DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE
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- Gabriele Marinelli
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1 DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLA COPERTURA Cognome Nome Nato/a il Sesso M F Codice Fiscale Indirizzo CAP Comune Provincia Tel Cell* * Indicare un numero di telefono cellulare se si intende usufruire del servizio SEGUI LA TUA PRATICA, attraverso l invio di un sms DATI ANAGRAFICI FAMILIARE PER IL QUALE SI RICHIEDE IL RIMBORSO Cognome Nome Nato/a il Sesso M F Codice Fiscale Familiare: CONIUGE CONVIVENTE FIGLIO/FIGLIA FISCALMENTE A CARICO: SI NO Si allegano IN COPIA le seguenti fatture: N FATTURA/ RICEVUTA ENTE EMITTENTE DATA FATTURA/ RICEVUTA IMPORTO 1, 2, 3, 4, 5 Totale richiesto:, AI FINI DELLA PRESENTE DOMANDA DI RIMBORSO, IL SOTTOSCRITTO DICHIARA - di non aver effettuato analoga richiesta ad altra forma integrativa del servizio sanitario nazionale - di non aver effettuato analoga richiesta ad altro fondo o ad altra assicurazione privata - di non aver effettuato analoga richiesta in sede di compilazione della dichiarazione dei redditi (730) Data Firma del lavoratore o del familiare iscritto: Nel caso di presentazione di analoga richiesta ad altra forma integrativa del servizio sanitario nazionale oppure ad altro fondo o ad altra assicurazione privata, il sottoscritto si impegna: - ad allegare lettera di liquidazione - ad indicare il nome del Fondo o assicurazione ed il relativo numero di polizza: Data Firma del lavoratore o del familiare iscritto:
2 IN CASO DI INFORTUNIO O INCIDENTE STRADALE COMPILARE IL SEGUENTE RIQUADRO: Nome/Cognome Controparte: Nome della Compagnia, Fondo o Cassa: Numero di Polizza: Data Evento: Allegare la seguente documentazione: certificato di pronto soccorso verbale dell autorità giudiziaria N altri documenti allegati IN COPIA (cartelle cliniche, certificati di degenza, altro): Coordinate bancarie su cui effettuare il rimborso: Intestatario conto corrente: IBAN: Data compilazione: Firma del lavoratore iscritto: Consenso al trattamento dei dati personali D. Lgs 196/2003 Firma del familiare: (se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela) Ricevuta l'informativa ai sensi del d.lgs. del 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili, necessari per la gestione e la liquidazione dei sinistri previsti nella copertura sanitaria a cui aderisco, ai soggetti coinvolti nel flusso operativo, Cassa di Assistenza o Fondo Sanitario, Strutture Sanitarie, Medici Professionisti, Previmedical S.p.A., RBM Salute S.p.A. e nei limiti delle competenze dagli stessi esercitate. Data compilazione: Nome e Cognome dell Interessato Firma per Consenso (se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela)
3 N.B.: Per ottenere i rimborsi relativi a cure dentarie, è necessario far compilare dal medico odontoiatra la scheda che segue: Viene riportato l elenco delle prestazioni. Sono ammesse al rimborso le prestazioni previste dal proprio Piano Sanitario. I dati devono essere riportati sul presente modulo indicando per ogni prestazione ammessa il numero di prestazioni eseguite in corrispondenza della prestazione, la sede/dente e il costo unitario. PRESTAZIONE CONSERVATIVA VINCOLI ALLE PRESTAZIONI QUANTITÀ DENTE/I SEDE/I COSTO UNITARIO Sigillatura (bambini) Cavità di 5ª classe di BLACK Max 2 per bambino: dai 6-7 anni sui 6.ti, dai anni sui 7.mi Cavità di 1ª classe di BLACK Cavità di 2ª classe di BLACK Cavità di 3ª classe Cavità di 4ª classe Ricostruzione del dente con ancoraggio a vite o a perno - ad elemento Endodonzia (prestazione ad un canale) Endodonzia (prestazione a due canali) Endodonzia (prestazione a tre canali) Endodonzia (prestazione a quattro canali). CHIRURGIA Estrazione di dente o radice Estrazione di dente o radice in inclusione ossea totale
4 IGIENE ORALE E PARODONTOLOGIA Ablazione tartaro Max 2 volte l anno Visita orale IMPLANTOLOGIA Impianto osteointegrato(ricoperti in ceramica, carbon-vitreous, idrossiapatite, titanio puro) per elemento - come unica prestazione Intervento di rialzo del seno mascellare o ampliamento orizzontale e/o verticale di cresta alveolare (qualsiasi tecnica, trattamento completo) con prelievo di osso autologo intraorale ed innesto e/o inserimento di qualsiasi materiale da innesto - intervento ambulatoriale - per emiarcata Mini implant compresi attacchi di precisione PROTESICA Protesi parziale definitiva rimovibile (per emiarcata -compresi ganci ed elementi) Protesi parziale rimovibile provvisoria,comprensiva di ganci ed elementi (per emiarcata) propedeutica a impianti o a protesi definitiva rimovibile Protesi mobile totale per arcata con denti in resina o ceramica Protesi totale immediata ( per arcata) Singolo attacco di semiprecisione /precisione in lnp Apparecchio scheletrato (struttura lnp o lp, comprensivo di elementi - per arcata) Riparazione di protesi rimovibile (qualsiasi tipo) Corona protesica in L.N.P. e ceramica Corona in L.P. e ceramica integrale Corona protesica in ceramica integrale Corona protesica provvisoria semplice in resina
5 Perno moncone e/o ricostruzione Riparazione protesi Aggiunta elemento su protesi parziale o elemento su scheletrato Corona a giacca in resina (per elemento definitivo) Corona fusa LP o LP e faccetta in resina o LP e faccetta in resina fresata (per elemento) Corona provvisoria armata (LNP o LP - per elemento) Corona provvisoria in resina - indiretta (per elemento) Ricostruzione moncone in materiale composito, cvi, amalgama (per elemento) Rimozione di corone o perni endocanalari (per singolo pilastro o per singolo perno). Non applicabile agli elementi intermedi di ponte Riparazione di faccette in resina o ceramica DIAGNOSTICA Radiografia endorale (ogni due elementi) Radiografia endorale per arcate Ortopantomografia od ortopanoramica.. 1 volta ogni 2 anni Data di compilazione Firma e timbro del medico odontoiatra
DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE
DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE DELLA COPERTURA Cognome Nome Nato/a il Sesso M F Codice Fiscale Indirizzo CAP Comune Provincia Tel Cell* E-mail * Indicare un numero
DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE
DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE Il presente modulo dovrà pervenire al seguente indirizzo: SANI-FONDS - Ufficio Liquidazioni c/o Previmedical S.p.A. Casella Postale 30 31021 Mogliano Veneto
IMPLANTOLOGIA PROTESI
2553 Telecranio (qualsiasi numero di proiezioni) (*) OBBLIGHI: Deve riportare cognome, nome e data esecuzione (se non digitale mediante fototimbro o pennarello indelebile) IMPLANTOLOGIA Non sono rimborsabili
Studio odontoiatrico Dott.ssa Barbara Revelli VIA SUSA 37 10138 TORINO TEL 011 2632161 CELL3292479541 Email [email protected] P.
SEGRETERIA NAZIONALE: Via Farini, 62 00186 Roma Tel. +39 06 48903773 48903734 Fax: +39 06 62276535 e- mail: [email protected] www.coisp.it Presso il nostro Studio dentistico si svolgono tutte le specialità
NOMENCLATORE ODONTOIATRICO FASCHIM 1 APRILE 2017
NOMENCLATORE ODONTOIATRICO FASCHIM 1 APRILE 2017 Sommario PREMESSE SULL ODONTOIATRIA 3 DIAGNOSTICA 4 IGIENE ORALE 4 PARODONTOLOGIA 4 CHIRURGIA ORALE 4 CONSERVATIVA 5 ENDODONZIA 5 GNATOLOGIA 6 ORTODONZIA
Descrizione prestazione
Descrizione prestazione CONSERVATIVA Sigillatura (per ogni dente) Cavità di 5ª classe di BLACK Cavità di 1ª classe di BLACK Cavità di 2ª classe di BLACK Cavità di 3ª classe di BLACK Cavità di 4ª classe
DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE
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Max 1 volta ad anno. Per bambini tra 6 e 12 anni.
CURE ODONTOIATRICHE Chirurgia e Parodontologia APICECTOMIA (ESCLUSA CURA CANALARE) 115,00 Rx post-cura ASPORTAZIONE CISTI 130,00 Incompatibile con estrazione Rx pre-cura - Foto intra-operatorie ASPORTAZIONE
NOMENCLATORE ODONTOIATRICO GENNAIO 2015
Prestazioni Non sono rimborsabili le terapie odontoiatriche mediche o chirurgiche odontostomatologic con finalità estetiche. E compresa in qualsiasi prestazione, ove he necessaria, l anestesia locale.
parte generale igiene orale e paradontologia visita specialistica relazione medico legale disponibilità oraria ( per ogni ora) radiografia endorale
parte generale visita specialistica relazione medico legale disponibilità oraria ( per ogni ora) radiografia endorale radiografie endorali successive radiografia occlusale status endorale ortopantomografia
NOMENCLATORE ODONTOIATRICO
NOMENCLATORE ODONTOIATRICO DIAGNOSTICA IGIENE ORALE PARODONTOLOGIA CHIRURGIA ORALE CONSERVATIVA ENDODONZIA GNATOLOGIA ORTODONZIA RADIOLOGIA ODONTOIATRICA IMPLANTOLOGIA PROTESI 1 CALL CENTER FASCHIM 800
Studio Associato di Odontoiatria Onorario
PARTE GENERALE Appuntamento saltato senza preavviso 30,00 Bite in resina 400,00 Cementazione 30,00 Molaggio selettivo 70,00 Radiografia bite-wing 0,00 Radiografia endorale 0,00 Rilievo impronte e modelli
Nomenclatore Odontoiatrico "Socialdent s.c.s." (per i convenzionati fino al 31/12/2013)
Nomenclatore Odontoiatrico "Socialdent s.c.s." (per i convenzionati fino al 31/12/2013) CHIRURGIA In convenzione Senza convenzione Apicetomia monoradiocolata 180 300 Apicetomia pluriradiocolata 250 500
NOMENCLATORE E TARIFFARIO ANDI
DIAGNOSI 1. Visita 1,00 45 50,00 100,00 2. Modelli di studio 1,00 15 30,00 100,00 3. Studio del caso mediante modelli montati su articolatore 1,00 30 70,00 150,00 4. Status fotografico 1,00 30 40,00 80,00
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ALL1 PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE E TARIFFE Odontostomatologia - Maxillo Facciale Ablazione del tartaro 8,55 Altra applicazione corona (oroceramica o composito) 35,62 Altra estrazione chir dente (inclusi,germectomia,exo
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BRANCA PRESTAZIONE TARIFFA (Euro) DIAGNOSI Visita Modelli di studio 30 Studio del caso mediante modelli montati su articolatore 30 Status fotografico 30 Status RX endorale completo Bite wings 10 Rx endorale
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Roma, 22 luglio 2013 CIRCOLARE LOCALE Ai Destinatari dipendenti delle aziende aderenti alla Federazione Campana delle BCC Alle Banche di Credito Cooperativo della Campania Alla Federazione Campana delle
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Dott. A. Giannini CITTÀ Monza ( MB ) INDIRIZZO P.zza Trento e Trieste, 15 TELEFONO 039.382222 CELLULARE 347.2462897 EMAIL [email protected] CHIRURGIA APICETTOMIA AVULSIONE DENTE DECIDUO.. AVULSIONE
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MODULO RICHIESTA RIMBORSO SPESE ODONTOIATRICHE A. DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE COGNOME NOME DATA E LUOGO DI NASCITA DATA / / COMUNE PROV NAZIONALITA RECAPITO POSTALE INDIRIZZO COMUNE CAP PROV TELEFONO
1) CHIRURGIA E PARODONTOLOGIA 400,00 100,00
1) CHIRURGIA E PARODONTOLOGIA PREZZO Apicectomia con otturazione retrogada 350,00 Chiusura comunicazioni con seno mascellare complessa Chiusura comunicazioni con seno mascellare semplice 400,00 100,00
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Saronno, 26 01 2017 Spettabile Cassa Integrativa FNM Oggetto: Presentazione azienda e proposta di collaborazione Spett.le Società, con la presente vorremmo sottoporre alla Vostra cortese attenzione i servizi
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TARIFFARIO RIDOTTO PRESTAZIONI ODONTOIATICHE IN CONVENZIONE DIAGNOSI Visita 80,00 La seduta comprende il riscontro della situazione clinica, acquisizione di elementi diagnostici (rx endorali, bite wings
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MODELLO ODONTOIATRICO
MODELLO ODONTOIATRICO Nome e Cognome C.F. Indirizzo Luogo CAP PARTE GENERALE Q.tà importo totale PG 0 Rilievo impronte e preparazione modelli di studio RADIOLOGIA ODONTOIATRICA RX 0 Radiografia endorale
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BIODENTAL SRL Telefono: 0362505367 Nome Listino Protesi fissa 0/2/205 Prestazione Prezzo GENERICA CEM. Cementazione corona 20,00 CEM. PM. Cementazione perno moncone 20,00 82 Corona a giacca in ceramica
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MODULO di DENUNCIA SPESE SANITARIE Da inviare a Blue Assistance Ufficio Liquidazione Danni - Corso Svizzera, 185 10149 Torino Per informazioni 800 185 026 dall estero +39 011 742 56 65 POLIZZA N Nominativo
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ELENCO CURE DENTARIE NOMENCLATORE BASE La garanzia copre le seguenti prestazioni: VISITE Visita unica o prima in ambulatorio Visita specialistica ANESTESIA Anestesia di superficie Anestesista locale o
PERSONALE IN SERVIZIO O ESODATO E PER PERSONALE IN QUIESCENZA
Mod. R02/12 PER I TITOLARI DEL PIANO TREVISO Domanda di rimborso per spese odontoiatriche (nel caso di nucleo familiare, utilizzare un modulo per ciascuna persona) PER PERSONALE IN SERVIZIO O ESODATO E
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RIO (Sezioni A e B in vigore dal 01 gennaio 2015 - Sezione C in vigore dal 01/01/2018) A- SEZIONE SPESE OSPEDALIERE (Articoli dal 16 al 18 del Regolamento) Art. Prestazione e Dettaglio Tariffa 16 RICOVERI
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Studio Associato di Odontoiatria Onorario
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DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE
DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE (nel caso di nucleo familiare utilizzare un modulo per ciascuna persona) Il presente modulo dovrà pervenire al seguente indirizzo: CASDIC Cassa Nazionale di
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Dott. Nihad Pljevljak Odontoiatra Via delle Montagne Rocciose, 60 00144 Roma TELEFONO 06 87764481 p.i. 10311731003 c.f. PLJNHD83D08Z153X CHIRURGIA IMPLANTARE Dima per impianti Grande Rialzo del seno mascellare