DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE

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Elena Casagrande
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[mod. 29-D] DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE (nel caso di nucleo familiare, utilizzare un modulo per ciascuna persona) Il presente modulo dovrà essere allegato alla documentazione medica

1 [mod. 29-D] DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE (nel caso di nucleo familiare, utilizzare un modulo per ciascuna persona) Il presente modulo dovrà essere allegato alla documentazione medica e di spesa in fotocopia Il/la sottoscritto/a chiede il RIMBORSO Il/la sottoscritto/a invia INTEGRAZIONE DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLA COPERTURA Cognome Nome Nato/a il Sesso M F Fiscale Tel Cell Azienda di appartenenza * Indicare un numero di telefono cellulare se si intende usufruire del servizio SEGUI LA TUA PRATICA, attraverso la ricezione di sms. (*Comunicando il numero di cellulare, autorizzi Previmedical ad inviarti sms di promemoria e scadenza delle tue pratiche) DATI ANAGRAFICI FAMILIARE PER IL QUALE SI RICHIEDE IL RIMBORSO Cognome Nome Nato/a il Sesso M F Fiscale Prestazioni per le quali si richiede il rimborso: Il medico odontoiatra dovrà vistare la/le prestazione/i per le quali viene chiesto il rimborso, compilando il dettaglio allegato al presente modulo. Si allegano le seguenti fatture: N FATTURA/ RICEVUTA ENTE EMITTENTE DATA FATTURA/ RICEVUTA IMPORTO 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Totale richiesto:,

2 Ai fini della presente domanda di rimborso il sottoscritto dichiara di non avere effettuato analoga richiesta ad altra forma integrativa del servizio sanitario nazionale. INDICARE LA PRESENZA DI ALTRA COPERTURA (ANCHE EROGATA TRAMITE FONDO) PER LO STESSO RISCHIO PER IL RICHIEDENTE IL RIMBORSO NO SI* *SE SI, SPECIFICARE IL NOME DEGLI ALTRI ASSICURATORI O FONDI E RELATIVO N DI POLIZZA IN CASO DI INFORTUNIO O INCIDENTE STRADALE COMPILARE IL SEGUENTE RIQUADRO: Nome/Cognome Controparte: Nome della Compagnia, Fondo o Cassa: Numero di Polizza: Data Evento: Allegare la seguente documentazione: certificato di pronto soccorso SOLO IN CASO DI INCIDENTE STRADALE ALLEGARE ANCHE VERBALE DELL AUTORITÀ GIUDIZIARIA N altri documenti allegati IN COPIA (cartelle cliniche, certificati di degenza, altro): Coordinate bancarie su cui effettuare il rimborso ( da indicare solo nel caso in cui fossero diverse da quelle comunicate in fase di adesione) Intestatario conto corrente: IBAN: Data compilazione: Firma del titolare della copertura: Consenso al trattamento dei dati personali D. Lgs 196/2003 Firma del familiare: (se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela) Ricevuta l'informativa ai sensi del d. lgs. del 30/06/2003 n 196 in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili, necessari per la gestione e la liquidazione dei sinistri previsti nella copertura sanitaria a cui aderisco, ai soggetti coinvolti nel flusso operativo, Cassa di Assistenza o Fondo Sanitario, Strutture Sanitarie, Medici Professionisti, Società di servizi, Previmedical S.p.A., RBM Salute S.p.A. e nei limiti delle competenze dagli stessi esercitate. Data compilazione: Nome e Cognome dell Interessato Firma per Consenso (se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela) N.B.: Per ottenere i rimborsi relativi a cure dentistiche, è necessario compilare la scheda che segue.

3 Viene riportato l elenco delle ammesse. I dati devono essere riportati sul presente modulo indicando per ogni prestazione ammessa il numero di in corrispondenza della prestazione; A - PARTE GENERALE PARODONTOLOGIA Tipo di prestazione 03 Rx endorale (per due elementi) 04 Fotografia digitale endorale Solo ove richiesta In numero massimo di 2 (prima e dopo) 05 Ortopantomografia 06 Teleradiografia Levigatura e Courettage gengivale (per 4 elementi) Chirurgia muco-gengivale incluso qualsiasi tipo di lembo e suture e (per Chirurgia ossea resettiva incluso qualsiasi tipo di lembo e suture e (per Innesto autologo o di materiale biocompatibile (sito singolo o multiplo) Innesto autologo o di materiale biocompatibile (sito singolo o 47 multiplo) con membrana (per B CHIRURGIA Tipo di Prestazione 14 Estrazione di dente o radice Estrazione di terzo molare in 50 inclusione ossea parziale e Estrazione di terzo molare in 15 inclusione ossea totale e Apicectomia (esclusa terapia 16 canalare) e Esclude il codice 08 Comprovata da foto digitale endorale prima e dopo. Esclude il codice 49 Comprovata da foto digitale endorale prima e dopo. Esclude il codice 12 Comprensivo di prelievi d'osso autologo o di materiali biocompatibili o membrane Comprensivo di prelievi d'osso autologo o di materiali biocompatibili o membrane 17 Rizotomia e 48 Rizectomia - per elemento 18 Interventi di piccola chirurgia orale (frenulectomia incisione di ascesso - asportazione di epulide o cisti mucose opercolotomia intervento chirurgico preprotesico) e o foto digitale endorale Una volta ogni 12 mesi Una volta ogni 12 mesi 1 ogni 5 anni

4 C - CONSERVATIVA ENDODONZIA Tipo di prestazione 19 Otturazione in composito o amalgama indipendente dalla classe o da più classi sullo stesso dente Compreso eventuale incappucciamento della polpa Ogni 24 mesi sullo stesso elemento 20 Intarsi in LP o LNP o ceramica Inlay e Onlay per elemento Ogni 5 anni 62 Terapia endodontica ad un canale Compresa otturazione del canale, ricostruzione coronale e. 51 Ritrattamento endodontico un canale Compresa otturazione del canale, ricostruzione coronale e. 63 Terapia endodontica a due canali coronale e. 52 Ritrattamento endodontico a due canali coronale e. 64 Terapia endodontica a tre o quattro canali coronale e. 53 Ritrattamento endodontico a tre o quattro canali coronale e. 54 Perno endocanalare prefabbricato in grafite o zirconio per ricostruzione coronale 1 solo perno per elemento, indipendentemente dal numero delle radici. Comprovato da rx

5 F GNATOLOGIA Tipo di Prestazione 40 Placca occlusale o bite Richiesta certificazione del laboratorio Ripetibile dopo 12 mesi solo se necessità comprovata da invio modelli 41 Molaggio selettivo per arcata Indipendentemente dal numero di sedute 42 Esame elettromiografico e/o kinesiografico Da allegare alla fattura TOTALE GENERALE DELLE PRESTAZIONI DI CUI SI RICHIEDE IL RIMBORSO AREA A - PARTE GENERALE PARODONTOLOGIA B CHIRURGIA C - CONSERVATIVA ENDODONZIA F GNATOLOGIA TOTALE TOTALE IN URO Data di compilazione Firma del medico odontoiatra Firma dell Assistito:

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