DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE

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1 [mod. 29-D] DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE (nel caso di nucleo familiare, utilizzare un modulo per ciascuna persona) Il presente modulo dovrà pervenire al seguente indirizzo: Cassa di Assistenza, Ufficio Liquidazioni c/o Previmedical S.p.A. Casella Postale Mogliano Veneto (TV) Unitamente alla documentazione medica e di spesa in fotocopia. Il/la sottoscritto/a chiede il RIMBORSO Il/la sottoscritto/a invia INTEGRAZIONE DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLA COPERTURA Cognome Nome Nato/a il Sesso M F Codice Fiscale Tel Cell Azienda di appartenenza * Indicare un numero di telefono cellulare se si intende usufruire del servizio SEGUI LA TUA PRATICA, attraverso la ricezione di sms. (*Comunicando il numero di cellulare, autorizzi Previmedical ad inviarti sms di promemoria e scadenza delle tue pratiche) DATI ANAGRAFICI FAMILIARE PER IL QUALE SI RICHIEDE IL RIMBORSO Cognome Nome Nato/a il Sesso M F Codice Fiscale Prestazioni per le quali si richiede il rimborso: Il medico odontoiatra dovrà vistare la/le prestazione/i eseguite per le quali viene chiesto il rimborso, compilando il dettaglio allegato al presente modulo. Si allegano le seguenti fatture: N FATTURA/ RICEVUTA ENTE EMITTENTE DATA FATTURA/ RICEVUTA IMPORTO 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Totale richiesto:,

2 Ai fini della presente domanda di rimborso il sottoscritto dichiara di non avere effettuato analoga richiesta ad altra forma integrativa del servizio sanitario nazionale. INDICARE LA PRESENZA DI ALTRA COPERTURA (ANCHE EROGATA TRAMITE FONDO) PER LO STESSO RISCHIO PER IL RICHIEDENTE IL RIMBORSO NO SI* *SE SI, SPECIFICARE IL NOME DEGLI ALTRI ASSICURATORI O FONDI E RELATIVO N DI POLIZZA IN CASO DI INFORTUNIO O INCIDENTE STRADALE COMPILARE IL SEGUENTE RIQUADRO: Nome/Cognome Controparte: Nome della Compagnia, Fondo o Cassa: Numero di Polizza: Data Evento: Allegare la seguente documentazione: certificato di pronto soccorso SOLO IN CASO DI INCIDENTE STRADALE ALLEGARE ANCHE VERBALE DELL AUTORITÀ GIUDIZIARIA N altri documenti allegati IN COPIA (cartelle cliniche, certificati di degenza, altro): Coordinate bancarie su cui effettuare il rimborso ( da indicare solo nel caso in cui fossero diverse da quelle comunicate in fase di adesione) Intestatario conto corrente: IBAN: Data compilazione: Firma del titolare della copertura: Firma del familiare: (se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela) Consenso al trattamento dei dati personali D. Lgs 196/2003 Ricevuta l'informativa ai sensi del d. lgs. del 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili, necessari per la gestione e la liquidazione dei sinistri previsti nella copertura sanitaria a cui aderisco, ai soggetti coinvolti nel flusso operativo, Cassa di Assistenza o Fondo Sanitario, Strutture Sanitarie, Medici Professionisti, Società di servizi, eventuali Agenti e/o Broker, Previmedical S.p.A., RBM Salute S.p.A. e nei limiti delle competenze dagli stessi esercitate. Data compilazione: Nome e Cognome dell Interessato Firma per Consenso (se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela) N.B.: Per ottenere i rimborsi relativi a cure dentistiche, è necessario compilare la scheda che segue.

3 Viene riportato l elenco delle prestazioni. Sono ammesse al rimborso le prestazioni previste dal proprio Piano Sanitario. I dati devono essere riportati sul presente modulo indicando per ogni prestazione ammessa il numero di prestazioni eseguite in corrispondenza della prestazione, la sede/dente e il costo unitario. PRESTAZIONE VISITE Visita unica o prima in ambulatorio Una volta all anno. Prestazione eseguibile solo in forma diretta D0001 Visita specialistica D0002 ANESTESIA Anestesia di superficie D0003 Anestesista locale o loco-regionale per infiltrazione D0004 Anestesista tronculare D0005 STOMATOLOGIA, IGIENE E PARODONTALE Ablazione del tartaro Levigatura delle radici (per 6 denti) Legature dentali extracoronali (per 4 denti) Legatura denti intracoronali (per 4 denti) Placca di svincolo Molaggio selettivo parziale Molaggio selettivo completo Courettage gengivale (per 4 denti) Gengivectomia (per 4 denti) Lembo gengivale (per 4 denti) Lembo muco gengivale (courettage a cielo aperto, posizionato apicalmente Amputazioni radicolari (per radice, escluso il lembo di accesso) Chirurgia ossea resettiva (incluso il lembo di accesso) Innesto autogeno (sito singolo incluso lembo di accesso) Innesto autogeno (sito multiplo incluso lembo di accesso) Innesto di materiale biocompatibile (sito singolo) Innesto di materiale biocompatibile (sito multiplo) Lembi (liberi o peduncolari) per la correzione di difetti muco-gengivali Una volta all anno. Prestazione eseguibile solo in forma diretta. D0006 D0007 D0008 D0009 D0010 D0011 D0012 D0013 D0014 D0015 D0016 D0017 D0018 D0019 D0020 D0021 D0022 D0023

4 CHIRURGIA Estrazione semplice di dente o radice D0024 Estrazione complicata di dente o radice D0025 Estrazione di un dente in soggetto sottoposto a narcosi Estrazione di dente o di radice in inclusione ossea parziale Estrazione di dente o di radice in inclusione ossea totale Interventi di piccola chirurgia orale (piccole sequestrotomie, emorragie alveolari, toilette chirurgica alveolareulotomia) Intervento per flemmone delle logge perimascellari Intervento per biopsie (escluso esame istologico) Medicazione chirurgica, lavaggi e drenaggi, trattamento alveolite (per seduta) D0026 D0027 D0028 D0029 D0030 D0031 D0032 Apicectomia (cura canalare a parte) D0033 Rizotomia D0034 Asportazioni cisti mascellari D0035 Asportazioni di epulide senza resezione del bordo alveolare Asportazioni di epulide con resezione del bordo alveolare Intervento chirurgico o preprotesico (livellamento creste alveolari, eliminazione sinechie mucose, frenulectomie, tori palatini, tori mandibolari, osteomi) D0036 D0037 D0038 Riduzione manuale di lussazione della mandibola D0039 Asportazione di cisti mucose o piccole neoplasie benigne della lingua, guance, palato o del labbro e del pavimento orale D0040

5 IMPLANTOLOGIA - Impianti iuxta ossei o sottoperiostei chirurgica per monoimpianto chirurgica nelle libere distali per sella chirurgica (zone anteriori, superiori ed inferiori) D0041 D0042 D0043 Struttura totale in lega stellitica chirurgica per arcata chirurgica per monoimpianto D0044 Struttura in titanio o ricoperte da materiali bioinerti D0045 chirurgica nelle libere distali per sella chirurgica (zone anteriori, superiori ed inferiori) Struttura totale in lega stellitica chirurgica per arcata D0046 D0047 D0048 IMPIANTI ENDO-OSSEI Impianto a vite in metallo biotollerabile: per vite mobile D0049 a moncone fisso D0050 Impianto ad ago in metallo biotollerabile: a moncone prefabbricato D0051 per ago a moncone in resina D0052 per ago con saldatura D0053 Impianto a lama in metallo biotollerabile: a moncone fisso D0054 a moncone mobile D0055

6 Per impianti metallici ricoperti da materiali bioinerti o impianti non metallici (ceramiche, carbon vitrous ed altri): per vite mobile D0056 a moncone fisso D0057 a moncone prefabbricato D0058 per ago a moncone in resina D0059 per ago con saldatura D0060 a moncone fisso D0061 a moncone mobile D0062 CONSERVATIVA Cavità di I e V classe di Black Cavità di II classe di Black con perdita di due pareti Cavità di II classe di Black con perdita di tre pareti Cavità di III classe Cavità di IV classe Ricostruzioni coronali con ricopertura di una o più cuspidi in amalgama d'argento Ricostruzioni coronali in materiale composito Sigillatura di solchi (per dente) Trattamento chimico della ipersensibilità dentale e profilassi della carie dentale con applicazioni topiche di oligoelementi (ogni due elementi dentali) D0063 D0064 D0065 D0066 D0067 D0068 D0069 D0070 D0071 ENDODONZIA Incappucciamento diretto della polpa (ott. coronale a parte) Amputazione coronale della polpa (pulpotomia) e otturazione del cavo pulpare (ott. coronale a parte) D0072 D0073

7 Rimozione della polpa e strumentazione (preparazione): per canale D0074 otturazione per canale D0075 pronto soccorso endodontico D0076 apecificazione (non è prevedibile il numero di sedute - da un minimo di 4 ad un massimo di 10) a seduta sbiancamento a seduta D0077 D0078 apertura camera pulpare D0079 preparazione di un canale già trattato D0080 posizionamento della diga ricostruzione per permettere il posizionamento della diga Analisi degli spazi con set-up Analisi gnatologica con montaggio dei modelli in articolare a valori medi Placca diagnostica semplice Placca funzionalizzata Rilievo impronte e preparazione dei modelli di studio ORTODONZIA TERAPEUTICA D0081 D0082 D0083 D0084 D0085 D0086 D0087 Correzioni di anomalia di classe 1 di Angle e di classe 1 basale: con apparecchiature rimovibili o funzionali per anno (due arcate) D0088 con apparecchiature fisse per arcata per anno Modelli e panoramica richiedibili D0089 con apparecchiature rimovibili o funzionali per anno (due arcate) con apparecchiature fisse per arcata per anno Riparazione di apparecchi rimovibili Riparazione di apparecchiature fisse (per arcata) Correzioni di anomalia di classe 2 e 3 di Angle e di classe 2 e 3 basale: Modelli e panoramica richiedibili D0090 D0091 D0092 D0093

8 Rifacimento di apparecchio rimovibile (per perdita da parte del paziente) D0094 Apparecchiatura per contenzione per arcata e per anno (fino ad un massimo di 3 anni) D0095 Mantenitore di spazio - schermo labiale - griglia linguale D0096 PROTESI Rilievo impronte e preparazione modelli di studio D0097 Ceratura diagnostica in articolare D0098 Corona fusa o elemento di protesi in L.N.P. (lega non preziosa) D0099 Corona fusa o elemento di protesi fissa in L.N.P. con faccetta in resina D0100 Corona fusa o elemento di protesi fissa in L.P. (lega preziosa) D0101 Corona fusa o elemento di protesi in L.P. con faccetta in resina D0102 Corona in ceramica o elemento di ponte in L.N.P. e ceramica D0103 Corona in ceramica o elemento di ponte in L.P. e ceramica D0104 Corona in L.P. con perno di ritenzione endocanalare fuso e resina D0105 Corona in L.P. con perno di ritenzione endocanalare prefabbricato e resina D0106 Corona in L.P. e ceramica con perno di ritenzione endocanalare fuso D0107 Corona in L.P. e ceramica con perno di ritenzione endocanalare prefabbricato D0108 Perno moncone in L.P. con perno fuso D0109 Perno moncone in L.P. con perno prefabbricato D0110 Perno moncone prefabbricato in L.N.P. e resina composita o amalgama D0111 PROTESI FISSA - PROTESI MOBILE Corona provvisoria a giacca in resina D0112

9 Elemento di protesi provvisoria in resina D0113 Corona provvisoria in resina con cappa in L.P. D0114 Corona a giacca in ceramica D0115 Corona a giacca in ceramica vetrosa e allumina D0116 Intarsio occlusale in L.P. D0117 Intarsio O.D.; O.M. in L.P. D0118 Intarsio M.O.D. in L.P. D0119 Onlay in L.N.P. D01120 Onlay in L.P. D0121 Corona 3/4 in L.P. D0122 Fissaggi con 3/4 a intarsi (per ogni saldatura in più) D0123 Rimozione corona singola stampata D0124 Rimozione corona singola fusa D0125 Rimozione di protesi fissa (per ogni elemento pilastro) D0126 Rimozione di perno radicolare prefabbricato D0127 Rimozione di perno radicolare fuso D0128 Palato per protesi totale in L.P. (oltre alla protesi) D0129 PROTESI FISSA-MOBILE Ribasamento di protesi parziale sistema diretto D0130 Ribasamento di protesi parziale sistema indiretto D0131 Ribasamento di protesi totale sistema diretto D0132

10 Ribasamento di protesi totale sistema indiretto D0133 Riparazione per frattura completa di protesi totale D0134 Cappette doppie tipo Amsterdam in L.P. D0135 Corona fusa fresata D0136 Corona oro ceramica fresata D0137 Gancio doppio in L.N.P. fresata D0138 Gancio doppio in L.P. fresata D0139 Registrazione dei rapporti intermascellari con arco facciale e studio del caso in articolazione D0140 PROTESI MOBILE Protesi mobile parziale in resina di un solo elemento più ganci D0141 Per ogni elemento in più D0142 Protesi mobile parziale in resina con una sella libera di 1, 2 o 3 molari D0143 Protesi mobile totale per arcata con denti in resina D0144 Protesi mobile totale per arcata con denti in porcellana D0145 Gancio a filo in L.N.P. D0146 Gancio a filo in L.P. D0147 Gancio fuso in L.N.P. D0148 Gancio fuso in L.P. D0149 similari non nobili di 1 solo elemento con 2 ganci appoggio elastico e ritenzione D0150 Per ogni elemento in più D0151 Protesi scheletrata in cromo cobalto a sella libera con 2 ganci di 1, 2 o 3 molari D0152 Lo stesso in lega preziosa D0153 Per ogni gancio di appoggio elastico e ritenzione in più oltre ai 2 in Cr-Co D0154 Lo stesso in L.P. D0155

11 Palato per protesi tot. in cromo cobalto oltre alla protesi D0156 Riparazione faccetta in resina D0157 Riparazione faccetta in ceramica D0158 Perni parapulpari in ritenzione in L.P. (per perno) D0159 Maryland bridge splint D0160 Maryland bridge per elemento sostituito D0161 RADIOLOGIA ODONTOIATRICA Radiografia : per due denti vicini D0162 per ogni radiogramma in più D0163 scialografia con mezzo di contrasto (operat. escluso) Documentazione richiedibile D0164 esame diretto ghiandole salivari Documentazione richiedibile D0165 PRESTAZIONI DI DIAGNOSTICA RADIOLOGICA Articolazioni temporo-mandibolari: Esame diretto Documentazione richiedibile D0166 Tomografia Documentazione richiedibile D0167 Esame polifasico (Rx; tomo) Documentazione richiedibile D0168 Endorali Ortopantomografia Arcate dentarie: Ghiandole salivari: D0169 D0170 Esame diretto Documentazione richiedibile D0171 Scialografia Documentazione richiedibile D0172 Ecografia Documentazione richiedibile D0173 Esame polifasico (Rx; scialo; eco) Documentazione richiedibile D0174 Data compilazione: Timbro e Firma del Medico/Studio Firma dell Assistito Consenso al trattamento dei dati personali D. Lgs 196/2003 Ricevuta l'informativa ai sensi del d. lgs. del 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili, necessari per la gestione e la liquidazione dei sinistri previsti nella copertura sanitaria a cui aderisco, ai soggetti coinvolti nel flusso operativo, Cassa di Assistenza o Fondo Sanitario, Strutture Sanitarie, Medici Professionisti, Società di servizi, eventuali Agenti e/o Broker, Previmedical S.p.A., RBM Salute S.p.A. e nei limiti delle competenze dagli stessi esercitate. Data compilazione Nome e Cognome dell Interessato Firma per Consenso