Modello da compilarsi a cura del richiedente COMUNE DI VENEZIA DIREZIONE SVILUPPO DEL TERRITORIO ED EDILIZIA Marca da bollo 14,62 DOMANDA PER INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI E/O TENDE PARASOLE IN VENEZIA CENTRO STORICO E ISOLE DELLA LAGUNA ai sensi dell art.5 del Regolamento Canone Autorizzatorio per l Installazione di Mezzi Pubblicitari approvato con del. del C. C. n 41 del 22/23 marzo 1999, del. del C. C. n 73 del 17/05/1999, del. del C. C. n 138 adottata il 04/10/1999, esecutiva dal 07/11/1999 e n 180 della seduta del 20/12/1999, esecutiva dal 23/01/2000 ALLO SPORTELLO PER L EDILIZIA RISERVATO ALL UFFICIO Protocollo generale: Note: Responsabile procedimento Responsabile istruttoria Esito POSITIVO NEGATIVO DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONA FISICA (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/2000 - allegare fotocopia documento d identità del dichiarante) Il/La sottoscritto/a (nel caso i richiedenti fossero più d uno allegare i dati relativi in foglio a parte) Cognome e nome Nato/a a Prov. il / / Residente in Prov. C.A.P. Via Pagina 1 di 5
DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONE GIURIDICHE (DITTE / ENTI / SOCIETA / ECC.) (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/2000 - allegare fotocopia documento d identità del legale rappresentante) Denominazione e ragione sociale Con sede in Prov. C.A.P. Via p. I.V.A _ Legale rappresentante: cognome e nome Nato/a a Prov. Il / / Residente in Prov. C.A.P. Via IN QUALITA DI (Specificare) Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l intervento da realizzare. consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell art. 76 del DPR 445/2000 Visti i disposti del vigente Regolamento Edilizio, del vigente Regolamento Canone Autorizzatorio per l Installazione di Mezzi Pubblicitari: CHIEDE ai sensi dell art.5 del Regolamento Canone Autorizzatorio per l Installazione di Mezzi Pubblicitari approvato con del. del C. C. n 41 del 22/23 marzo 1999, del. del C. C. n 73 del 17/05/1999, del. del C. C. n 138 adottata il 04/10/1999, esecutiva dal 07/11/1999 e n 180 della seduta del 20/12/1999, esecutiva dal 23/01/2000 ALL ESTERNO DEI LOCALI SITI IN: Comune Prov. Via Piano Sezione Foglio Mappale Subalterno Con destinazione d uso Nel quale si esercita l attività di: A TAL FINE DICHIARA: Con riferimento al Vincolo relativo alla Tutela dei Beni Culturali di cui agli articoli 10, 11, 12 e 13 del D.Lgs. 22 gennaio 2004, n. 42 (già L. 1089/39) che: l immobile non è assoggettato a tale vincolo l immobile è assoggettato a tale vincolo (edificio notificato) ed è stata acquisita l autorizzazione dalla competente Sopraintendenza n del / /, ovvero edificio prospettante in campi sagrato, in Venezia Insulare, siti di beni di interesse culturale ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. 42/2004. l immobile è assoggettato a tale vincolo (edificio notificato), pertanto si incarica l ufficio di acquisire il relativo parere nulla osta o assenso, di conformità. Pagina 2 di 5
l immobile è assoggettato a tale vincolo (edificio notificato) ma poiché gli interventi prevedono modifiche all aspetto esteriore dell edificio e lo stesso ricade anche in zona vincolata ai sensi degli articoli 134 e 142 del D.Lgs. 42/2004, la dovuta autorizzazione della competente Sopraintendenza si intende acquisita in sede di Commissione di Salvaguardia ai sensi della legge 171/1973 e succ. mod. e int.; Dichiara, con riferimento al Vincolo relativo alla Tutela dei Beni Paesaggistici e Ambientali di cui agli articoli 134 e 142 del D.Lgs. 22 gennaio 2004, n. 42 (già L. 1497/39) che: l immobile non è assoggettato a tale vincolo l immobile è assoggettato a tale vincolo ma non sono previste modifiche all aspetto esteriore dell edificio; pertanto ai sensi dell art. 149 c. 1 lettera a) del D.lgs. 42/2004 non è richiesta l Autorizzazione Paesaggistica l immobile è assoggettato a tale vincolo e poiché gli interventi prevedono modifiche all aspetto esteriore dell edificio, la dovuta autorizzazione della competente Soprintendenza si intende acquisita in sede di Commissione di Salvaguardia ai sensi della legge 171/1973 e succ. mod. e int. o per il tramite della Commissione Edilizia Integrata ai sensi della legge regionale 63/94 se l edificio non ricade all interno della conterminazione lagunare; ALLEGA ALLA PRESENTE (barrare le caselle della documentazione prodotta, necessaria in base alla tipologia di intervento) n 4 copie fotografiche che illustrino il punto di collocazione del mezzo pubblicitario, tenda, ecc.., e l' ambiente circostante; n 4 copie relazione tecnica descrittiva dell' intervento; n 6 copie di elaborato grafico, completo di estratto di mappa, in scala maggiore di 1.20, del luogo dove si intende installare il mezzo pubblicitario, tenda, ecc.., sia in prospetto che sezione, specificando i materiali e i colori di ogni singolo componente ( stato di fatto e stato di progetto); n 2 copie di Relazione Paesaggistica semplificata a firma di professionista abilitato (può essere compilato il modello allegato) Nulla osta del proprietario in carta semplice; Copia del documento di identità del richiedente; Edficio notificato: copia del nulla osta all installazione degli oggetti richiesti con la presente, rilasciato dalla soprintendenza BB.AA.PPSAD di Venezia; L istanza completa degli allegati va presentata presso gli uffici di Protocollo Generale o presso gli uffici decentrati di Protocollo dello Sportello per l Edilizia del Comune di Venezia. In caso di dichiarazioni mendaci o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all'istanza; Qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall'art. 75 del D.P.R. 445/2000; Con la presente il richiedente accetta che tutte le informazioni rese e relative a stati, fatti e qualità personali, siano trattate e utilizzate dall'amministrazione Comunale, per quanto strettamente necessario, ai soli fini del procedimento cui si riferisce, comunque, nei termini e con le modalità previste dalle vigenti disposizioni di cui alla legge 31 dicembre 1996 n 675 in materia di Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali" e successive modifiche ed integrazioni. Data / / FIRMA DEL DICHIARANTE (In caso i dichiaranti fossero più d uno la presente va sottoscritta da tutti) Pagina 3 di 5
Modello da compilarsi a cura del richiedente RELAZIONE PAESAGGISTICA PARTE INTEGRANTE DELLA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA PER LA REALIZZAZIONE DI OPERE EDILIZIE DI MANUTENZIONE ORDINARIA, IL CUI IMPATTO PAESAGGISTICO E' VALUTATO MEDIANTE UNA DOCUMENTAZIONE SEMPLIFICATA Il/La sottoscritto/a (da redigersi a cura di professionista abilitato): Cognome e nome Iscritto al Collegio/Ordine dei/degli Della provincia di Numero Nato/a a Il / / Cod. fiscale / p. iva Con studio in Via n DICHIARA CHE: 1) Richiedente l installazione: 2) Tipologia delle installazioni richieste: 3) Carattere dell'intervento: temporaneo o stagionale; permanente. 4.a) Destinazione d'uso dell unità immobiliare interessata dall intervento: 4.b) Destinazione d uso prevalente dell edificio interessato dall installazione: 4.c) Destinazione urbanistica del lotto pertinente l edificio interessato dall installazione: 5) Uso attuale del suolo (se lotto di terreno, indicare uno dei seguenti termini:centro storico, urbano, agricolo, boscato naturale non coltivato) altro: 6) Contesto paesaggistico dell'intervento e/o dell'opera (indicare una o più delle seguenti definizioni appropriata: centro storico, area urbana, area periurbana, territorio agricolo, insediamento sparso, insediamento agricolo, area naturale) 7) Morfologia del contesto paesaggistico (indicare una delle seguenti definizioni appropriata: centro storico ad elevata densità edilizia, centro storico minore, costa, ambito lacustre/vallivo, pianura) 8) Ubicazione dell'opera e/o dell'intervento: ricadente in area urbana: si allega copia di estratto mappa in scala 1:500 con indicazione precisa dell'edificio, via, piazza, n. civico e dei punti di ripresa fotografica; ricadente in territorio extraurbano o rurale: si allega estratto CTR/IGM/ORTOFOTO nei quali l'edificio/area di intervento sono evidenziati attraverso apposito segno grafico o coloritura, nonché i punti di ripresa fotografica; 9) Documentazione fotografica (i tre fotogrammi per facciata già richiesti in allegato alla domanda). Le riprese fotografiche sono effettuate al fine di permettere una vista di dettaglio dell'area di intervento e una vista panoramica del contesto da punti dai quali è possibile cogliere con completezza le fisionomie fondamentali del contesto paesaggistico, le aree di intervisibilità del sito. Le riprese fotografiche sono corredate da brevi note esplicative e dall'individuazione del contesto paesaggistico e dell'area di intervento. 10.a) Estremi del provvedimento Ministeriale o Regionale di notevole interesse pubblico del vincolo per immobili o aree dichiarate di notevole interesse pubblico (art. 136-141 - 157 Dlgs 42/2004): cose immobili; ville, giardini, parchi; complessi di cose immobili; bellezze panoramiche. Estremi del provvedimento di tutela e motivazioni in esso indicate: Pagina 4 di 5
10.b) Presenza di aree tutelate per legge (art. 142 del dlgs 42/04): territori costieri; territori contermini ai laghi; fiumi, torrenti, corsi d'acqua; parchi e riserve; territori coperti da foreste e boschi; università agrarie e usi civici; zone umide; zone di interesse archeologico: 11) Note descrittive dello stato attuale dell'immobile o dell'area tutelata, elementi o valenze paesaggistiche che interessano l'area di intervento, il contesto paesaggistico: 12) Descrizione sintetica dell'intervento e delle caratteristiche dell'opera: tenda di tipologia preapprovata; insegna di tipologia preapprovata; lanterna di tipologia preapprovata. (dimensioni, materiali, colore, finiture, modalità di messa in opera): 13) Effetti conseguenti alla realizzazione dell'opera: 14) Mitigazione dell'impatto dell'intervento: Firma del Richiedente Firma e timbro del Progettista dell'intervento PARTE RISERVATA ALL AMMINISTRAZIONE COMPETENTE: MOTIVAZIONE DEL RILASCIO DELL'AUTORIZZAZIONE E PER EVENTUALI PRESCRIZIONI Firma del Responsabile Pagina 5 di 5