PRESTAZIONI RIMBORSABILI La Fondazione ATM eroga, a titolo di rimborso per le prestazioni sani-tarie, un contributo pari al 40% della spesa sostenuta fino al raggiun-gimento dell'importo massimo previsto. Il suddetto importo è riportato nella seguente tabella riassuntiva. Oculistica Montatura per lontano (MAC-1) 45,00 Montatura per vicino (MAX -1) 45,00 Montatura per bifocali o progressivi - (MAX 1) 45,00 Lente normale dx per lontano - (MAX 1) 11,00 Lente normale sx per lontano - (MAX 1 ) 11,00 Lente normale dx per vicino - (MAX 1) 11,00 Lente normale sx per vicino - (MAX 1 ) 11,00 Lente al titanio dx per lontano - (MAX 1 ) 27,00 Lente al titanio sx per lontano - (MAX 1) 27,00 Lente al titanio dx per vicino - (MAX 1) 27,00 Lente al titanio sx per vicino - (MAX 1 ) 27,00 Lente bifocale dx - (MAX 1) 22,00 Lente bifocale sx - (MAX 1) 22,00 Lente progressiva dx - (MAX 1 ) 41,00 Lente progressiva sx - (MAX 1) 41,00 Lente a contatto dx (lontano) - (MAX 1) 68,00 Lente a contatto sx (lontano) - (MAX 1 ) 68,00 Presidi ortopedici Carrozzina per deambulazione - (MAX 1 ) 200,00 Calzature ortopediche - (MAX 1) 100,00 Calze o gambaletti elastici (MAX 1) 100,00 Plantari o gusci calcaneari - (MAX 1) 100,00 Rialzo calcaneare - (MAX 1) 100,00 Ginocchiera- (MAXI) 100,00 Cavigliera elastica - (MAX 1 ) 100,00 Mutandina contenitiva (MAX1) 100,00 Cinto erniario - (MAX 1) 100,00 Collare cervicale - (MAX 1) 100,00 Busto o corsetto ortopedico - (MAX 1) 100,00 Divaricatore (MAX 1) 100,00 Tutore - (MAX 1) 100,00 Sospensorio - (MAX 1) 100,00 Cuscino ortopedico - (MAX 1) 100,00 Bastoni canadesi - (MAX 1) 100,00 Cure Odontoiatriche Visita di controllo 5,00 Ablazione tartaro + igiene orale (semestrale) 22,00 Ablazione del tartaro (trimestrale) 11,00 Curettage e/o levigatura radicolare (per 1 dente) 4,00
Curettage e/o levigatura radicolare (per sestante) 25,00 Molaggio selettivo (per 1 dente) 3,00 Molaggio selettivo totale 14,00 Gengivectomia (per 1 dente) 4,00 Gengivectomia (fino a 4 denti) 16,00 Lembo gengivale 34,00 lembo muco-gengivale 34,00 Estrazione dente deciduo 9,00 Estrazione semplice di dente permanente o radice residua 11,00 Estrazione complicata di dente permanente o radice residua 17,00 Estrazione di dente o radice in inclusione parziale 28,00 Estrazione di dente o radice in inclusione totale 28,00 Estrazione 3 molare 28,00 Estrazione 3 molare in disodontiasi 28,00 Allacciamento di dente incluso 34,00 Germectomia 28,00 Intervento per piccola chirurgia orale 11,00 Apicectomia (lembo incluso) 34,00 Rizectomia o rizotomia (lembo incluso) 17,00 Frenulectomia o frenulotomia 25,00 Maggiorazione per prestazioni in narcosi (per seduta) 80,00 Incappucciamento diretto della polpa (esclusa otturazione) 7,00 Devitalizzazione monocanalare 17,00 Devitalizzazione (maggiorazione per ogni canale oltre al primo) 23,00 Ricostruzione di dente deciduo con otturazione 10,00 Otturazione di dente (una o più superfici) 14,00 Ricostruzione di dente con otturazione 14,00 Sigillatura dei solchi (per 1 dente) 7,00 Radiografia endorale per 2 denti contigui 2,00 Altra radiografia endorale (per ogni radiogramma aggiuntivo) 2,00 Protesi dentarie Impianto di 1 elemento a vite con perno moncone (senza protesizzazione) 341,00 Impianto di più elementi a vite (per elemento, senza protesizzazione) * 341,00 Corona in ceramica (per elemento) * 99,00 Corona in oro-resine composite (per elemento) * 99,00 Bottoni per overdenture (per 1 bottone) 41,00 Cappa k-o-ring 41,00 Barra passiva in oro * 94,00 Barra fusa in cromo-cobalto * 94,00 Applicazione di protesi completa rimovibile (per arcata) * 239,00 Trattamento per l'applicazione di barra su impianti 94,00 Corona oro-ceramica * 99,00 Corona oro-resina * 99,00 Corona fusa * 99,00 Corona maryland metallo-ceramica * 99,00 Corona maryland metallo-resina * 99,00 Corona richmond lega-ceramica * 99,00 Corona richmond leqa-resina composita * 99,00
Perno moncone lega aurea (singolo) * 39,00 Perno moncone lega aurea (doppio) * 39,00 Perno in fibra di carbonio * 11,00 Intarsio in ceramica integrale * 14,00 Intarsio in lega aurea * 20,00 Intarsio in composito (onlay) * 14,00 Intarsio in composito (onlay) * 14,00 Riparazione faccetta in resina 10,00 Riparazione faccetta in ceramica 15,00 Protesi mobile completa (per arcata) * 239,00 Protesi mobile totale superiore e inferiore 478,00 Aggiunta di microrete 24,00 Ribasatura di protesi a caldo 32,00 Protesi mobile parziale 1 elemento ** 60,00 Protesi mobile parziale 2 elementi ** 64,00 Protesi mobile parziale 3 elementi 68,00 Protesi mobile parziale 4 elementi ** 72,00 Protesi mobile parziale 5 elementi ** 76,00 Protesi mobile parziale 6 elementi ** 77,00 Protesi mobile parziale 7 elementi ** 82,00 Protesi mobile parziale 8 elementi ** 92,00 Protesi mobile parziale 9 elementi ** 97,00 Protesi mobile parziale 10 elementi ** 102,00 Protesi mobile parziale 11 elementi ** 107,00 Protesi mobile parziale 12 elementi ** 112,00 Protesi mobile parziale 13 elementi ** 116,00 Cappetta radicolare con attacco * 41,00 Gancio a filo 4,00 Gancio fuso 8,00 Protesi scheletrica 1 elemento ** 70,00 Protesi scheletrica 2 elementi ** 80,00 Protesi scheletrica 3 elementi ** 90,00 Protesi scheletrica 4 elementi ** 100,00 Protesi scheletrica 5 elementi ** 110,00 Protesi scheletrica 6 elementi ** 120,00 Protesi scheletrica 7 elementi ** 130,00 Protesi scheletrica 8 elementi ** 140,00 Protesi scheletrica 9 elementi ** 150,00 Protesi scheletrica 10 elementi ** 160,00 Protesi scheletrica 11 elementi ** 170,00 Protesi scheletrica 12 elementi ** 180,00 Protesi scheletrica 13 elementi ** 190,00 Barra di rinforzo su protesi rimovibile 24,00 Maggiorazione per attacco extracoronale per arcata su Scheletrato (maschio + femmina) (per elemento) 41,00 Maggiorazione per attacchi intracoronali per arcata 21,00 su scheletrato (per elemento) Riparazione attacco extracoronale per arcata 21,00
su scheletrato (maschio o femmina) (per elemento) 12,00 Aggiunta 1 elemento su protesi 17,00 Aggiunta 2 elementi su protesi 26,00 Aggiunta 3 elementi su protesi 36,00 Maggiorazione per ogni elemento oltre il terzo 5,00 Aggiunta gancio a filo su protesi 11,00 Aggiunta 1 elemento + gancio a filo su protesi 28,00 Aggiunta 1 elemento + gancio fuso su protesi 28,00 Aggiunta microrete su protesi 24,00 Ribasatura protesi (per arcata) 20,00 Ribasatura morbida con plastulene (per arcata) 32,00 Riparazione semplice 10,00 Aggiunta 1 elemento su scheletrato 17,00 Aggiunta 2 elementi su scheletrato 26,00 Aggiunta 3 elementi su scheletrato 36,00 Maggiorazione per ogni elemento su scheletrato oltre il terzo 5,00 Aggiunta 1 elemento + gancio 28,00 Aggiunta 2 elementi + gancio 45,00 Aggiunta 3 elementi + gancio 62,00 Aggiunta 4 elementi + gancio 89,00 Aggiunta gancio su scheletrato 20,00 * Per le prestazioni contrassegnate è indispensabile l'indicazione delle posizioni (denti o arcata) sulle quali il lavoro è stato eseguito. ** Per le prestazioni contrassegnate è necessario indicare separatamente il costo delle protesi inferiore e superiore ed il relativo numero di elementi. Il massimale si riferisce alla singola arcat Ortodonzia Apparecchio fisso (per arcata) 341,00 Apparecchio di contenzione (per arcata) * 80,00 Apparecchio mobile (per arcata) * 103,00 Apparecchio fisso sezionale (per arcata) * 171,00 Apparecchio intercettivo (per arcata) * 285,00 Apparecchio funzionale (per arcata) * 285,00 Byte-piane (per arcata) * 285,00 Placca di rilassamento 171,00 Placca di stabilizzazione 171,00 Check-up ortodontico (impronte e studio del caso) 103^0 Ortopantomografia 7,00 Teleradioqrafia del cranio 7,00 Radiografia Articolare Temporo-Mandiboiare (ATM) 15,00 * Per le prestazioni contrassegnate è indispensabile l'indicazione delle posizioni (denti o arcata) sulle quali il lavoro è stato eseguito Terapie Fisiche Agopuntura (per seduta) 8,00 Psicoterapia individuale (per seduta) 12,00 Sedute psicomotorie (per seduta) 8,00 Ortofonia e Logopedia (per seduta) 8,00 Ippoterapia (per seduta) 6,00 Laserterapia (per seduta) 12,00 Ginnastica medica correttiva (per seduta) 6,00 Nuoto terapeutico (per seduta) 6,00 Massoterapia (per seduta) 6,00
Radarterapia e Roentgen (per seduta) 6,00 Ultrasuoni (per seduta) 6,00 Chinesiterapia (per seduta) 6,00 Magnetoterapia (per seduta) 6,00 Osteopatia (per seduta) 6,00 Ossigenoterapia (per seduta) 6,00 Protesi Acustiche Apparecchio acustico Monoaurale dx - (MAX 1) 460,00 Apparecchio acustico Monoaurale sx - (MAX 1) 460,00 Apparecchio acustico Binaurale - (MAX 1) 760,00 Specialistica Visite specialistiche 52,00 Esami diagnostici o di laboratorio 55,00 Esami diagnostici con TAC 110,00 Esami diagnostici con endoscopia 110,00 Esami diagnostici con RMN 210,00 Ticket per esami diagnostici o di laboratorio 14,60 per multipli di 36,15 se fuori Lombardia Ticket per esami diagnostici o di laboratorio 14,60 per multipli di 36,00 -Regione Lombardia Medicinali Interventi ambulatoriali senza Day Hospital 165,00 Interventi ambulatoriali con Day Hospital 410,00 Ricoveri ospedalieri per giorno - (MAX 15) 135,00
singola arcata.