- MODULO A - DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ALBO FORNITORI dell ASL CN1 Il sottoscritto C.F. nato il a residente in CAP via N. in qualità di per la ditta/impresa codice fiscale n. partita IVA n. con sede legale in CAP. via N. con sede operativa in CAP. via N. C H I E D E DI ESSERE ISCRITTO ALL ALBO dei fornitori di beni che intendono essere invitati alle procedure negoziate, suddiviso per categorie merceologiche funzionali dell ASL CN1 ambito tecnico manutentivo (barrare la/e casella/e corrispondenti alle categorie interessate); Materiale e attrezzatura edile e affini Materiale e attrezzature elettrico, elettronico e speciali Materiale e attrezzature idro-termo-sanitario Materiale e attrezzatura ferramenta Materiale e attrezzatura falegnameria Materiale di consumo per servizi tecnici Filtri per impianti di condizionamento Forniture prodotti per trattamento acque Pagina 1 di 9
Utensileria e macchine utensili, ricambi Dispositivi e attrezzature antincendio e antinfortunistiche Materiale, apparecchiature telefoniche e per la telecomunicazione Alta fedeltà, TV, ecc. Infissi e serramenti in legno Infissi e serramenti/paratie in alluminio/pvc Avvolgibili e accessori per infissi Vetri e vetrate Pareti divisorie e attrezzature Pavimenti e rivestimenti Arredamenti per luoghi pubblici e giardini Arredamento tecnico per officina Bacheche e cornici Tende, tendaggi Ausili, sanitari ed accessori per bagni Impianti elevatori, montacarichi Cartellonistica e segnaletica in genere Insegne luminose Gruppi elettrogeni Gruppi statici di continuità (UPS) Prodotti per trattamento acqua Carta da plottaggio e cartucce per plotter Camere bianche dei prestatori di servizi che intendono essere invitati alle procedure negoziate, suddiviso per categorie merceologiche funzionali ai fabbisogni dell ASL CN1 ambito tecnico manutentivo; (barrare la/e casella/e corrispondenti alle categorie interessate); Manutenzione impianti elettrici, elettronici e speciali Manutenzione impianti idro-termo-sanitari Manutenzione impianti termici e condizionamento Manutenzione impianti antintrusione Manutenzione impianti e verifiche, attrezzature, dotazione antincendio Manutenzione impianti gas medicali e centrali di aspirazione endocavitaria Manutenzione camere bianche e assistenza tecnica Manutenzione centrali trattamento acqua Manutenzione impianti e macchinari in genere Manutenzione e verifiche gruppi elettrogeni Manutenzione e verifiche gruppi statici di continuità (UPS) Manutenzioni centrali telefoniche Manutenzione impianti di automazione (cancelli, serramenti ) Riparazione infissi e serramenti in legno Riparazione infissi e serramenti/paratie in alluminio/pvc Riparazione TV, apparecchiature alta fedeltà Servizi di telefonia Servizi di trasmissione dati Sgombero neve e spargimento sale Servizio di spurgo, spurgo, stasamento, bonifiche Servizio di gestione, conduzione centrali termiche, terzo responsabile Servizi pubblicitari Inserzioni, comunicati stampa e simili Pagina 2 di 9
Copie eliografiche Plastificazione e serigrafia Vigilanza Assistenza tecnica in genere e assistenza tecnica in esclusiva (produrre certificazione) Verifica ispettiva su impianti vari Verifica dell efficienza delle aree classificate presenti nei blocchi operatori e parto (contaminazione particellare, verifica integrità filtri HEPA, verifica tenuta filtri) Verifica impianti elettrici e meccanici di edifici Verifiche organismi notificati (messa a terra, dei dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche, apparecchiature in pressione, impianti sollevatori) Verifica di attrezzature di sicurezza Servizi tecnici: o Rilievi architettonici o Rilievi topografici o Servizi catastali o Servizi di project management o Servizi di verifica progetti o Certificazione energetica (APE) Servizi di progettazione e consulenza: o Costruzioni semplici, magazzini, edifici industriali semplici etc. o Edifici di importanza costruttiva corrente (ambulatori, uffici ) o Edifici di importanza costruttiva di particolare complessità di edilizia sanitaria (ospedali, sale operatorie ) o Edifici di rilevante importanza tecnica ed architettonica. Restauri artistici. o Strutture in c.a. comprese le strutture sismiche o Impianti per la produzione e distribuzione del vapore, energia elettrica e simili o Stazioni di trasformazione e di conversione, impianti di trazione elettrica o Impianti di illuminazione, telefonici, segnalazione, controlli, ecc o Impianti termici e termoelettrici o Impianti di linee e reti per trasmissione e distribuzione di energia elettrica, telefonia, rete dati o Impianti per condotta e distribuzione acqua fognature, trattamento delle acque o Strutture in legno o metallo dei tipo ordinari o Opere metalliche di tipo speciale o In materia di lavori pubblici e di supporto al responsabile del procedimento o In materia di prevenzione antincendio o In materia di sicurezza (D. Lgs 81/2008 e s.m.i.) o In materia di impatto ambientale o In materia di acustica o Indagini geologiche e geotecniche delle imprese che intendono essere invitate alle procedure negoziate per l affidamento dei lavori in economia mediante cottimo fiduciario (art. 125 D.Lgs. 163/2006 s.m.i) o dei lavori di importo inferiori ad un milione di euro mediante procedure negoziate senza pubblicazione di bando (art. 122 comma 7 D.Lgs. 163/2006 s.m.i), suddivisi per categoria di lavori funzionali ai fabbisogni dell ASL CN1 (categorie di lavori come da Alllegato A del DPR 207/2010 o lavori ascrivibili per importi inferiori a 150.000,00) (barrare la/e casella/e corrispondenti alle categorie interessate); FABBRICATI E PERTINENZE Lavori edili e affini Lavori edili soggetti a tutela Opere da decoratore e tinteggiatura Opere in cartongesso, controsoffittature Pagina 3 di 9
Opere per isolamento termico e acustico Posa in opera di pavimenti e rivestimenti in ceramica, gres e similari Posa in opera di pavimenti e rivestimenti in PVC, gomma e similari Lavori di artigianato in metallo Lavori di artigianato in legno Lavori di lattoneria Lavori in terra, di scavo Lavori di impermeabilizzazioni Lavori di segnaletica stradale verticale Lavori di bitumatura LAVORI IMPIANTISTICI Impianti elettrici e elettromeccanici Impianti di trasmissione dati e apparati di rete Impianti telefonici Impianti TV/satellitari Impianti di audio/video, multimediali, videoconferenza Impianti di sicurezza, sorveglianza, antintrusione Impianti per automazione Impianti per la segnaletica luminosa Impianti idraulici, termo-idraulici Impianti termici, di riscaldamento/raffreddamento/condizionamento Impianti gas medicinali Impianti di scarico e fognature Impianti antincendio Impianti di sicurezza linee vita e sistemi anti caduta Impianti elettromeccanici trasportatori A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità CONSAPEVOLE CHE, ai sensi dell art. 76, comma 1, D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dallo stesso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, D I C H I A R A che la Ditta/Impresa è iscritta a: - C.C.I.A.A. sede di Provincia dal al n (allegare copia in carta semplice della visura camerale) - Albo/Ordine professionale (attività inerente l esercizio dell attività previste nella categoria per la quale si richiede l iscrizione, o equipollente iscrizione) della Provincia di al n dal - INAIL n Pagina 4 di 9
- INPS n - Cassa Edile - Casse di previdenza per liberi professionisti: Posizione Contributiva n. Ufficio dell anagrafe Tributaria Agenzia delle Entrate di Cancelleria Fallimentare del Tribunale di è in possesso della seguente Certificazione /Abilitazione (barrare la/e casella/e interessata/e): TIPO Certificazione ISO 9001 Certificazione ISO 14001 Certificazione ai sensi della OHSAS18001 Certificazione SA8000 Certificazione EMAS SCADENZA PER SERVIZI E FORNITURE 1) che l importo del fatturato globale dell impresa e l importo relativo ai servizio o fornitura per cui si chiede l iscrizione all Albo realizzati nel triennio antecedente alla data della presente domanda sono: TERZO SECONDO PRIMO Servizio o fornitura Altre attività Volume affari 2) che i principali servizi o forniture per cui si chiede l iscrizione all Albo, prestate nel triennio antecedente alla data della presente domanda sono: Pagina 5 di 9
ANNO DI RIFERIMENTO: OGGETTO DELL APPALTO: Committente Data e stipula contratto Importo contratto Importo per il servizio o fornitura per cui si chiede l iscrizione PER LAVORI di essere in possesso di attestazione di qualificazione all esecuzione di lavori pubblici (S.O.A.) n. per le categorie e classifiche di qualificazione rilasciata dall Organismo di Attestazione in data con scadenza triennale scadenza quinquennale oppure di non essere in possesso dell attestazione S.O.A., quindi dichiara i seguenti requisiti di ordine tecnico organizzativo e precisamente: 1) importo dei lavori analoghi, con riferimento ai lavori per cui si chiede l iscrizione all Albo eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente alla data della presente domanda: QUINTO QUARTO TERZO SECONDO PRIMO Attività in lavori Altre attività Volume affari 2) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente (non inferiore al quindici per cento dell importo dei lavori eseguiti) nel quinquennio antecedente alla data della presente domanda: Costo totale QUINTO QUARTO TERZO SECONDO PRIMO 3) adeguata attrezzatura tecnica: Attrezzatura in proprietà a noleggio leasing in proprietà a noleggio leasing in proprietà a noleggio leasing in proprietà a noleggio leasing Pagina 6 di 9
D I C H I A R A inoltre a) di non essere in alcuna della condizioni di cui all art. 38, comma 1 del D.Lgs n. 163/06 lettere a),b),c),d),e),f),g),h),i),l),m), m-bis), m-ter), m-quater); b) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti (art. 38 lettera i) del D.Lgs. n. 163/06); a tal fine fornisce i seguenti dati utili all Amministrazione per la verifica allo Sportello Unico Previdenziale del DURC: C.C.N.L. APPLICATO DIMENSIONE AZIENDALE COMPLESSIVA (n. totale dipendenti) c) ai sensi dell art. 38, comma 2 del D.Lgs. n. 163/06, indica tutte le condanne penali riportate ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione nei Certificati del Casellario Giudiziale: Dichiarazione che deve essere resa anche se negativa: d) di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti ditte (indicare: denominazione, ragione sociale e sede) Oppure di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna ditta; e) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 68/99; oppure di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 in quanto: (barrare la casella interessata) avendo alle dipendenze un numero inferiore a 15; avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra i 15 e 35 e non avendo effettuato alcuna nuova assunzione dal 18 gennaio 2000. Pagina 7 di 9
A tal fine dichiara che l Ufficio Provinciale competente è il seguente: (indicare indirizzo completo e numero di telefono, di fax ed e-mail PEC); f) di avere / non avere in corso con la Stazione Appaltante contenziosi e/o azioni legali inerenti ad appalti/contratti/procedure; g) di autorizzare l A.S.L. CN1 a trasmettere ogni comunicazione, a mezzo PEC posta elettronica certificata e-mail: INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D. Lgs. 196/2003 ( PRIVACY ): Dichiara in ultimo di essere informato/a che i suoi dati personali saranno trattati in conformità al D.Lgs 196/2003 ss.m.i. dall ASL CN1 esclusivamente ai fini del presente procedimento e che potrà reperire ulteriori informazioni sulle modalità di utilizzo degli stessi sul sito internet aziendale nonchè presentando richiesta all'ufficio Relazioni con il Pubblico. Data TIMBRO E FIRMA N.B.: LA PRESENTE DICHIARAZIONE DOVRA ESSERE ACCOMPAGNATA DA COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO D IDENTITA VALIDO DEL DICHIARANTE Pagina 8 di 9
INFORMAZIONI A COSA SERVE IL MODULO Il Modulo è rivolto a tutte le Ditte/Imprese che vogliono iscriversi negli elenchi: a) dei fornitori di beni che intendono essere invitati alle procedure negoziate, suddiviso per categorie merceologiche funzionali dell ASL CN1 ambito tecnico manutentivo; b) dei prestatori di servizi che intendono essere invitati alle procedure negoziate, suddiviso per categorie merceologiche funzionali ai fabbisogni dell ASL CN1 ambito tecnico manutentivo; c) delle imprese che intendono essere invitate alle procedure negoziate per l affidamento dei lavori in economia mediante cottimo fiduciario (art. 125 D.Lgs. 163/2006 s.m.i) o dei lavori di importo inferiori ad un milione di euro mediante procedure negoziate senza pubblicazione di bando (art. 122 comma 7 D.Lgs. 163/2006 s.m.i), suddivisi per categoria di lavori funzionali ai fabbisogni dell ASL CN1. CHI DEVE COMPILARE IL MODULO Il legale rappresentante della Ditta/Impresa. COME FAR AVERE IL MODULO ALL ASL CN1 Il modulo può essere: a) firmato e spedito per posta, telefax, da PEC o da casella di posta elettronica ordinaria all indirizzo: protocollo@aslcn1.legalmailpa.it, allegando fotocopia di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore b) firmato digitalmente dal sottoscrittore e trasmesso all indirizzo: protocollo@aslcn1.legalmailpa.it Avvertenze Si ricorda che l utilizzo di casella di posta elettronica ordinaria non garantisce la riservatezza dei dati durante la trasmissione RIFERIMENTI Ufficio: S.C. SERVIZIO TECNICO Tel.: 0171/450780 E-mail:tecnico@aslcn1.it Pagina 9 di 9