Allegato 1 Marca da bollo MODULO DI DOMANDA DICHIARAZIONE AI FINI DELLA CONCESSIONE DEI CONTRIBUTI PREVISTI DAL PROGRAMMA OPERATIVO REGIONALE 2000-2006 MISURA 3.14 PROMOZIONE E SOSTEGNO AL SISTEMA REGIONALE PER LA RICERCA E L INNOVAZIONE SPAZIO RISERVATO ALLA REGIONE SICILIANA Protocollo Servizio 3 Spett.le Banca Nuova SpA Misura 3.14 Via Vaglica, 22 90141 Palermo e pc Spett.le Regione Siciliana Assessorato dell Industria Dipartimento Industria Viale Ugo La Malfa, 87/89 90147 Palermo SPAZIO RISERVATO AL GESTORE CONCESSIONARIO Data arrivo SE L INTERVENTO RICADE ALL INTERNO DI UN PIT, INDICARNE IL NUMERO O IL NOME. BARRARE L APPOSITA CASELLA SE L INTERVENTO STESSO È COMPRESO NEL PIR MARMI Protocollo RTI PIT PIR MARMI AZIONE PER LA QUALE SI RICHIEDE IL CONTRIBUTO (barrare la casella corrispondente) AZIONE A AZIONE B Il sottoscritto in qualità di 1 del soggetto proponente (designato quale capogruppo mandatario del raggruppamento di cui all Allegato 1b) 2 CHIEDE che l iniziativa, dettagliata di seguito nel presente Modulo di domanda e nell ulteriore documentazione a corredo dello stesso, consistente nella realizzazione di un programma di ricerca e sviluppo avente per titolo........ dal costo complessivo previsto di euro...., venga ammessa a beneficiare delle agevolazioni previste dalla Misura 3.14 - POR SICILIA 2000-2006. A tal fine e nella qualità di cui sopra, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, di cui all'art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, che tutte le notizie fornite nel presente modulo di domanda e di seguito descritte e tutte le informazioni comunque esposte nella documentazione a corredo del modulo di domanda corrispondono al vero:
A. DATI SULL IMPRESA RICHIEDENTE 3 A1 - Denominazione Forma giuridica A2 - Partita IVA Codice Fiscale A3 - Codice Istat 91 Attività principale A4 - Sede Legale Prov. C.A.P. email Tel. Fax A5 - Sede amministrativa Prov. C.A.P. email Tel. Fax A6 - Legale rappresentante A7 - Estremi dell'atto costitutivo A8 - Scadenza A9 - Capitale sociale () di cui versato () A10 - Soggetti nei confronti dei quali è prevista l apposita certificazione dalla vigente normativa antimafia Cognome e Nome Luogo e Data di Nascita Codice Fiscale Qualifica A11 - Iscrizione INPS ufficio di dal settore A12 - Iscrizione C.C.I.A.A. di al n. dal A13 - Iscrizione Reg. Imprese di al n. dal Impresa artigiana SI NO A14 - Dimensione dell impresa richiedente (piccola, media o grande) A15 - Soggetti che detengono il 25% o più del capitale o dei diritti di voto del soggetto richiedente Denominazione Partita IVA o Codice Fiscale % A16 - Imprese nelle quali l impresa richiedente detiene il 25% o più del capitale o dei diritti di voto Denominazione Partita IVA o Codice Fiscale % A17- Personale dipendente alla data di chiusura degli ultimi due esercizi precedenti la presentazione della domanda Dipendenti (ULA) Penultimo Esercizio Ultimo Esercizio Variazione Dirigenti Impiegati Operai di cui addetti a R&S
A18 - Stati patrimoniali dell impresa relativi agli ultimi due bilanci approvati prima della data di presentazione della domanda (indicare gli anni cui si riferiscono i dati) ATTIVO A) CREDITI VERSO SOCI PER VERSAMENTI ANCORA DOVUTI B.I) B.II) B.III) Immobilizzazioni immateriali Immobilizzazioni materiali Immobilizzazioni finanziarie B) IMMOBILIZZAZIONI (B.I+B.II+B.III) C.I) C.II.1) C.II.2) Rimanenze Crediti esigibili oltre l esercizio successivo Crediti esigibili entro l esercizio successivo PENULTIMO ULTIMO C.II) C.III) C.IV) CREDITI (C.II.1+C.II.2) Attività finanziarie che non costituiscono immobilizzazioni Disponibilità liquide C) ATTIVO CIRCOLANTE (C.I+C.II+C.III+C.IV) D) RATEI E RISCONTI TOTALE ATTIVO PASSIVO PENULTIMO ULTIMO A.I) A.II-VII) A.VIII) A.IX) Capitale sociale Riserve Utili (perdite) portati a nuovo Utili (perdite) dell esercizio A) PATRIMONIO NETTO B) FONDI PER RISCHI E ONERI C) TRATTAMENTO DI FINE RAPPORTO DI LAVORO SUBORDINATO D.1) D.2) Debiti esigibili oltre l esercizio successivo Debiti esigibili entro l esercizio successivo D) DEBITI (D.1+D.2) E) RATEI E RISCONTI TOTALE PASSIVO
A19 - Conti economici dell impresa relativi agli ultimi due bilanci approvati prima della data di presentazione del Modulo di domanda (indicare gli anni cui si riferiscono i dati): A.1) A.2) A.3) A.4) A.5) A.1) CONTO ECONOMICO Ricavi delle vendite e delle prestazioni Variazioni delle rimanenze di prodotti in corso di lavorazione, semilavorati e finiti Variazione dei lavori in corso su ordinazione Incrementi di immobilizzazioni per lavori interni Altri ricavi e proventi Ricavi delle vendite e delle prestazioni A) Valore della produzione B.6) B.7) B.8) B.9) B.10) B.11) B.12) B.13) B.14) Materie prime, sussidiarie, di consumo e merci Servizi Godimento di beni di terzi Personale Ammortamenti e svalutazioni Variazioni delle rimanenze di materie prime, sussidiarie, di consumo e merci Accantonamenti per rischi Altri accantonamenti Oneri diversi di gestione B) Costi della produzione C.15) C.16) C.17) Risultato della gestione caratteristica (A - B) Proventi da partecipazioni Altri proventi finanziari Interessi e altri oneri finanziari C) Proventi e oneri finanziari (C.15 + C.16 - C.17) D.18) Rivalutazioni D.19) Svalutazioni D) Rettifica valore attività finanziarie (D.18 - D.19) E) Proventi e oneri straordinari Risultato prima delle imposte (A - B + C + D + E) Imposte sul reddito d esercizio Utile (perdita) dell esercizio PENULTIMO ULTIMO
B. DATI SUL PROGRAMMA B1 - Titolo Ambito di intervento B2 - Responsabile scientifico del progetto email Tel. Fax B3 - Ubicazione degli stabilimenti nei quali verrà realizzato il programma 1. Località Prov. C.A.P. 2. Località Prov. C.A.P. 3. Località Prov. C.A.P. 4. Località Prov. C.A.P. 5. Località Prov. C.A.P. B4 - Date e tempistiche effettive o previste relative al programma B4.1 - data (gg/mm/aa) di avvio del programma / / B4.2 - data (gg/mm/aa) di ultimazione del programma / / B4.3 - durata dell eventuale programma di ricerca industriale (mesi) B4.4 - durata totale del programma proposto (mesi) B5 - Ai fini della maggiorazione dell agevolazione, il programma sarà svolto (solo per l Azione B): B5.1 - in collaborazione con Università e\o Enti di ricerca pubblici (ERP) per una quota non inferiore al 10% del totale dei costi agevolabili B5.2 - con una collaborazione transfrontaliera effettiva con almeno un partner indipendente di un altro Stato membro (si ricorda che ai fini del riconoscimento della maggiorazione dell agevolazione, l impresa beneficiaria non può sostenere da sola più del 70% dei costi ammissibili) Riepilogo costi imputabili al programma (al netto dell'iva ed in migliaia di euro) a fronte dei quali si richiedono B6 - le agevolazioni Costi 4 Sicilia 5 collaborazioni collaborazioni nazionali 6 transfrontaliere 7 B.8.1) Attività di sviluppo precompetitivo B.8.2) Attività di ricerca industriale o Attività Azione A B7 - Suddivisione dei costi imputabili al programma (al netto dell'iva ed in migliaia di euro) ammissibili e non ammissibili Costi 4 ammissibili non ammissibili B.8.1) Attività di sviluppo precompetitivo B.8.2) Attività di ricerca industriale o Attività Azione A
B8 - Dettaglio costi imputabili al programma 8 (al netto dell'iva ed in migliaia di euro) di cui al precedente punto B6 Denominazione Richiedente 9 B.8.1 Attività di Sviluppo Rif 10 Spesa precompetitivo prevista 11 % 12 Costo Costo non agevolabile 13 agevolabile 14 Sicilia 5 Nazionali 6 trans frontaliere 7 B.8.1.1 Personale interno (dettaglio al punto B13) B.8.1.1 B.8.1.2 Spese generali B.8.1.2 B.8.1.3 Strumenti, attrezzature e macchinari B.8.1.3 B.8.1.4 Acquisizione servizi di consulenza, licenze e brevetti B.8.1.4 B.8.1.5 Materiali e forniture B.8.1.5 TOTALE
Denominazione Richiedente 9 B.8.2 Attività di Ricerca industriale o Attività Rif 10 Spesa Azione A 4 prevista 11 % 12 Costo Costo non agevolabile 13 agevolabile 14 Sicilia 5 Nazionali 6 trans frontaliere 7 B.8.2.1 Personale interno (dettaglio al punto B14) B.8.2.1 B.8.2.2 Spese generali B.8.2.2 B.8.2.3 Strumenti, attrezzature e macchinari B.8.2.3 B.8.2.4 Acquisizione servizi di consulenza, licenze e brevetti B.8.2.4 B.8.2.5 Materiali e forniture B.8.2.5 B.8.2.6 Spese di viaggio, vitto e alloggio (solo per le attività dell Azione A) 100% 100% 100% B.8.2.6 TOTALE Riepilogo totale dei costi imputabili al programma (al netto dell'iva ed in migliaia di euro), indicati nelle tabelle B9- B8.1 e B8.2 Voci di Spesa Personale interno Spese generali Strumenti, attrezzature e macchinari Acquisizione servizi di consulenza, licenze e brevetti Materiali e forniture Spese di viaggio, vitto e alloggio TOTALE Spesa prevista 11 Costo agevolabile 13 Costo non agevolabile 14 Sicilia 5 Nazionali 6 trans frontaliere 7
Suddivisione per anno solare dei costi imputabili al programma (al netto dell'iva ed in migliaia di euro), a B10- partire da quello di avvio a realizzazione del programma indicato al punto B4.1 e per settore di attività Importo 4 avvio a realizzazione 2 anno 3 anno B.8.1) Attività di sviluppo precompetitivo B.8.2) Attività di ricerca industriale o Attività Azione A Suddivisione per anno solare dei costi imputabili al programma (al netto dell'iva ed in migliaia di euro), a partire da B11- quello di avvio a realizzazione del programma indicato al punto B4.1 e per ammissibilità degli investimenti Spese Ammissibili Non ammissibili avvio a realizzazione 2 anno 3 anno Suddivisione per anno solare dei costi imputabili al programma (al netto dell IVA ed in migliaia di euro), a partire da B12- quello di avvio a realizzazione del programma indicato al punto B4.1 e per territori di intervento Costi avvio a realizzazione 2 anno 3 anno Sicilia 5 collaborazioni Nazionali 6 collaborazioni transfrontaliere 7 B13- Dettaglio costi del personale dipendente addetto alle attività di Sviluppo Precompetitivo Qualifica n. addetti n. ore totali Costo Unitario previste (euro/h) Dirigenti Impiegati Operai Costo (euro) B14- Dettaglio costi del personale dipendente addetto alle attività di Ricerca Industriale o alle Attività dell Azione A Qualifica n. addetti n. ore totali Costo Unitario Costo previste (euro/h) (euro) Dirigenti Impiegati Operai B15- Gli stati di avanzamento per i quali si prevede che vengano effettuate le spese sono così previsti Erogazioni/SAL mese/anno % spesa Acconto I 80% II 100% B16- L incaricato per la pratica è: email Tel. Fax B17- Indirizzo al quale si chiede che venga indirizzata la corrispondenza Presso Città Prov. C.A.P.
C. PIANO FINANZIARIO C1 - Piano finanziario per la copertura degli investimenti della presente iniziativa 15 Denominazione richiedente FABBISOGNO Costi previsti (al netto dei costi interni) per il programma Immobilizzi non agevolabili Anno della domanda 2 Anno 3 Anno 4 Anno IVA Fabbisogni FONTI DI COPERTURA Anno della domanda 2 Anno 3 Anno 4 Anno Eccedenza fonti anno precedente Apporto mezzi propri Contributi richiesti per: - sviluppo precompetitivo - ricerca industriale Finanziamenti a m/l termine Finanziamenti a breve termine Debiti verso fornitori Cash-flow Altre disponibilità (specificare): Fonti Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del decreto legislativo n. 196/03, che i dati personali raccolti nel presente modulo e nella documentazione allegata saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Autorizza il gestore concessionario e la Regione Siciliana ed ogni altro soggetto da quest ultimo formalmente delegato ad effettuare tutte le indagini tecniche e amministrative dagli stessi ritenute necessarie sia in fase di istruttoria che dopo l eventuale concessione delle agevolazioni richieste e l erogazione a saldo delle stesse, anche tramite sopralluoghi e/o acquisizione di documentazioni pertinenti aggiuntive rispetto a quelle espressamente previste dalla normativa. Si allega: dichiarazione per la valutazione del programma (Allegato 1a ovvero Allegato 1b nel caso di progetti presentati in partenariato a firma dei legali rappresentanti dei soggetti richiedenti ). Luogo e data.. Timbro e Firma 16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 legale rappresentante o procuratore speciale (in quest'ultima ipotesi allegare la procura o copia autentica della stessa); da eliminare nel caso di progetto presentato da un singolo richiedente; la sezione A dovrà essere compilata per ogni componente del raggruppamento; i costi relativi all Azione A dovranno essere inseriti come costi di ricerca nelle Tabelle B6, B7, B8 e B9; spese effettuate in unità operative ubicate in Sicilia. Per i costi relativi all acquisizione di beni, di materiali di consumo e di servizi di consulenza, a prescindere dall ubicazione del loro fornitore, occorre far sempre riferimento all unità produttiva nella quale i beni e i materiali vengano utilizzati e nella quale venga svolta l attività per la quale le consulenze sono funzionali; spese relative a collaborazioni nazionali con imprese che non effettuino le spese del programma in unità operative ubicate in Sicilia; spese relative a collaborazioni internazionali con imprese che non effettuino le spese del programma in unità operative ubicate in Sicilia; per ogni capitolo di spesa, descrivere ogni singola voce che ne compone il valore totale; per istanze presentate in partenariato, le tabelle devono riportare per ogni spesa descritta anche il soggetto che ne sosterrà il costo, qualora sia univocamente determinabile; si possono eventualmente compilare le tabelle per ognuno dei soggetti richiedenti, indicandone la denominazione nella parte superiore delle stesse; da utilizzare qualora si preferisca compilare una tabella per ogni richiedente, indicando il soggetto che sosterrà i costi espressi in tabella (si veda nota 8); per i beni o servizi utilizzati sia nella fase di Ricerca che di Sviluppo inserire uno stesso riferimento numerico nelle due tabelle B8.1 e B8.2, in modo che possano essere identificati univocamente; spesa totale da sostenere per l acquisizione del bene o del servizio, sulla quale successivamente applicare la percentuale imputabile all attività in argomento, a cui fa riferimento la nota 12; percentuale della spesa prevista, imputabile al programma di Ricerca e/o di Sviluppo; per ogni singola voce di spesa la somma tra le percentuali di imputazione alla Ricerca e/o allo Sviluppo dovrà essere pari al 100%; qualora i beni, oggetto della spesa, non dovessero essere utilizzati per la durata della loro vita utile nel progetto di Ricerca e/o Sviluppo, dovranno essere considerati agevolabili solo i costi di ammortamento, corrispondenti al ciclo di vita del progetto di R&S, calcolati sulla percentuale della spesa prevista imputabile alla attività a cui la tabella si riferisce (es spesa prevista 1.000 euro, percentuale imputabile all attività 83%, durata attività 15 mesi, periodo di ammortamento 60 mesi, costo ammissibile = 1.000 euro* 83% * 15mesi/60 mesi = 207,50 euro) inserire soltanto le spese che risultino non agevolabili in funzione della tipologia di spesa come prevista dall avviso pubblico ovvero per spese non effettuate in unità operative ubicate in Sicilia ovvero per spese sostenute da soggetti non ammissibili alle agevolazioni; la sezione C1 dovrà essere compilata sia in relazione all iniziativa complessiva che per ogni componente del raggruppamento in proporzione alla quota di attività; sottoscrivere la presente dichiarazione con le modalità previste dall art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.