Modulo di richiesta di rimborso spese odontoiatriche

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1 Spazio riservato al Fondo MOD. RO PAG 1 DI 7 Spedire la documentazione allegata in copia, tramite Raccomandata A/R, a: c/o SDS (System Data Software s.r.l.) - Via Fiume Bianco Roma (RM) COMPILARE UN MODULO PER OGNI PERSONA ASSISTITO PRINCIPALE DA COMPILARE SEMPRE COGNOME... NOME... CODICE FISCALE CODICE DI ADESIONE AL FONDO... RECAPITO TELEFONICO... COMPONENTE DEL NUCLEO FAMILIARE DELL ASSISTITO PRINCIPALE COMPILARE SOLO SE LA DOMANDA DI RIMBORSO SI RIFERISCE A UN COMPONENTE DEL NUCLEO FAMILIARE PER IL QUALE SI SIA RICHIESTA L ESTENSIONE COGNOME... NOME... CODICE FISCALE CONIUGE FIGLIO/A ELENCO SPESE Copia della documentazione relativa alle spese sostenute in ciascun trimestre solare deve essere inviata nel corso del trimestre solare successivo a quello di emissione del documento di spesa. In caso di richiesta di diaria è sufficiente indicare il nome della struttura. Laddove previsto dalla legge, sulle fatture per le quali si richiede il rimborso, dovrà essere apposta la relativa marca da bollo meglio specificata nelle istruzioni di seguito riportate. Diversamente, qualora la marca da bollo non sia presente, non si procederà al rimborso della stessa. Si riporta di seguito l elenco delle fatture allegate alla presente. N Fattura/Ricevuta Nominativo di chi ha emesso il documento di spesa (e.g., medico o struttura sanitaria) Data fattura Importo (IVA compresa)

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3 (segue) PAG 3 DI 7 Da compilare a cura del medico odontoiatra e da allegare, insieme alla fattura. PREVENZIONE DENTALE VISITA SPECIALISTICA CON PIANO CURE PREVENZIONE DEL CARCINOMA DEL CAVO ORALE IGIENE ORALE DETARTRASI - 1 VOLTA L ANNO PARODONTOLOGIA CHIRURGIA GENGIVALE PER ARCATA CHIRURGIA MUCO-GENGIVALE O ABBASSAMENTO DI FORNICE, PER ARCATA CHIRURGIA OSSEA TRATTAMENTO COMPLETO PER EMIARCATA GENGIVECTOMIA COME UNICA PRESTAZIONE PER EMIARCATA INSERIMENTO DI MATERIALE BIOCOMPATIBILE PER EMIARCATA LEVIGATURA RADICOLARE E COURETTAGE GENGIVALE SPLINTAGGIO INTERDENTALE SX SX SX SX SX SX SX SX SX SX DX DX DX DX DX DX DX DX DX DX ANESTESIA GENERALE CHIRURGIA ORALE BIOPSIE INTERVENTO PER ASPORTAZIONE DI EPULIDE INTERVENTI DI PICCOLA CHIRURGIA ORALE INTERVENTI DI PICCOLA CHIRURGIA ORALE (FRENULOTOMIA O FRENULECTOMIA) INTERVENTI DI CHIRURGIA PREPROTESICA APICECTOMIA RIZECTOMIA E RIZOTOMIA SX SX DX DX DISINCLUSIONE DENTI RITENUTI

4 PAG 4 DI 7 CHIRURGIA ORALE ESTRAZIONE DI DENTE O RADICE ESTRAZIONE DI DENTE O RADICE IN INCLUSIONE OSSEA ESTRAZIONE DI TERZO MOLARE IN DISODONTIASI RIZOTOMIA CONSERVATIVA INCAPPUCCIAMENTO DELLA POLPA DIRETTO/INDIRETTO AD ELEMENTO INTARSI IN LP O CERAMICA - INLAY O ONLAY COMPRESO PROVVISORIO OTTURAZIONE DI CAVITÀ DI I CLASSE OTTURAZIONE DI CAVITÀ DI II CLASSE QUALSIASI MATERIALE OTTURAZIONE DI CAVITÀ DI III CLASSE QUALSIASI MATERIALE OTTURAZIONE DI CAVITÀ DI IV CLASSE QUALSIASI MATERIALE OTTURAZIONE DI CAVITÀ DI V CLASSE QUALSIASI MATERIALE RICOSTRUZIONE DEL DENTE CON ANCORAGGIO A VITE O A PERNO - AD ELEMENTO NON RIPETIBILE PRIMA DI 3 ANNI ENDODONZIA CURA CANALARE COMPLETA 1 CANALE CURA CANALARE COMPLETA 2 CANALI CURA CANALARE COMPLETA 3 O PIU CANALI PULPOTOMIA E OTTURAZIONE DELLA CAMERA PULPARE RITRATTAMENTO ENDODONTICO

5 PAG 5 DI 7 GNATOLOGIA MOLAGGIO SELETTIVO PARZIALE O TOTALE PLACCA DIAGNOSTICA O ORTOTICO O BITE SISTEMA INDIRETTO PLACCA DIAGNOSTICA O ORTOTICO O BITE SISTEMA DIRETTO TRATTAMENTO DI MALOCCLUSIONI DENTALI E SCHELETRICHE ORTODONZIA RADIOLOGIA TELECRANIO RX ENDORALI FOTOGRAFIA O IMMAGINE VIDEO INTRAORALE FOTOGRAFIA DEL MORSO INVERSO E/O FOTOGRAFIA DEI MODELLI IN OCCLUSIONE ORTOPANTOMOGRAFIA DELLE DUE ARCATE DENTASCAN O TOMOGRAFIA VOLUMETRICA A FASCIO CONICO: 1 ARCATA DELLE DUE ARCATE DENTASCAN O TOMOGRAFIA VOLUMETRICA A FASCIO CONICO: 2 ARCATE IMPLANTOLOGIA E PROTESI INTERVENTO DI RIALZO DEL SENO MASCELLARE O AMPLIAMENTO ORIZZONTALE E/O VERTICALE DI CRESTA ALVEOLARE SX SX DX DX RIMOZIONE DI CORONE O PERNI ENDOCANALARI APPARECCHIO SCHELETRATO PROTESI TOTALE CON DENTI IN RESINA O CERAMICA PROTESI TOTALE IMMEDIATA PROVVISORIA RIBASAMENTO DI PROTESI RIMOVIBILE SISTEMA DIRETTO

6 PAG 6 DI 7 IMPLANTOLOGIA E PROTESI RIBASAMENTO DI PROTESI RIMOVIBILE, SISTEMA INDIRETTO PROTESI PARZIALE DEFINITIVA RIMOVIBILE COMPRENSIVO DI GANCI ED ELEMENTI PROTESI PARZIALE RIMOVIBILE PROVVISORIA, COMPRENSIVO DI GANCI ED ELEMENTI SX SX SX SX DX DX DX DX IMPIANTI OSTEO-INTEGRATI CORONA A GIACCA IN RESINA PER PROTESIZZAZIONE DEFINITIVA CORONA FUSA LP O LP E FACCETTA IN RESINA O LP E FACCETTA IN RESINA FRESATA CORONA LNP O LP E CERAMICA O CERAMICA FRESATA O CERAMICA-ALLUMINA O VETRORESINA O QUALSIASI TIPO DI CORONA DOPPIA CORONA PROVVISORIA ARMATA CORONA PROVVISORIA IN RESINA - INDIRETTA PERNO MONCONE FUSO IN LNP O LP O CERAMICI RICOSTRUZIONE MONCONE IN MATERIALE COMPOSITO, CVI, AMALGAMA RIPARAZIONE DI FACCETTE IN RESINA O CERAMICA SINGOLO ATTACCO DI SEMIPRECISIONE/PRECISIONE IN LNP O LP FUSO PREFABBRICATO CORONA PROVVISORIA IN RESINA - DIRETTA... DATA... TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO

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