Timbro ditta Domanda di nuova iscrizione all Albo Regionale delle Imprese forestali della Regione Calabria. (ai sensi del Regolamento regionale N.8/15, approvato con D.G.R. n. 177 del 25.5.15 e pubblicato sul Burc n. 38 del 10.6.15) Il/la sottoscritto/a in qualità di: titolare dell Impresa, rappresentante legale della Società ovvero del Consorzio o Società consortile: ai sensi e per gli effetti del Regolamento N.8/15 della Regione Calabria, avanza DOMANDA DI NUOVA ISCRIZIONE all Albo regionale delle Imprese forestali della Regione Calabria per la Categoria: A (imprese forestali in possesso dei requisiti di cui all art.3 comma 1 Reg. 8/15) B (imprese forestali in possesso dei requisiti di cui all art.4 comma 1 lett. B Reg. 8/15). A tal fine, allega quanto segue: Copia della ricevuta di versamento della quota d iscrizione annuale per diritti di segreteria e d istruttoria (art.10 Reg.8/15) alla Categoria: A di euro 150,00 B di euro 200,00 Alla Commissione per la tenuta e l aggiornamento dell Albo Regionale delle Imprese Forestali U.O.A. Foreste, Forestazione e Difesa del suolo Dipartimento Presidenza REGIONE CALABRIA effettuato sul conto corrente postale n.15695885 intestato a Regione Calabria Servizio Tesoreria Entrate Istruttoria Sanzioni Amm.ve Vincolo Idrog.co e For.(PMPF) o tramite bonifico su medesimo conto corrente postale con codice IBAN IT22J0760104400000015695885, recante causale quota d iscrizione all Albo regionale delle Imprese forestali ; Allegato A - Dichiarazione sostitutiva di certificazione (art.46 DPR 445/00) della ricorrenza dei requisiti di iscrizione all Albo regionale delle Imprese forestali della Regione Calabria; Allegato B - Dichiarazione sostitutiva di certificazione (art.46 DPR 445/00) dei dati aziendali. In caso di Impresa costituita in forma societaria o cooperativa, si allegano altresì copie autentiche dei bilanci dell Impresa relativi agli ultimi tre anni, dell Atto costitutivo e dello Statuto, degli atti di nomina del legale rappresentante e dell attribuzione delle cariche sociali (art.3 comma 3 Reg.8/15). Data, Timbro e firma leggibile per esteso 1
Allegato A Timbro ditta Alla Commissione per la tenuta e l aggiornamento dell Albo regionale delle Imprese forestali U.O.A. Foreste, Forestazione e Difesa del suolo Dipartimento Presidenza REGIONE CALABRIA Domanda di nuova iscrizione Dichiarazione sostitutiva di certificazione della sussistenza dei requisiti di iscrizione previsti dal Regolamento n.8/15 Albo regionale delle imprese forestali della Regione Calabria (Art. 46 del D.P.R. 445/ 2000) Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a Via in qualità di titolare/rappresentante legale dell Impresa/Società denominata a conoscenza di quanto prescritto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n.445/00 e consapevole delle responsabilità anche penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell art.46 del citato D.P.R. n. 445/00, DICHIARA 1. che l Impresa/Società non è in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo, né è sottoposta ad alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2. che l Impresa è in regola con il versamento dei contributi previdenziali e dei premi assicurativi, nonché delle imposte sui redditi e sul valore aggiunto; 3. che il titolare/rappresentante legale dell Impresa/Società, o riguardo all'impresa un addetto legato ad essa in modo organico stabile ed esclusivo, possiede specifiche competenze tecnicoprofessionali in campo forestale, comprovate dalle pregresse attività svolte negli ultimi tre anni, ovvero acquisite con la partecipazione a percorsi di formazione professionale promossi dalla Regione o dai soggetti pubblici o privati accreditati; 4. che il titolare/ rappresentante legale dell Impresa/Società, negli ultimi tre anni, non ha riportato condanne penali definitive per violazioni della normativa in materia di lavoro e legislazione sociale, in materia di imposte sui redditi e sul valore aggiunto, nonché delle norme in materia ambientale e forestale; 5. che il titolare/ rappresentante legale dell Impresa/Società non è stato rinviato a giudizio per reati per i quali è prevista, nel minimo, la pena edittale di due anni di reclusione; 6. che il titolare/ rappresentante legale dell Impresa/Società, negli ultimi tre anni, non ha riportato sanzioni amministrative per violazioni della normativa in materia di lavoro e legislazione sociale, in materia di imposte sui redditi e sul valore aggiunto, nonché delle norme in materia ambientale e forestale d importo complessivo superiore ad 5.000,00; 7. che l Impresa/Società ha svolto attività in ambito forestale negli ultimi tre anni sulla base di contratti stipulati con pubbliche amministrazioni ovvero sulla base di contratti registrati con soggetti privati, per i quali non vi sia stato accertamento definitivo di inadempimento contrattuale; 8. che il titolare/ rappresentante legale dell Impresa/Società non è stato assoggettato a interdittiva antimafia né ha riportato sanzioni interdittive ai sensi dell art. 9 comma 2 lettera c) del D.Lg. 8 giugno 2001 n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione. Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs n.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Si allega fotocopia leggibile di un documento di identità in corso di validità. Data Timbro e Firma leggibile per esteso 2
Allegato B Timbro ditta Alla Commissione per la tenuta e l aggiornamento dell Albo regionale delle Imprese forestali U.O.A. Foreste, Forestazione e Difesa del suolo Dipartimento Presidenza REGIONE CALABRIA Domanda di nuova iscrizione Dichiarazione sostitutiva di certificazione dei dati Aziendali (Art. 46 del D.P.R. 445/ 2000) Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a in in qualità di titolare/rappresentante legale dell Impresa/Società denominata a conoscenza di quanto prescritto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n.445/00 e consapevole delle responsabilità anche penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell art.46 del citato D.P.R. n. 445/00, DICHIARA che i Dati Aziendali sotto riportati sono rispondenti al vero. Dati aziendali anagrafici. Denominazione Codice fiscale Partita IVA Iscrizione C.C.I.A.A. N. Sezione Provincia indirizzo sede legale Comune Provincia CAP indirizzo sede operativa (se diversa da quella legale) Comune Provincia CAP Codice ATECO Attività primaria Codice ATECO Attività secondaria Posta elettronica certificata (OBBLIGATORIA) e-mail_ Tel. Fax Cell. Forma giuridica: O Ditta individuale a responsabilità limitata S.R.L. semplice in accomandita per azioni S.A.P.A. in nome collettivo S.N.C. Cooperativa N. soci in accomandita semplice S.A.S. per azioni S.P.A. Titolare/legale rappresentante Cognome Nome data di nascita Comune Prov Tel. In caso di società, elenco dei soci e loro qualità: 3
1) Cognome Nome qualità ( ad es. accomandante, accomandatario, etc) ; 2) Cognome Nome qualità ( ad es. accomandante, accomandatario,etc) ; 3) Cognome Nome qualità ( ad es. accomandante, accomandatario,etc) ; 4) Cognome Nome qualità ( ad es. accomandante, accomandatario,etc) ; Dati socio-economici Anno di inizio attività fatturato (media annua) Valore degli acquisti e delle utilizzazioni boschive nell anno precedente Iscrizione ad altri Albi delle imprese forestali Possesso di Certificazione di qualità Attività svolte in ambito forestale negli ultimi tre anni Utilizzazioni forestali e tagli operati sulla base di contratti stipulati con pubbliche amministrazioni ovvero sulla base di contratti registrati con soggetti privati: 1) Ente Appaltante/ Privato 2) Ente Appaltante/ Privato 3) Ente Appaltante/ Privato 4) Ente Appaltante/ Privato Altre attività 4
Attrezzature e mezzi 1) Elenco dei mezzi (autocarri, autotreni, autoarticolati, rimorchi, verricelli, trattrici, scortecciatrici, cippatrici, motoseghe, etc). 2) Dotazione antinfortunistica e mezzi di protezione individuale. Personale e Dipendenti addetti: requisiti professionali. Titolare, soci dell impresa e personale dipendente: 1) Cognome Nome 2) Cognome Nome 3) Cognome Nome 4) Cognome Nome 5) Cognome Nome 5
6) Cognome Nome 7) Cognome Nome 8) Cognome Nome Si allega fotocopia leggibile di un documento di identità in corso di validità. Data Timbro e Firma leggibile per esteso 6