Scadenza:26 marzo 2017

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ESENTE DA BOLLO FAC-SIMILE DI DOMANDA AL LEGALE RAPPRESENTANTE dell Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Paolo Giaccone di Palermo C/O AREA RISORSE UMANE Ufficio Concorsi Via Enrico Toti, 76 90128 PALERMO Il sottoscritto/a nato/a a (prov. di ) Il e residente in (prov. di ) C.A.P. Via n. tel. C H I E D E di poter partecipare al Concorso pubblico per il reperimento di n.1 unità di personale Dirigente Medico nella disciplina di Cardiochirurgia per l attribuzione dell incarico, della durata di anni sette eventualmente rinnovabile, di Direttore della struttura complessa di Cardiochirurgia dell A.O.U.P. pubblicato sulla GURI n.15 del 24.02.2017. Ed al contempo dichiara: - di essere ( per i cittadini appartenenti a uno dei Paesi dell Unione Europea, per i cittadini di uno stato extra U.E. con permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo o titolari dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria, ai sensi dell art. 7 della Legge 97/2013) cittadino/a dello Stato di ; - di avere ottima conoscenza della lingua italiana (i candidati non italiani devono dichiarare di avere conoscenza della lingua italiana, adeguata allo svolgimento delle prove concorsuali, da accertarsi durante il colloquio di selezione) - di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di 1

-di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per il seguente motivo - di non avere subito condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; -di avere subito le seguenti condanne penali: -di avere i seguenti procedimenti penali in corso: -di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito presso il - di essere iscritto all albo di...dal...; -di avere conseguito la specializzazione in... presso il ; - di avere, maturato l Anzianità di servizio (maturata negli enti e nelle forme indicate nell'art. 10 del D.P.R. 484/97) di sette anni, di cui cinque nella disciplina specifica di Cardiochirurgia o disciplina equipollente dal...al... presso...; - Attestato di Formazione Manageriale non scaduto, conseguito ai sensi dell art. 7 del DPR 484/1997, ovvero da conseguire ai sensi dell art. 15 comma 8 del Decreto Legislativo 502/92 come modificato dal D.Lgs. 28 luglio 2000 N.254 conseguito il ; -di non essere stato destituito/a o dispensato/a dall impiego presso una Pubblica Amministrazione; -di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni relative al posto messo a concorso; - di non avere avuto un giudizio negativo dell A.O.U.P. in precedenti rapporti lavorativi; -di appartenere a categorie con diritto a preferenze o precedenze ai sensi della normativa vigente: -di accettare esplicitamente ed integralmente il giudizio insindacabile della commissione esaminatrice; -di conoscere la seguente lingua straniera - di avere conoscenza di elementi di informatica; -che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda sia fatta al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali successive variazioni 2

COGNOME NOME Via/Piazza n. C.A.P. Citta Prov. Tel. Che il curriculum allegato alla presente istanza, composto da N. pagine, corrisponde esattamente a quanto in esso dichiarato anche ai sensi dall art. 8 del D.P.R. 484/1997 dal quale si evince la documentata e specifica attività professionale ed adeguata e documentata esperienza, ai come previsto dal D.P.R. 484/1997; Di allegare i seguenti documenti: Che la sottoscrizione in calce alla presente domanda comporta la totale adesione ed accettazione di tutto quanto contemplato nel bando. Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati, nel rispetto della Legge n. 196/2003, per gli adempimenti connessi al presente concorso. Data Firma 3

PARTE RISERVATA AI PORTATORI DI HANDICAP (si intendono portatori di handicap, solo i soggetti riconosciuti tali a seguito di accertamenti effettuati dalle Aziende unità sanitarie locali, mediante le commissioni mediche di cui all art. 4 della legge 104/92). Dichiara di essere portatore di handicap ai sensi della legge 104/92 e di avere necessità dei seguenti ausili., ovvero dei seguenti tempi aggiuntivi in sede di esame in relazione allo specifico handicap Data Firma 4