ALLEGATO 1 (art. 4, comma I del Bando) BANDO DIRETTO ALLA CONCESSIONE DI UN CONTRIBUTO IN CONTO INTERESSE PER L INCENTIVAZIONE DI INTERVENTI IN MATERIA DI RISPARMIO ENERGETICO E DI RIDUZIONE DELLE EMISSIONI IN ATMOSFERA ( L.R. 7 ottobre 2002, n. 23 e successive modificazioni ed integrazioni) MODULO DI DOMANDA (da inoltrare on-line previa connessione al sito internet www.finpiemonteonline.it e da confermare con originale cartaceo, tramite corriere o posta A/R, entro i cinque giorni lavorativi successivi all invio telematico) A FINPIEMONTE S.p.A. Comitato Tecnico di Valutazione Galleria San Federico, 54 10121 TORINO Il/La Sottoscritto/a (Cognome) (Nome) nato/a a ( ) il (Comune) (Prov.) (Data di Nascita) residente a ( ) in (Comune) (Prov.) (Indirizzo) Codice Fiscale. - Documento d Identità N. rilasciato da con data scadenza consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti di cui all art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e della conseguente decadenza dei benefici di cui all art. 75 del citato decreto, 1
nella sua qualità di: persona fisica amministratore condominiale legale rappresentante della 1 Rag. Sociale Codice Fiscale Partita Iva con sede in Via/Corso CAP prov. ( ). legale rappresentante della Società di Gestione Energetica Codice Fiscale Partita Iva con sede in Via/Corso CAP prov. ( ). CHIEDE la concessione di un contributo in conto interesse per l incentivazione di interventi in materia di risparmio energetico e di riduzione delle emissioni in atmosfera, da realizzarsi nell edificio sito nel Comune di Via/Corso CAP prov. ( ), con un investimento complessivo pari a, 2 e relativi costi ammissibili, ai sensi dell art. 5 del bando, pari a, 2. 1 Indicare se si tratta di impresa, microimpresa (così come definite all art. 2, comma 3 del Decreto del Ministro delle Attività Produttive del 18 aprile 2005) o soggetto pubblico. DEVE STARE SULLA PAGINA CORRETTA 2 I costi sono da intendersi IVA inclusa, ad eccezione dei casi di soggetti per i quali rappresenta un costo detraibile 2
A TAL FINE DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 1. di essere in possesso, relativamente all edificio sopra indicato, dei requisiti di titolarità previsti all art. 3, comma I del bando; 2. di essere a conoscenza e di accettare espressamente le cause di decadenza e revoca del contributo in conto interesse, indicate all art. 10 del bando; 3. di essere a conoscenza dei contenuti e delle modalità espresse nel bando e di accettarle incondizionatamente, unitamente ad usi, norme e condizioni in vigore presso Finpiemonte Spa e l'istituto di Credito convenzionato; 4. che i dati e le notizie forniti con la presente domanda ed i relativi allegati sono veritieri; 5. di essere a conoscenza che, in base a quanto stabilito dall art. 9 del bando, il Comitato Tecnico è tenuto ad effettuare, a campione, controlli sulle dichiarazioni sostitutive di certificazione e di atto di notorietà contenuti nelle domande di finanziamento e nelle rendicontazioni, e che la Regione Piemonte può promuovere verifiche a campione presso i beneficiari dei contributi in qualsiasi momento nell arco della vita utile dell intervento; 6. (solo per i beneficiari soggetti alla normativa europea in materia di aiuti di stato, nel regime di de minimis previsto dal Reg. CE n. 1998/2006 del 15/12/2006) di non aver ottenuto, nell ultimo triennio, alcuna agevolazione economica di qualsiasi natura dallo Stato o da qualunque ente pubblico, al di fuori delle seguenti: Data di concessione dell agevolazione Provvedimento Natura agevolativo dell agevolazione (Legge, regolam., ecc.) (contributo c/capitale, mutuo agevolato, ecc.) Importo agevolazione Data Firma del richiedente * La domanda è sottoscritta dal richiedente e deve essere inviata insieme alla fotocopia del documento d identità in corso di validità (art. 38, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). 3
NOTIZIE SULL INVESTIMENTO Tipologia di intervento 3 : interventi di miglioramento delle prestazioni energetiche dell involucro edilizio; interventi di ristrutturazione dell impianto termico, nonché quelli di installazione di impianto termico in edifici esistenti. Sono esclusi, in edifici con numero di unità abitative superiore a quattro, gli interventi su impianti termici di riscaldamento autonomi e quelli relativi alla trasformazione da impianto termico centralizzato ad impianti termici autonomi; installazione di pannelli solari termici e/o pompe di calore per la produzione di acqua calda ad uso sanitario e per la copertura del fabbisogno di acqua calda in piscine, strutture sportive, case di ricovero e cura, istituti scolastici ed universitari; installazione di sistemi automatizzati di termoregolazione e contabilizzazione del calore; installazione di sistemi di cogenerazione, la cui produzione di calore sia finalizzata esclusivamente al riscaldamento / condizionamento di ambienti e per la produzione di acqua calda sanitaria, ad eccezione dei casi in cui sia possibile l approvvigionamento di energia termica da reti di teleriscaldamento esistenti. Tempistiche previste di realizzazione: (La durata massima dell intervento non può essere superiore a 36 mesi) data inizio intervento: / / ; data fine intervento: / /. Estremi bancari: ISTITUTO DI CREDITO: Indirizzo: CAP: COMUNE: C/C: ABI: CAB: Persone autorizzate ad intrattenere contatti con Finpiemonte S.p.A: Nome e Cognome Società Sede prov. ( ) Via/Piazza Telefono Fax E-mail 3 Barrare le caselle interessate 4
IL SOTTOSCRITTO GARANTISCE FIN D'ORA 1. di utilizzare l agevolazione eventualmente ottenuta esclusivamente per finanziare il programma di investimenti presentato; 2. di comunicare tempestivamente al Comitato Tecnico di Valutazione, c/o Finpiemonte S.p.A. Galleria San Federico 54 10121 Torino, ogni variazione tecnica e/o economica intervenuta al programma; 3. di inviare al Comitato Tecnico di Valutazione nei 30 giorni successivi alla data di conclusione, il rendiconto delle spese sostenute redatto sulla base dell Allegato 3; 4. di mantenere a disposizione del Comitato Tecnico di Valutazione tutta la documentazione di spesa relativa al programma per la durata complessiva del finanziamento; 5. di effettuare, per il periodo di tempo corrispondente alla vita utile dell intervento, una corretta manutenzione dello stesso, assicurandone le migliori condizioni di esercizio; 6. di rispettare, in caso di alienazione, cessione a qualsiasi titolo ovvero estinzione di diritti relativamente all intervento realizzato, quanto stabilito all art. 3, comma IV del bando; 7. di consentire eventuali ispezioni e controlli presso la propria sede ai funzionari della Regione Piemonte, di Finpiemonte Spa, nonché ai componenti del Comitato Tecnico di Valutazione; 8. di autorizzare Finpiemonte Spa a richiedere all'istituto di Credito convenzionato sopra indicato, l avvenuta accettazione della domanda di finanziamento inoltrata dal sottoscritto per l intervento oggetto della presente istanza. Data Firma del richiedente Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003, recante disposizioni sul trattamento dei dati personali, il sottoscritto autorizza Finpiemonte S.p.A. al trattamento e all elaborazione dei dati forniti con la presente richiesta, per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e riservatezza necessarie. Data Firma del richiedente ALLEGATI OBBLIGATORI (la cui assenza comporta l esclusione della domanda): 1. fotocopia di un valido documento d identità del dichiarante; 2. dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà indicata all art. 4, comma VI, lettera a) del bando; 3. documentazione indicata all art. 4, comma VI, lettere b) e c) del bando, accompagnata da esplicita dichiarazione del tecnico abilitato sottoscrittore che attesti la conformità dell intervento proposto ai requisiti minimi indicati nell Allegato A al bando; 5
4. (solo per le richieste presentate da amministratori condominiali) delibera dell assemblea dei condomini per la realizzazione dell intervento proposto; 5. (solo per le richieste presentate da Società di Gestione Energetica) idonea documentazione che attesti l acquisito incarico a realizzare l intervento proposto da parte dei soggetti indicati ai punti 1 o 2 dell art. 3, comma I del bando; 6. (solo per le richieste presentate da soggetti pubblici) delibera dell organo preposto ad autorizzare la realizzazione dell intervento proposto. 6