stima) Retribuzioni annue Pagina 1 di 5
3 RESPONSABILITÀ CVILE GENERALE RCT/RCO 3.1 Il Proponente è già assicurato per la RC Terzi e Prestatori d opera (RCT e RCO)? In caso affermativo indicare: Compagnia Data scadenza del contratto È stata inviata disdetta per la scadenza Il Proponente è stato precedentemente assicurato per i rischi della RCT/O? In caso affermativo indicare il nome della Compagnia i motivi dell'interruzione del contratto: 3.2 In particolare, il Proponente ha avuto stornate per sinistri polizze RCT/O? In caso affermativo indicare: Compagnia Data dello storno 3.3 Nell'ultimo quinquennio si sono verificati sinistri o, comunque, vi sono state richieste di risarcimento da terzi o prestatori d opera, che hanno imputato un danno da loro reclamato al Proponente? In caso affermativo, indicare il numero complessivo di essi, l entità dei singoli importi eventualmente pagati, l entità dei singoli importi a riserva o comunque oggetto di richiesta risarcimento danni da parte di terzi, e se si tratti di sinistri RCT oppure RCO N sinistri Tipo sinistro (Rct o Rco) Importo liquidato Importo riservato 4 ALTRE DICHIARAZIONI La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione; tuttavia, qualora venga prestata la copertura richiesta, le dichiarazioni rese nel questionario, ed il contenuto degli allegati eventualmente consegnati alla Società saranno presi a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente dichiara, ai sensi degli Artt. 1892-1893 Codice Civile, che le dichiarazioni contenute e dallo stesso Pagina 2 di 18
rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Data Firma del Proponente Il Proponente dichiara che, contestualmente alla presente Proposta-Questionario, ha ricevuto e sottoscritto l informativa sul consenso al trattamento assicurativo dei dati personali comuni e sensibili. Data Firma del Proponente 5 ESTENSIONE DELLA GARANZIA RCO ALLE MALATTIE PROFESSIONALI 5.1 Indicare dettagliatamente le circostanze che negli ultimi cinque anni abbiano dato luogo a denunce per violazioni di leggi, regolamenti o norme concernenti tutela della salute dei prestatori di lavoro. 5.2 Indicare dettagliatamente circostanze e conseguenze che negli ultimi cinque anni abbiano originato richieste di risarcimento per malattie professionali contratte nello/negli stabilimento/i: a) da parte di dipendenti soggetti INAIL b) da parte dell INAIL, per rivalsa: 5.3 Vi sono negli stabilimenti impianti o processi produttivi che non sono ancora in regola con quanto stabilito dalle Leggi e dai Regolamenti in vigore? Se sì, indicare di quali stabilimenti si tratta e per quali aspetti specifici 5.4 La Ditta ha già ricevuto da parte delle Autorità od Organi competenti: 5.4.1 Richieste di modifiche degli impianti di depurazione all interno dei reparti? In caso affermativo indicare quali 5.4.2 Richieste di cessazione o modifica di lavorazioni? In caso affermativo indicare quali Pagina 3 di 18
5.4.3 Contestazioni o contravvenzioni per inadeguatezza degli impianti di depurazione? In caso affermativo indicare quando e per quali motivazioni 5.5 Quali sono le malattie professionali che possono verificarsi in rapporto alle lavorazioni svolte? 5.6 Per quali malattie professionali vengono pagati i contributi speciali all INAIL? 5.7 Alla data di compilazione del presente questionario la Ditta è a conoscenza di circostanze o situazioni che potrebbero determinare richieste di risarcimento nei suoi confronti in conseguenza di malattie professionali causate dall attività svolta nello/negli stabilimento/stabilimenti? 5.8 La Sottoscritta Ditta si impegna a fornire ulteriori informazioni sul rischio da assicurare ed a consentire un eventuale sopralluogo, se richiesto, agli stabilimenti secondo modalità da convenire. La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione; tuttavia, qualora venga prestata la copertura richiesta, le dichiarazioni rese nel questionario, ed il contenuto degli allegati eventualmente consegnati alla Società saranno presi a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente dichiara, ai sensi degli Artt. 1892-1893 Codice Civile, che le dichiarazioni contenute e dallo stesso rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Data Firma del Proponente Il Proponente dichiara che, contestualmente alla presente Proposta-Questionario, ha ricevuto e sottoscritto l informativa sul consenso al trattamento assicurativo dei dati personali comuni e sensibili. Data Firma del Proponente Pagina 4 di 18
RC PRODOTTI 6 TIPO DI ATTIVITÀ - STRUTTURA ORGANIZZATIVA DIMENSIONI 6.1 Descrizione dell'attività produttiva Codice ISTAT Anno di inizio dell attività 6.2 Tipologia di prodotti fabbricati o trattati o delle lavorazioni/attività principali svolte: Fatturato annuo penultimo esercizio Ultimo esercizio Corrente esercizio (stimato) di cui a Società controllate, controllanti o collegate: Fatturato annuo penultimo esercizio Ultimo esercizio Corrente esercizio (stimato) N dipendenti di cui dirigenti Retribuzioni annue previste per il corrente esercizio Numero degli insediamenti produttivi Euro di cui ubicati all'estero Indirizzo dell'insediamento produttivo nazionale principale Indicare la nazione in cui esiste altro insediamento produttivo, o una rappresentanza commerciale, o un deposito L'attività principale è svolta presso i propri insediamenti produttivi? Qualora sia svolta presso terzi, indicare se è continuativa o occasionale per ogni singola commessa Descrivere sinteticamente l'attività svolta presso terzi Il Proponente ha la certificazione ai sensi delle norme ISO? In caso di risposta affermativa, indicare quale certificazione è stata ottenuta e da che anno: Pagina 5 di 18
7 GRUPPO SOCIETARIO DI APPARTENENZA 7.1 Il Proponente controlla altre Società così come dall'art. 2359 C.C.? In caso di risposta affermativa, indicare per ciascuna Società controllata: la natura del rapporto di controllo la denominazione ragione e sede sociale l'attività svolta la percentuale azionaria detenuta 7.2 Il Proponente è controllato da altre Società o Enti ai sensi dell'art. 2359 C.C.? In caso di risposta affermativa, indicare per ciascuna Società collegata: la natura del rapporto di collegamento la denominazione ragione e sede sociale l'attività svolta la percentuale azionaria detenuta 8 QUALIFICA DI PRODUTTORE 8.1 Il Proponente, in quanto riveste in Italia la qualifica di produttore relativamente ai prodotti per i quali richiede alla Società l'offerta assicurativa, dichiara di: A B C D fabbricare i prodotti trasformare i prodotti agricoli del suolo, dell'allevamento, della pesca e della caccia apporre il proprio nome, marchio o altro segno distintivo su prodotti (o loro confezione) importare nella Comunità Europea i prodotti per la vendita, locazione anche finanziaria, o qualsiasi altra forma di distribuzione. Precisare: da quali paesi sono importati i prodotti: se sono individuabili i produttori: In caso di risposta affermativa, elencare i prodotti ed i loro rispettivi produttori: Pagina 6 di 18
8.2 Descrivere sommariamente l'elenco dei prodotti o la categoria di prodotti funzionalmente e per destinazione omogenei, evidenziandone per ciascuno la relativa qualifica di produttore, come sopra evidenziato Prodotto/ Categoria Descrizione prodotto/categoria Qualifica Produttore 9 TIPOLOGIA DEI PRODOTTI E LORO STORICITÀ Elencare nel seguente prospetto la tipologia analitica dei prodotti suddivisi per gruppi omogenei come indicato al punto 8.2 9.1 PRODOTTI TUTTORA IN CORSO DI PRODUZIONE Dati relativi all ultimo esercizio Gruppo (v. punto 8.2) Prodotto 1 anno di prod.ne Destinazione Quantità prodotta Fatturato totale In Euro % estero 9.2 PRODOTTI PER I QUALI E' INIZIATA LA PRODUZIONE NEL CORRENTE ESERCIZIO Dati relativi all ultimo esercizio Gruppo (v. punto 8.2) Prodotto Destinazione Quantità prodotta Fatturato totale In Euro % estero Pagina 7 di 18
9.3 PRODOTTI PER I QUALI E' CESSATA LA PRODUZIONE NEL CORRENTE O NELL ULTIMO ESERCIZIO Dati relativi all ultimo esercizio Gruppo (v. punto 8.2) Prodotto 1 anno di prod.ne Destinazione Quantità prodotta Fatturato totale In Euro % estero 10 FABBRICAZIONE - QUALITÀ DEL PRODOTTO 10.1 CONCEZIONE - PROGETTAZIONE - DEFINIZIONE - SVILUPPO - FABBRICAZIONE 10.1.1 Il Proponente 1 concepisce, definisce e progetta direttamente il prodotto?: Nel caso in cui tali attività vengano eseguite da terzi indicare: chi li effettua per quali prodotti 10.1.2 Esegue istituzionalmente lavorazioni su prodotti di terzi producendo esclusivamente semilavorati? In caso di risposta affermativa, indicare per quali prodotti quali lavorazioni vengono eseguite 10.1.3 Produce prodotti funzionalmente finiti da usarsi quali componenti di altri prodotti per i quali deve rispondere al committente esclusivamente della conformità ai requisiti richiesti per la sola fabbricazione e/o preassemblaggio e/o installazione?: In caso di risposta affermativa, indicare il committente per quali prodotti 10.1.4 Sfrutta brevetti propri e/o di società collegate e/o controllate?: In caso affermativo indicare per quali prodotti per quali processi di lavorazione 10.1.5 Sfrutta altri brevetti? In caso affermativo indicare Pagina 8 di 18
la provenienza per quali prodotti per quali processi di lavorazione 10.1.6 Vi sono caratteristiche specifiche che diversificano sostanzialmente i prodotti del Proponente da quelli similari esistenti sul mercato (per materie impiegate o per processi di lavorazione)? In caso affermativo indicare le caratteristiche che li diversificano tra quelle di seguito evidenziate composizione fattori estetici e/o di imballo altri, quali 10.1.7 Nelle fasi di lavorazione si ricorre alle prestazioni di appaltatori o comunque di altre persone non facenti parte del personale del Proponente? In caso affermativo, indicare le lavorazioni (es: confezionamento, imballaggio, etichettaggio, ecc.) e la denominazione delle ditte cui sono affidate le singole lavorazioni 10.1.8 Nelle fasi di lavorazione effettuate dal Proponente, lo stesso si avvale di prodotti semilavorati o parti finite prodotte da terzi? In caso affermativo indicare la tipologia delle parti fornite la denominazione del fornitore: se il fornitore è collegato e/o controllato dal Proponente: il fatturato complessivo di tali prodotti, relativo all'ultimo esercizio: 10.1.9 Dalle caratteristiche di seguito evidenziate, quali vengono indicate sulla confezione o su altra documentazione informativa scritta fornita con il prodotti (intesi come singolo pezzo)? Composizione Istruzioni per l'impiego, l'uso, il montaggio, la manipolazione, la conservazione Data di scadenza se il prodotto risulta: Pericoloso Infiammabile Tossico Corrosivo PREGASI ALLEGARE COPIA DI TALE DOCUMENTAZIONE 10.1.10 Fra i prodotti, ve n'è qualcuno alterabile o deteriorabile nel tempo o per caratteristiche o per cause ambientali o per modalità di conservazione? In caso affermativo indicare il prodotto Pagina 9 di 18
le cause 10.1.11 Prima della vendita e, comunque, prima dell'immissione sui mercati, per i quali è richiesta la copertura assicurativa, i prodotti devono essere sottoposti ad esami, controlli, autorizzazioni, approvazioni da parte di qualche Autorità? In caso affermativo, indicare quale Autorità e per quali motivi: In ogni caso, il Proponente effettua le seguenti operazioni: collaudi alla produzione collaudi alla consegna imballaggio e trasporto 10.1.12 Il Proponente provvede anche: a) installazione, posa in opera, manutenzione, riparazione dei propri prodotti presso terzi? b) manutenzione e riparazione dei propri prodotti presso la propria sede o presso la propria organizzazione di assistenza diretta? 10.1.13 In caso affermativo, il fatturato dichiarato è comprensivo dell'importo relativo alle attività previste ai precedenti punti? Indicare a quanto ammonta il fatturato per le attività previste: Punto a) Punto b) 10.2 QUALITÀ E SICUREZZA DEL PRODOTTO Il Proponente ha stabilito ed elaborato una politica aziendale per la qualità del prodotto? Il Proponente ha definito gli obiettivi relativi ad aspetti chiave della qualità del prodotto, quali idoneità all'uso, prestazioni, affidabilità, sicurezza? Indicare a quale struttura organizzativa aziendale è demandato il compito e la responsabilità di sorvegliare affinché la qualità del prodotto risponda agli obiettivi chiave prefissati Indicare il livello gerarchico di tale struttura Esiste un servizio autonomo preposto al controllo di qualità dei prodotti? In caso affermativo, di quali prodotti Il Proponente fornisce una garanzia di idoneità, qualità e durata dei prodotti? In caso affermativo, con quali documenti? Pagina 10 di 18
(allegare copia di tali documenti) I prodotti sono dotati di marchio di qualità? In caso affermativo, indicare quali prodotti e quale marchio: 10.2.1 Esistono NORME TECNICHE relative alla sicurezza dei prodotti da assicurare? 10.2.2 Esistono REGOLE TECNICHE relative alla sicurezza dei prodotti da assicurare? Se sì quali e per quali Paesi? 10.2.3 Il Proponente rispetta le norme tecniche sopraindicate in vigore al momento della messa in circolazione dei prodotti? 10.2.4 Esiste un obbligo di legge di sottoporre i prodotti a preventiva certificazione? In caso affermativo, indicare quali leggi per quali prodotti l'ente che li certifica 10.2.5 Qualora non vi sia l'obbligo di legge di sottoporre i prodotti e preventiva certificazione, per gli stessi vengono comunque rilasciati attestati di certificazione relativi all'idoneità del prodotto? In caso affermativo precisare: per quali prodotti se la certificazione è richiesta dal cliente se sono autocertificati qualora il prodotto non sia autocertificato, indicare l'ente che lo certifica 11 DESTINAZIONE FUNZIONALE ED USO DEI PRODOTTI E' opportuno che il Proponente alleghi eventuali opuscoli o pieghevoli illustrativi redatti a fini commerciali, pubblicitari o simili, nonchè copia delle istruzioni per l'impiego, l'uso e le eventuali cautele da adottare per ciascun prodotto. 11.1 PRODOTTI DESTINATI QUALI COMPONENTI ALLA FABBRICAZIONE DI ALTRI PRODOTTI I prodotti possono essere Componenti fisicamente inscindibili di altri prodotti? In caso affermativo, indicare di quali prodotti Pagina 11 di 18
Indicare i prodotti da essi derivati: Tipo Denominazione Destinazione uso Valore (Euro/Kg Euro/mc) % del prodotto del Proponente a) con modifica delle molecole b) per miscelazione con altri c) per: I prodotti possono essere componenti fisicamente scindibili di altri prodotti? In caso affermativo, indicare se utilizzate come: 11.1.1 SEMILAVORATI DATI RELATIVI ALL ULTIMO ESERCIZIO Prodotto Valore unitario Fatturato totale % estero Se conosciuto, indicare il prodotto finito o la categoria di prodotti che si ottiene dal loro impiego 11.1.2 PRODOTTI FINITI DESTINATI QUALI COMPONENTI AD UN UTILIZZO FINALE ESCLUSIVAMENTE PROFESSIONALE DATI RELATIVI ALL ULTIMO ESERCIZIO Prodotto Valore unitario Fatturato totale % estero Se conosciuto, indicare il prodotto finito o la categoria di prodotti che si ottiene dal loro impiego Si ha notizia che i prodotti vengano o possano essere usati: nell'industria aeronautica? nel settore nucleare? nel settore farmaceutico? Pagina 12 di 18
In caso affermativo, indicare i prodotti e la specifica destinazione di ognuno N.B. Tenere presente che per l'assicurazione di prodotti a destinazione specifica nei settori sopraindicati verrà richiesta un'integrazione di informazione, che la Società si riserva di formulare in ragione della specificità del prodotto dichiarato. 11.2 PRODOTTI DESTINATI DIRETTAMENTE AL CONSUMO FINALE Indicare i prodotti che vengono posti sul mercato per l'utilizzazione diretta e finale del consumatore DATI RELATIVI ALL ULTIMO ESERCIZIO Prodotto Valore unitario Fatturato totale % estero 12 MERCATI Indicare quali sono i territori di vendita diretta dei prodotti Territorio ITALIA EUROPA Resto Mondo escluso Usa-Canada-Messico Usa-Canada-Messico Prodotti Fatturati stimati nel corrente esercizio 12.1.1 Qualora non esporti direttamente i propri prodotti in Usa-Canada-Messico, il Proponente è a conoscenza del fatto che i propri prodotti possano essere esportati indirettamente in tali territori? In caso affermativo, precisare quali prodotti da quali società se le organizzazioni di vendita siano collegate con il Proponente o siano a lui estranee Qualora il Proponente esporti direttamente in Usa-Canada-Messico, inidichi: 12.1.2 Da quanto tempo esporta in: Pagina 13 di 18
Usa Canada Messico Il fatturato storico realizzato per l esportazione di tali prodotti: FATTURATO RELATIVO Territorio Usa Canada Messico 12.1.3 I prodotti sono distribuiti da: Al precedente esercizio A due precedenti esercizi Filiali Concessionari importatori venditori Società controllate I prodotti sono venduti con il marchio di fabbrica o del cliente locale 12.1.4 Qualora il Proponente intenda richiedere l inserimento della garanzia Vendor s Liability indichi: la denominazione e l indirizzo di ogni singolo venditore 1 2 3 per ciascun venditore, il prodotto venduto 1 2 3 la stima dsel fatturato che verrà realizzato da ciascun venditore nel corrente esercizio 1 2 3 13 ESPERIENZA SINISTRI 13.1 Esistono elementi costitutivi dei prodotti e/o processi di lavorazione che hanno fatto temere conseguenze dannose per i terzi In caso affermativo, illustrare quanto accaduto: Pagina 14 di 18
13.2 Nell'ultimo quinquennio si sono verificati sinistri provocati da prodotti fabbricati dal Proponente o, comunque, vi sono stati terzi che hanno imputato un danno da loro reclamato ai prodotti del Proponente? In caso affermativo, indicare: per quali prodotti con quali conseguenze dove si è verificato il danno Pagina 15 di 18
13 Fornire l'indicazione dell'ammontare delle richieste di risarcimento pervenute in ciascuno degli ultimi anni, precisando l'entità dei singoli importi pagati Anno Ammontare della richiesta di risarcimento Importo pagato 13 Nonostante il prodotto non sia stato esportato direttamente in Usa-Canada-Messico il Proponente ha ricevuto richiesta di risarcimento per fatti verificatisi in tali territori? In caso affermativo, indicare per quali prodotti e con quali conseguenze. 13 MANLEVE DI RESPONSABILITA' Il Proponente in quanto acquirente di parti semilavorate e/o finite prodotte da terzi è manlevato da responsabilità da parte dei fornitori? In caso affermativo, indicare da quali fornitori, per quali prodotti e con quale forma di manleva (polizza o altro) Il Proponente in quanto fornitore di parti semilavorate e/o finite è manlevato da responsabilità da parte degli acquirenti? 14 PRECEDENTI ASSICURATIVI 14 Il Proponente è assicurato per i rischi della RC Prodotti? In caso affermativo indicare Compagnia Data scadenza del contratto È stata inviata disdetta per la scadenza 14 Il Proponente è stato assicurato per i rischi della RC Prodotti? In caso affermativo indicare con quale Compagnia i motivi dell'interruzione del contratto Pagina 16 di 18
14 In particolare, il Proponente ha avuto stornate per sinistri polizze R.C. Prodotti? In caso affermativo, indicare l'anno ed il nome della Compagnia Anno Compagnia 15 RICHIESTA DI PREVENTIVO Premesso che il Proponente dichiara di voler assicurare tutti i prodotti da lui fabbricati e/o comunque da lui venduti e per i quali riveste in Italia la qualifica di produttore, richiede alla Società il preventivo per l'assicurazione della Responsabilità Civile Prodotti relativa a: 15.1 Prodotti consegnati nel territorio di qualsiasi Paese, esclusi Usa-Canada-Messico e per i danni verificatisi: negli stessi territori ovunque 15.2 Prodotti consegnati nei territori di qualsiasi Paese e per i danni ovunque verificatisi 15.2.1 In tale ipotesi si chiede la garanzia "Vendor's Liability"? La proposta deve prevedere la copertura delle seguenti garanzie accessorie: A Risarcimento danni derivanti da interruzione di attività B Risarcimento danni da inquinamento La proposta deve essere formulata per i seguenti massimali Rc Prodotti A) Euro Massimali per sinistro B) Euro C) Euro 15.2.2 Se richiesta, l'estensione di garanzia al risarcimento dei danni derivanti da interruzione di attività potrà essere concessa nell'ambito della percentuale del massimale RC Prodotti; e con il limite sottoindicati Percentuale del massimale con il limite di Euro 15.2.3 Se richiesta, l'estensione di garanzia al risarcimento dei danni derivanti da inquinamento potrà essere concessa nell'ambito della percentuale del massimale RC Prodotti; e con il limite sottoindicati Percentuale del massimale con il limite di Euro 15.2.4 EVENTUALI ULTERIORI RICHIESTE Pagina 17 di 18
16 ALTRE DICHIARAZIONI La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione; tuttavia, qualora venga prestata la copertura richiesta, le dichiarazioni rese nel questionario, ed il contenuto degli allegati eventualmente consegnati alla Società saranno presi a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente dichiara, ai sensi degli Artt. 1892-1893 Codice Civile, che le dichiarazioni contenute e dallo stesso rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Data Firma del Proponente Il Proponente dichiara che, contestualmente alla presente Proposta-Questionario, ha ricevuto e sottoscritto l informativa sul consenso al trattamento assicurativo dei dati personali comuni e sensibili. Data Firma del Proponente Pagina 18 di 18