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La/Il sottoscritta/o inoltra istanza ai sensi del CAPO II, sezione I della legge regionale n. 45 del 2 agosto 2013, per:

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Prefettura di Roma Area IV-Bis - Cittadinanza Sede: Via Ostiense 131/L Roma Apertura al pubblico: Martedì e Giovedì dalle 9.00 alle 12.30 ISTRUZIONI PER LA PRESENTAZIONE DELLE ISTANZE DI CITTADINANZA. (Presentate solo da persone residenti nella Provincia di Roma) Possono richiedere la Cittadinanza Italiana ex Art. 5 della Legge 5 febbraio 1992, n. 91 le persone coniugate civilmente con cittadino/a italiano/a e legalmente residenti in Italia per almeno 2 anni durante il matrimonio. In caso di figli nati o adottati dai coniugi la residenza legale necessaria è di 1 anno. DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA Tutti i documenti sottoelencati (non spillati) devono essere presentati in due fascicoli (originale+fotocopia) 1. Modulo di domanda compilato in tutte le sue parti, completo di firme e con marca da bollo da 14.62 2. Estratto dell atto di nascita munito di traduzione. ATTENZIONE: ATTENZIONE: Le donne Albanesi devono produrre anche il Libretto di Famiglia da cui risulti il cognome del padre. QUESTI DOCUMENTI DEVONO ESSERE RICHIESTI AL PROPRIO PAESE DI ORIGINE. SIA GLI ORIGINALI CHE LE RISPETTIVE TRADUZIONI DEVONO ESSERE LEGALIZZATI 1. 3. Certificato penale del paese di origine munito di traduzione. 4. Copia integrale dell atto di matrimonio emessa in data recente. ATTENZIONE: non si tratta del certificato di matrimonio QUESTI DOCUMENTI DEVONO ESSERE 5. Certificato di cittadinanza italiana del coniuge. 6. Certificato di stato in vita del coniuge 7. Certificato storico di residenza. 8. Stato di famiglia. 9. Atto integrale di nascita di uno dei figli nati dal matrimonio. 10. Due fotocopie di un documento in corso di validità. RICHIESTI PRESSO IL COMUNE DI RESIDENZA. 11. Due fotocopie del Permesso di Soggiorno. Nel caso dei cittadini Comunitari: Attestazione + eventuale fotocopia del vecchio Permesso di soggiorno. 12. Ricevuta dei versamento di 200 (mod. 451) sul C/C n. 809020 intestato a: MINISTERO INTERNO D.L.C.I. CITTADINANZA con causale: Cittadinanza - contributo di cui all art. 1, comma 12, legge 15 luglio 2009, n. 94 Di tutti i documenti sopraelencati, che costituiscono il fascicolo 1, deve essere prodotta una ulteriore copia, la quale formerà il fascicolo 2. 1 Il documento deve essere LEGALIZZATO dall Autorità Diplomatica o Consolare Italiana presso lo Stato che li ha rilasciati, salvo le esenzioni previste per gli Stati di cui alla pag. II. La TRADUZIONE in lingua italiana può essere effettuata dall Ambasciata o Consolato Italiano nel Paese di rilascio del documento, oppure: - in Italia, da Traduttore ufficiale giurato presso il Tribunale Civile; - in Italia, dall Ambasciata o Consolato del proprio Paese. In questo caso è necessaria la legalizzazione della firma del Console presso la Prefettura di Roma; a tal fine occorre allegare un ulteriore marca da bollo da 14,62. I

TUTTI GLI ORIGINALI TUTTE LE FOTOCOPIE (compresa fotocopia del modulo) + 1 COPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO + 1 COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ Gli stranieri riconosciuti ufficialmente RIFUGIATI POLITICI o APOLIDI dal Governo italiano possono non produrre i certificati del Paese di origine (certificato di nascita e certificato penale), sostituendo rispettivamente: - Il certificato di nascita con un Atto notorio, da chiedere presso il Tribunale Ordinario viale Giulio Cesare - Ufficio Atti Notori. - Il certificato penale del Paese d origine con una copia autenticata, in Comune o in Circoscrizione, del documento con cui si è stati riconosciuti rifugiati politici o apolidi dal Governo italiano. I CITTADINI SOMALI possono sostituire i certificati del Paese di origine con le corrispondenti dichiarazioni dell Ambasciata della Repubblica Somala a Roma. ATTENZIONE: Le generalità riportate nei documenti italiani e stranieri devono essere le stesse in tutti gli atti, compreso l estratto di nascita. Le discordanze eventualmente riportate nella documentazione potranno essere sanate allegando all istanza di cittadinanza un attestazione (Vedi Fac-Simile pag. III), debitamente legalizzata, o munita di marca da bollo da 14,62 euro, con la quale l Autorità Consolare dello Stato di appartenenza certifichi che le diverse generalità si riferiscono tutte alla stessa persona, indicando quelle esatte e chiarendo il motivo delle differenze relative negli atti. Paesi che aderiscono alle Convenzioni Internazionali Gli atti e i documenti rilasciati dai seguenti paesi sono esenti sia dalla legalizzazione da parte dell Autorità Diplomatica o Consolare Italiana che dalle apostille: ARGENTINA - AUSTRIA BELGIO CIPRO CROAZIA DANIMARCA ESTONIA FINLANDA FRANCIA GERMANIA GRAN BRETAGNA GRECIA IRLANDA LETTONIA LIECHTENSTEIN LUSSEMBURGO MALTA NORVEGIA OLANDA POLONIA PORTOGALLO REPUBBLICA CECA SAN MARINO SLOVACCHIA SPAGNA SVEZIA SVIZZERA TURCHIA - UNGHERIA. I documenti rilasciati dai seguenti paesi, aderenti alla Convenzione dell Aja del 05/10/1961, debbono essere legalizzati mediante il timbro apostille dell Autorità competente apposto nel Paese di rilascio del documento (non è necessario il timbro dell Autorità Diplomatica o Consolare Italiana nel Paese di rilascio del documento): Andorra, Antigua e Barbuda, Armenia, Australia, Azerbaijan, Bahamas, Barbados, Belize, Bielorussia, Bosnia-Erzegovina, Botswana, Brunei, Bulgaria, Capoverde, Colombia, Corea, Costa Rica, Dominica, Ecuador, El Salvador, Federazione Russa, Fiji, Georgia, Giappone, Grenada, Honduras, Hong Kong, India, Islanda, Isole Cook, Isole Marshall, Israele, Kazakhistan, Lesotho, Liberia, Lituania, Macao, Macedonia, Malawi, Mauritius, Messico, Moldavia, Monaco, Mongolia, Namibia, Niue, Nuova Zelanda, Oman, Panama, Perù, Repubblica Dominicana, Romania, Saint Kitts e Nevis, Saint Vincent e Grenadine, Samoa, Santa Lucia, Sao Tomé e Principe Seychelles, Serbia e Montenegro, Slovenia, Suriname, Swaziland, Stati Uniti d America, Sud Africa, Tonga, Turchia, Trinidad e Tobago, Ucraina, Uruguay, Vanuatu, Venezuela. Gli estratti plurilingue dell atto di nascita dei seguenti paesi, aderenti alla Convenzione di Vienna del 08/09/1976, sono esenti dalla legalizzazione: Bosnia Erzegovina, Lituania, Macedonia, Moldavia, Montenegro, Serbia, Slovenia, Turchia. I documenti rilasciati in Moldavia e in Romania devono essere muniti di timbro apostille. Invece le dichiarazioni rilasciate dal Consolato o Ambasciata moldava e rumena in Italia sono esenti da legalizzazione. II

FAC-SIMILE DEL BOLLETTINO POSTALE PER IL VERSAMENTO DELLA TASSA DI 200, DA UTILIZZARE COME MODELLO PER LA COMPILAZIONE DEL BOLLETTINO DA RITIRARE E PAGARE PRESSO QUALUNQUE UFFICIO POSTALE. III

EVENTUALI DISCORDANZE ANAGRAFICHE (DICHIARAZIONE SU CARTA INTESTATA DELL AMBASCIATA O DEL CONSOLATO) SI RICHIAMA LA MASSIMA ATTENZIONE AFFINCHÉ NELL ATTESTAZIONE LE GENERALITÀ DELL INTERESSATO SIANO RIPORTATE SEMPRE NEL MEDESIMO ORDINE: Qualora vi siano delle discordanze anagrafiche nei vari documenti, la S.V. dovrà produrre un attestazione rilasciata dalle competenti Autorità Diplomatico-Consolari del Paese di appartenenza, con la quale si certifichi che i nominativi presenti nei vari documenti della S.V. identificano tutti la stessa persona fisica, con l ulteriore precisazione dell esatto cognome, nome, sesso, data e luogo di nascita. Detta documentazione dovrà essere munita di traduzione in lingua italiana in bollo, vistata dalla predetta autorità, la cui firma dovrà, altresì, essere legalizzata presso l Ufficio Territoriale del Governo Ufficio Legalizzazione Via Ostiense, 131/L. L ATTESTAZIONE DOVRÀ SEGUIRE IL SEGUENTE SCHEMA ESEMPLIFICATIVO: (fac-simile da redigere su carta intestata dell Autorità Diplomatica competente) L Ambasciata / Consolato (del proprio Paese d origine) a Roma Certifica che la Sig / Sig.ra (cognome) Rossi (nome) Anna Claudia sesso M F nata_ il _10_/_02_/_1950_ a (luogo) Roma e la_ Sig / Sig.ra (cognome) Rossi (nome) Anna sesso M F nata_ il _10_/_02_/_1950_ a (luogo) Spinaceto - Roma e la_ Sig / Sig.ra (cognome) Bianchi Rossi (nome) Anna sesso M F nata_ il _10_/_02_/_1950_ a (luogo) Roma SI IDENTIFICANO NELLA STESSA PERSONA FISICA, LE CUI ESATTE GENERALIT À (cognome di nascita e prenomi) SONO: la_ Sig / Sig.ra (cognome) Rossi (nome) Anna sesso M F nata_ il _10_/_02_/_1950_ a (luogo) Roma Data / / L E G A L I Z Z A Z I O N E F I R M A C O N S O L A R E IV

(timbro di accettazione Ufficio Territoriale del Governo) Marca da bollo 14,62 (Riservato alle persone coniugate con cittadino/a italiano/a) AL SIGNOR MINISTRO DELL INTERNO PER IL TRAMITE DEL PREFETTO DI ROMA Ai sensi dell Art. 5 della Legge 5 febbraio 1992, n. 91 l sottoscritt (Cognome) (Nome) cittadin (indicare la cittadinanza attuale o la condizione di apolide) nat il sesso M F / / a (Città e Stato) da ( Cognome del padre) (Nome del padre) e da (Cognome della madre da nubile) (Nome della madre) stato civile Codice fiscale (celibe/nubile coniugato/a vedovo/a stato libero) in possesso del seguente titolo di studio: (nessuno,scuola primaria,scuola media, scuola superiore, laurea in, laurea specialistica in.) conseguito in (indicare lo Stato) presso l Università (solo in caso di lauree) Professione: C H I E D E di ottenere la cittadinanza italiana ai sensi dell art. 5 della legge 5 febbraio 1992, n. 91 e DICHIARA di essere residente in Italia dal / / (indicare la data di prima iscrizione all Anagrafe della popolazione residente di un Comune italiano) attualmente residente al seguente indirizzo: n. C.A.P. 00 Città (RM), numero telefonico: E-MAIL: in possesso del Permesso o Carta di Soggiorno (o, per i cittadini comunitari, Attestazione di soggiorno) n. rilasciato dalla Questura di il (indicare la data del primo rilascio): / / per il seguente motivo con validità fino al / / DICHIARA di aver contratto matrimonio in data: / / con (cognome del coniuge) (nome del coniuge) sesso M F nat il / / a Prov. Stato residente a Prov. Stato Via n. Coniuge avente la cittadinanza italiana dal / / (giorno successivo a quello del giuramento) Atto di matrimonio trascritto presso il Comune italiano di: Prov. senza che vi sia stato scioglimento, annullamento o cessazione degli effetti civili né sia intervenuta separazione legale. 1

DICHIARA che il proprio nucleo familiare convivente è cosi composto: parente cognome e nome nato/a (città, provincia e Stato) Data di nascita 1 Coniuge / / 2 Figlio/a / / 3 / / 4 / / 5 / / 6 / / DICHIARA di essere stato residente presso i seguenti indirizzi fuori dall Italia (compreso il proprio Paese d origine) dopo il compimento dei 14 anni: 1) dal / / al / / Stato, Città, indirizzo: 2) dal / / al / / Stato, Città, indirizzo: 3) dal / / al / / Stato, Città, indirizzo: DICHIARA di aver effettuato i seguenti ingressi e uscite dall Italia (anche per turismo) dalla data del permesso di soggiorno: Primo ingresso in Italia in data: / / Prima uscita dall Italia in data: / / Ultimo soggiorno fuori dall Italia dal / / al / / DICHIARA di essere attualmente iscritto nell Anagrafe della popolazione residente del Comune di (RM) a decorrere dal / / al seguente indirizzo:, nonché di essere stato iscritto durante la propria permanenza in Italia nei registri dell Anagrafe della popolazione residente dei Comuni sotto elencati ai seguenti indirizzi: 1) dal / / al / / Comune di Prov. indirizzo: 2) dal / / al / / Comune di Prov. indirizzo: 3) dal / / al / / Comune di Prov. indirizzo: 4) dal / / al / / Comune di Prov. indirizzo: In relazione alla propria POSIZIONE GIUDIZIARIA DICHIARA: di avere riportato condanne penali in Italia, o pene su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p (cd. Patteggiamento) SI NO Sentenza/e pronunciata/e da: (Tribunale/Corte d Assise/Corte d Appello di.) di essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali in Italia SI NO azione penale avviata dalla Procura presso il Tribunale di 2

ASSUME FORMALE IMPEGNO - a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dell indirizzo di residenza dichiarato nella presente istanza a codesto Ufficio Territoriale del Governo. - ad assicurare la propria reperibilità apponendo il proprio cognome sulla cassetta postale e sul citofono consapevole del fatto che, in caso di propria irreperibilità, il procedimento relativo alla richiesta di cittadinanza non potrà essere concluso favorevolmente. Dichiara di autorizzare le competenti Autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all estero, alle Autorità diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato. Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo attivato con la presente domanda, ai sensi della legge n.675/1996 e successive modifiche e integrazioni. Data / / Firma (obbligatoria del richiedente la cittadinanza) 3