ALLEGATO A/ 1 DA INSERIRE NELLA BUSTA A DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA IN BOLLO O INDICARE NORME DI ESENZIONE Alla Centrale Unica di Committenza Unione dei Comuni Valmerula e Montarosio DOMANDA DI PARTECIPAZIONE IMPRESA SINGOLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RESA AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445 DEL 28/12/2000 Il sottoscritto:... nato il:... a:... codice fiscale personale... residente in :... in qualità di :... se procuratore allegare procura notarile della ditta...... avente sede legale in...... con codice fiscale n... con partita IVA n... CHIEDE DI ESSERE AMMESSO ALLA PROCEDURA APERTA AVENTE AD OGGETTO AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RITIRO FRAZIONI DIFFERENZIATE DEI RIFIUTI RACCOLTI NELL UNIONE DEI COMUNI VALMERULA E MONTAROSIO E ALLO SCOPO DICHIARA Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 1) di aver preso visione dei locali, dei luoghi e delle condizioni nelle quali deve svolgersi il servizio e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento della prestazione e sulla determinazione dell'offerta; 2) Di essere consapevole che è richiesta l esecuzione anticipata del contratto con accettazione della consegna del servizio entro e non oltre il 01/8/2018; 3) di ritenere la prestazione contrattuale realizzabile e i prezzi nel complesso remunerativi e compatibili con l'offerta economica presentata; 1
4) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad eseguire i servizi oggetto della presente gara d'appalto nei termini e con le modalità previste disciplinare d appalto; 5) di accettare tutte le prescrizioni contenute nel disciplinare di gara, senza riserve o eccezione alcuna; 6) Di operare nel rispetto delle norme di sicurezza previste dal D. Lgs 81/2008 e di possedere i requisiti di idoneità tecnico professionale, previsti, in particolare, dall art. 26 del citato decreto legislativo. 7) che, in caso di aggiudicazione, saranno rispettati gli obblighi derivanti dalle disposizioni in materia di sicurezza del personale sul lavoro, delle condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza vigenti. Data FIRMA 2
ALLEGATO A /2 DA INSERIRE NELLA BUSTA A DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA IN BOLLO O INDICARE NORME DI ESENZIONE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE IMPRESE RAGGRUPPATE Alla Centrale Unica di Committenza Unione dei Comuni Valmerula e Montarosio DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RESA AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445 DEL 28/12/2000 Il sottoscritto:... nato il:... a:... residente in :... in qualità di :... se procuratore indicare estremi procura notarile.. della ditta... avente sede in...in via con codice fiscale n... con partita IVA n... in qualità di capogruppo di raggruppamento temporaneo di imprese non ancora costituito con i seguenti soggetti: 1) Il sottoscritto:... nato il:... a:... residente in :... in qualità di :... se procuratore indicare estremi procura notarile.. della ditta... avente sede in...in via con codice fiscale n... con partita IVA n... in qualità di mandante 2) Il sottoscritto:... nato il:... a:... residente in :... in qualità di :... se procuratore indicare estremi procura notarile.. della ditta... avente sede in...in via con codice fiscale n... con partita IVA n... 3
in qualità di mandante 3) Il sottoscritto:... nato il:... a:... residente in :... in qualità di :... se procuratore indicare estremi procura notarile.. della ditta... avente sede in...in via con codice fiscale n... con partita IVA n... in qualità di mandante Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, CHIEDONO DI ESSERE AMMESSI ALLA PROCEDURA APERTA AVENTE AD OGGETTO AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RITIRO FRAZIONI DIFFERENZIATE DEI RIFIUTI RACCOLTI NELL UNIONE DEI COMUNI VALMERULA E MONTAROSIO E ALLO SCOPO DICHIARANO Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 1) di aver preso visione dei locali, dei luoghi e delle condizioni nelle quali deve svolgersi il servizio e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento della prestazione e sulla determinazione dell'offerta; 2) Di essere consapevole che è richiesta l esecuzione anticipata del contratto con accettazione della consegna del servizio entro e non oltre il 01/8/2018; 3) di ritenere la prestazione contrattuale realizzabile e i prezzi nel complesso remunerativi e compatibili con l'offerta economica presentata; 4) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad eseguire i servizi oggetto della presente gara d'appalto nei termini e con le modalità previste disciplinare d appalto; 5) di accettare tutte le prescrizioni contenute nel disciplinare di gara, senza riserve o eccezione alcuna; 6) Di operare nel rispetto delle norme di sicurezza previste dal D. Lgs 81/2008 e di possedere i requisiti di idoneità tecnico professionale, previsti, in particolare, dall art. 26 del citato decreto legislativo. 7) che, in caso di aggiudicazione, saranno rispettati gli obblighi derivanti dalle disposizioni in materia di sicurezza del personale sul lavoro, delle condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza vigenti. data Firme.... 4
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ALLEGATO N. B/1 (si prega di compilare e non riscrivere). DA INSERIRE NELLA BUSTA A DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA Alla Centrale Unica di Committenza c/o l Unione dei Comuni Valmerula e Montarosio DICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL D.P.R. 28.12.2000 N. 445 Il sottoscritto:... nato il:... a:... residente in :... in qualità di :... della ditta...... avente sede legale in...... avente sede operativa in.... con codice fiscale n... con partita IVA n... AL FINE DELLA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA AVENTE AD OGGETTO AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RITIRO FRAZIONI DIFFERENZIATE DEI RIFIUTI RACCOLTI NELL UNIONE DEI COMUNI VALMERULA E MONTAROSIO il sottoscritto cognome e nome. ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA PARAGRAFO 1) -NEL CASO IN CUI LA CAUZIONE PROVVISORIA VENGA PRESTATA IN MISURA RIDOTTA COMPILARE E BARRARE: caso 1) riduzione 50%: dichiara che la ditta è in possesso della certificazione di sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 avente i seguenti estremi: 6
......... e avente scadenza... caso 2A) ulteriore riduzione del 30% dichiara che la ditta è in possesso di registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS), ai sensi del regolamento (CE) n. 1221/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009, avente i seguenti estremi:......... e avente scadenza... oppure caso 2B) alternativo al caso 2A) - riduzione del 20% dichiara che la ditta è in possesso della certificazione ambientale della serie UNI EN ISO 14001 avente i seguenti estremi:......... e avente scadenza... caso 3) ulteriore riduzione del 20% dichiara che la ditta è in possesso, in relazione ai beni o servizi che costituiscono almeno il 50 per cento del valore dei beni e servizi oggetto della presente procedura, del marchio di qualità ecologica dell'unione europea (Ecolabel UE) ai sensi del regolamento (CE) n. 66/2010 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009; caso 4) ulteriore riduzione del 15% dichiara che la ditta sviluppa un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1 o un'impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067. PARAGRAFO 2) IL SOTTOSCRITTO ATTESTA di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs.30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. PARAGRAFO 3) IL SOTTOSCRITTO DICHIARA di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione Codice di comportamento dei dipendenti del comune di Andora approvato dalla giunta comunale con deliberazione n. 288 del 20.12.2013, a norma dell articolo 54 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165 e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto. 7
PARAGRAFO 4) in merito al Protocollo per lo sviluppo della legalità e la trasparenza degli appalti pubblici, sottoscritto fra la Prefettura di Savona ed il Comune di Andora in data 17/03/2015 il sottoscritto cognome e nome. ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara di ben conoscere ed esplicitamente accettare le seguenti clausole al rispetto delle quali sarà tenuto in caso di aggiudicazione: 1. Previsione dell obbligo a carico dell appaltatore di comunicare al Comune di Andora l elenco delle imprese coinvolte nel piano di affidamento con riguardo a forniture e servizi di cui all art. 2 del suddetto Protocollo, nonché ogni variazione del suddetto elenco, successivamente intervenuta per qualsiasi motivo; 2. Previsione dell obbligo, a carico del Comune di Andora di comunicare al Prefetto l elenco delle imprese di cui al precedente punto, al fine di consentire gli accessi e gli accertamenti nei cantieri delle imprese interessate, secondo quanto previsto dall art. 93 del D.Lgs. 159/2011; 3. Previsione della clausola risolutiva espressa da attivare in caso di informazioni antimafia interdittive, al fine di procedere automaticamente alla revoca dell autorizzazione del sub-contratto e all automatica risoluzione del vincolo; 4. In caso di automatica risoluzione del vincolo, previsione di una penale, pari al 10% del valore del contratto o del sub-contratto, a titolo di liquidazione forfettaria dei danni, salvo il maggior danno. Le somme così acquisite dalla stazione appaltante saranno destinare, d intesa con la Prefettura, alla realizzazione di interventi a tutela della legalità; 5. Acquisizione: a) della dichiarazione dell impresa di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento con altri concorrenti o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale; b) della dichiarazione dell impresa di non essersi accordata e che non si accorderà con altri partecipanti alla gara; 6. Impegno dell impresa a denunciare ogni illecita richiesta di denaro, prestazione o altra utilità ad essa formulata prima della gara e/o dell affidamento o nel corso dell esecuzione dei lavori, anche attraverso suoi agenti, rappresentanti o dipendenti e comunque ogni illecita interferenza nelle procedure di aggiudicazione o nella fase di esecuzione dei lavori; 7. Impegno dell impresa a denunciare, dandone notizia alla stazione appaltante, ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale in qualsiasi forma di manifesti; 8. Fermo restando l esigenza di salvaguardare il principio di leale concorrenza tra operatori economici: a. impegno dell impresa aggiudicatrice di una gara d appalto a non affidare mediante sub appalto lavori oggetto della gara medesima ad imprese che hanno partecipato autonomamente al bando di gara; b. impegno dell impresa aggiudicatrice di una gara per forniture o servizi a non stipulare sub-contratti per le stesse forniture o servizi con imprese che hanno 8
partecipato autonomamente al bando di gara. il sottoscritto cognome e nome. ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara che la ditta che rappresenta risulta iscritta alla White List della provincia di con scadenza dell iscrizione alla data del.. oppure che la ditta che rappresenta alla data odierna risulta tra i richiedenti l iscrizione alla White List della provincia di ed è in condizione di dimostrare tale sua condizione. IN OGNI CASO SI IMPEGNA in osservanza al vigente Protocollo per lo sviluppo della legalità e la trasparenza degli appalti pubblici tra il Comune di Andora e la Prefettura di Savona in data 17/03/2015 a fornire, entro tre giorni dalla richiesta, la dichiarazione sostitutiva resa da tutti i soggetti da sottoporre a verifica antimafia ai sensi dell art. 85 del d. lgs. 159/2011 e ss.mm. e ii con riferimento ai familiari conviventi di maggiore età. BARRARE: Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, si autorizza al trattamento dei dati personali comunicati ai fini della partecipazione alla presente gara, i quali verranno trattati unicamente ai fini del presente procedimento. Data, (Firma leggibile)... Allegare copia documento identità dichiarante 9
ALLEGATO C/1 Bollo competente ovvero indicare estremi norme esenzione DICHIARAZIONE DI OFFERTA PER IMPRESA SINGOLA da inserire nella busta "B offerta economica" Alla Centrale Unica di Committenza Unione dei Comuni Valmerula e Montarosio OGGETTO: Procedura aperta relativa al Servizio di ritiro delle frazioni differenziate dei rifiuti OFFERTA ECONOMICA Durata dell'appalto: mesi CINQUE (dal 01/08/2018 al 31/12/2018) Base d asta 45.476,30 al netto di Iva Il sottoscritto:... nato il:... a:... residente in :... in qualità di :... se procuratore indicare estremi procura notarile della ditta... avente sede in... in via... con codice fiscale n... con partita IVA n... - Visto il bando, il disciplinare ed il capitolato, DICHIARA DI OFFRIRE - PREZZI UNITARI (Iva esclusa) per il ritiro delle seguenti frazioni differenziate di rifiuto come da Capitolato - i seguenti prezzi al netto di IVA: 10
VOCE A Quantità presunta annuale (t) B PREZZO OFFERTO ( /t) C A DEBITO PER L ENTE D A CREDITO PER L ENTE Rifiuti di carta e cartone (cod. CER 20.01.01) 163,73 Imballaggi di carta e cartone (cod. CER 15.01.01) Imballaggi in plastica (cod. CER 15.01.02) 11,14 93,72 Rifiuti biodegradabili (cod. CER 20.02.01) 418,48 Rifiuti legnosi (cod. CER 20.01.38) 118,09 Rifiuti metallici (cod. CER 20.01.40) 32,07 Imballaggi in vetro e lattine (cod. prevalente CER 15.01.07) Rifiuti biodegradabili di cucine e mense (cod. CER 20.01.08) Rifiuti ingombranti (cod. CER 20.03.07) Medicinali diversi da quelli di cui alla voce 20 01 31 (cod. CER 20.01.32) Batterie e accumulatori diversi da quelli di cui alla voce 20 01 33 (cod. CER 20.01.34) batterie e accumulatori di cui alle voci 16 06 01, 16 06 02 e 16 06 03 nonché batterie e accumulatori non suddivisi contenenti tali batterie (cod. CER 20.01.33*) Nolo cassone scarrabile per ingombranti per Andora articolo 3 del capitolato 94,42 111,38 52,20 0,18 0,10 0,86 1 Canone per 5 mesi. Totale a debito Per l Ente Totale a credito Per l Ente... N.B. PENA INAMMISSIBILITÀ DELL OFFERTA il TOTALE A DEBITO PER L ENTE NON DEVE ESSERE SUPERIORE ALLA BASE D ASTA DI 45.476,30 11
TOTALE OFFERTO: riportare la differenza fra il totale a debito per l Ente ed il Totale a credito per l Ente In cifre. In lettere L IVA applicabile agli imponibili sopra indicati è nella misura del.% DICHIARA, ai sensi dell articolo 95 comma 10 del D.Lgs. 50/2016: - che gli oneri per la sicurezza indiretti - interamente a proprio carico -che si riferiscono alle misure necessarie per eliminare o per ridurre al minimo rischi per la sicurezza propri della sua attività d impresa nel presente appalto sono di - i costi della manodopera nel presente appalto sono di Data, FIRMA 12
ALLEGATO C/2 Bollo competente ovvero indicare estremi norme esenzione DICHIARAZIONE DI OFFERTA PER RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI DI IMPRESA da inserire nella busta "B offerta economica" Alla Centrale Unica di Committenza Unione dei Comuni Valmerula e Montarosio OGGETTO: Procedura aperta relativa al Servizio di ritiro delle frazioni differenziate dei rifiuti OFFERTA ECONOMICA Durata dell'appalto: mesi CINQUE (dal 01/08/2018 al 31/12/2018) Base d asta 45.476,30 al netto di Iva Il sottoscritto:... nato il:... a:... residente in :... in qualità di :... se procuratore indicare estremi procura notarile della ditta... avente sede in... in via... con codice fiscale n... con partita IVA n... in qualità di capogruppo/mandataria di raggruppamento temporaneo di imprese non ancora costituito ovvero di consorzio ordinario, con i seguenti soggetti: 1) Il sottoscritto:... nato il:... a:... residente in :... in qualità di :... se procuratore indicare estremi procura notarile della ditta... avente sede in... in via... con codice fiscale n... con partita IVA n... in qualità di mandante 2) Il sottoscritto:... nato il:... a:... residente in :... in qualità di :... 13
se procuratore indicare estremi procura notarile della ditta... avente sede in... in via... con codice fiscale n... con partita IVA n... in qualità di mandante 3) Il sottoscritto:... nato il:... a:... residente in :... in qualità di :... se procuratore indicare estremi procura notarile della ditta... avente sede in... in via... con codice fiscale n... con partita IVA n... in qualità di mandante - Visto il bando, il disciplinare ed il capitolato, DICHIARANO DI OFFRIRE - PREZZI UNITARI (Iva esclusa) per il ritiro delle seguenti frazioni differenziate di rifiuto come da Capitolato - i seguenti prezzi al netto di IVA: 14
VOCE A Quantità presunta annuale (t) B PREZZO OFFERTO ( /t) C A DEBITO PER L ENTE D A CREDITO PER L ENTE Rifiuti di carta e cartone (cod. CER 20.01.01) 163,73 Imballaggi di carta e cartone (cod. CER 15.01.01) Imballaggi in plastica (cod. CER 15.01.02) 11,14 93,72 Rifiuti biodegradabili (cod. CER 20.02.01) 418,48 Rifiuti legnosi (cod. CER 20.01.38) 118,09 Rifiuti metallici (cod. CER 20.01.40) 32,07 Imballaggi in vetro e lattine (cod. prevalente CER 15.01.07) Rifiuti biodegradabili di cucine e mense (cod. CER 20.01.08) Rifiuti ingombranti (cod. CER 20.03.07) Medicinali diversi da quelli di cui alla voce 20 01 31 (cod. CER 20.01.32) Batterie e accumulatori diversi da quelli di cui alla voce 20 01 33 (cod. CER 20.01.34) batterie e accumulatori di cui alle voci 16 06 01, 16 06 02 e 16 06 03 nonché batterie e accumulatori non suddivisi contenenti tali batterie (cod. CER 20.01.33*) Nolo cassone scarrabile per ingombranti per Andora articolo 3 del capitolato 94,42 111,38 52,20 0,18 0,10 0,86 1 Canone per 5 mesi Totale a debito Per l Ente Totale a credito Per l Ente... N.B. PENA INAMMISSIBILITÀ DELL OFFERTA il TOTALE A DEBITO PER L ENTE NON DEVE ESSERE SUPERIORE ALLA BASE D ASTA DI 45.476,30 15
TOTALE OFFERTO: riportare la differenza fra il totale a debito per l Ente ed il Totale a credito per l Ente : In cifre. In lettere L IVA applicabile agli imponibili sopra indicati è nella misura del.% DICHIARANO ai sensi dell articolo 95 comma 10 del D.Lgs. 50/2016: - che gli oneri per la sicurezza indiretti - interamente a proprio carico -che si riferiscono alle misure necessarie per eliminare o per ridurre al minimo rischi per la sicurezza propri della sua attività d impresa nel presente appalto sono di - i costi della manodopera nel presente appalto sono di DATA FIRME :.. 16