DOMANDA PER LA RICHIESTA D ACCESSO AI BENEFICI PREVISTI DALLA DGR X/2655 DEL 14/11/2014 Spett.le ASL della Provincia di Bergamo CeAD del Distretto Socio Sanitario di La/Il sottoscritta/o Cognome Nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia cod. fisc. recapito telefonico eventuale indirizzo e-mail in qualità di diretto interessato OVVERO A) Nel caso la persona sia in stato di impedimento permanente, in qualità di: TUTORE CURATORE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO B) Nel caso la persona sia in stato d impedimento temporaneo, in qualità di: CONIUGE o in sua assenza FIGLIO o, in mancanza di questo, ALTRO PARENTE (indicare la relazione di parentela) In questo caso è necessario rendere una dichiarazione ai sensi dell art. 4 D.P.R. 445/2000, compilando il MODELLO 1 di fronte ad un pubblico ufficiale. C) Nel caso di minore GENITORE ESERCENTE LA POTESTÀ GENITORIALE IN VIA ESCLUSIVA (allegare istanza) GENITORE (in questo caso è necessario che la domanda, pur compilata da uno di essi, sia sottoscritta per adesione/accettazione da entrambi i genitori del minore) Cognome Nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia recapito telefonico cell 1
DATI DEL/DELLA PAZIENTE: Cognome e nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia recapito telefonico CHIEDE Considerata la condizione di disabilità (barrare la voce di pertinenza) Persone a domicilio in condizione di dipendenza vitale in base ai criteri stabiliti dalla DGR 2655/2014 allegato B: persone di qualsiasi età affette da malattie del motoneurone persone di qualsiasi età in Stato Vegetativo che non includono le patologie congenite, involutive e degenerative persone con età inferiore uguale ai 69 anni con altre patologie. (come da aggiornamento previsto dalla DGR 2883 del 12/12/2014) il riconoscimento dei benefici previsti dalla DGR 2655 del 14/11/2014 DICHIARA 1. di essere / che la persona per la quale si richiede il beneficio è affetto da gravissima disabilità in situazione di dipendenza vitale 2. di essere / che la persona per la quale si richiede il beneficio è residente in Lombardia; 3. di essere / che la persona per la quale si richiede il beneficio è assistito da uno o più familiari care-giver, intendendosi la persona che svolge quotidianamente attività di aiuto e supporto al proprio familiare in situazione di grave fragilità, di seguito elencati: Caregiver 1 Cognome e nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia recapito telefonico grado di parentela convivente non convivente 2
Caregiver 2 Cognome e nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia recapito telefonico grado di parentela convivente non convivente 4. di essere a conoscenza che, fermo restando il permanere dei requisiti previsti dalla DGR 2655/2014, il beneficio verrà erogato al massimo fino al 31 ottobre 2015, o fino alla data di scadenza del permesso di soggiorno (qualora precedente al 31.10.2015) per i residenti non comunitari, senza limite di reddito della persona beneficiaria. 5. di essere a conoscenza che l ASL ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/2000, potrà procedere ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che l eventuale riscontro di non veridicità di quanto dichiarato comporterà il decadimento del beneficio ottenuto e la restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle normative vigenti; 6. di essere a conoscenza che il beneficio è compatibile con: interventi di assistenza domiciliare: Assistenza Domiciliare Integrata, Servizio di Assistenza Domiciliare; interventi di riabilitazione in regime ambulatoriale o domiciliare; ricovero ospedaliero o riabilitativo; ricovero di sollievo; accoglienza temporanea in unità d offerta residenziali socio sanitarie, nel caso di minori. 7. di essere a conoscenza che il beneficio NON è compatibile con: accoglienza definitiva presso Unità d offerta residenziali socio sanitarie (es. RSA, RSD, CSS, Hospice); ricovero di sollievo nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale; inserimento in Unità d offerta semiresidenziali socio sanitarie a tempo pieno(es. CDD, CDI, riabilitazione in diurno continuo); trasferimento della residenza della persona in altra regione 8. che, qualora la presente richiesta di contributo mensile venga accolta, si impegna a comunicare tempestivamente all ASL qualunque fatto che implichi la sospensione o l interruzione del contributo mensile (trasferimento di residenza, ricovero di sollievo, ricovero in RSA/RSD, ricovero in hospice, decesso). 9. che, qualora la presente richiesta di contributo venga accolta, l ASL provveda a liquidarne l importo mensile mediante bonifico sul conto corrente identificato dalle seguenti coordinate: Istituto Agenzia Codice IBAN 3
intestato a: 10. che l informazione per presentare la domanda l ha ricevuta da: Map Cead Ente Accreditato ADI Servizio Sociale Ospedale Volontariato Farmacia Altro ALLEGA: Documentazione medica recente attestante la patologie e il grado di disabilità, rilasciata dal medico specialista (documentazione rilasciata all atto della dimissione ospedaliera); copia del certificato di invalidità; ISEE della persona affetta da disabilità a fini conoscitivi della condizione reddituale familiare; copia del Documento di identità della persona affetta da gravissima disabilità e del richiedente qualora fosse persona distinta; copia del provvedimento di nomina del tutore, curatore, amministratore di sostegno. Eventuale modello 1; Consenso dell interessato. (Firma del richiedente) Per minore: (Firma per adesione dell altro genitore) AVVERTENZE: L'Amministrazione si riserva di controllare la veridicità delle dichiarazioni rese (art. 71 del D.P.R. n. 445/2000). Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003, si informa che i dati personali forniti dal dichiarante saranno utilizzati solo ai fini del procedimento in oggetto. Data 4
D.P.R. n 445/2000 art. 4, comma 2 MODELLO 1 La dichiarazione nell'interesse di chi si trovi in una situazione di impedimento temporaneo, per ragioni connesse allo stato di salute, è sostituita dalla dichiarazione, contenente espressa indicazione dell esistenza di un impedimento, resa dal coniuge o, in sua assenza, dai figli o, in mancanza di questi, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado, al pubblico ufficiale, previo accertamento dell'identità del dichiarante (7). Spazio riservato a chi rende la dichiarazione ai sensi dell art. 4 D.P.R. 445/2000 Il/la sottoscritto/a nato/a a Prov. il / / residente a Prov. in via n. in qualità di (coniuge o, in sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado) del Sig./ra nato/a a il / /, residente a indirizzo n. attesta l impedimento del Sig./Sig.ra dovuto al suo stato di salute a redigere e sottoscrivere la presente domanda di contributo, consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Firma del Dichiarante Spazio riservato all Asl Attesto, ai sensi dell art 30 del DPR 445/2000, che il Sig. ha reso e sottoscritto in mia presenza la su estesa dichiarazione. Lì, / / Il Pubblico Ufficiale (nome e cognome e qualifica) 5
ACQUISIZIONE DEL CONSENSO DELL INTERESSATO Io sottoscritto/a, Nato il in qualità di: Diretto interessato Genitore di nato il Tutore di nato il Curatore nato il Amministratore di sostegno di nato il Altro famigliare nato il Dichiaro di aver ricevuto le informazioni di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, in particolare riguardo ai diritti a me riconosciuti dalla legge ex art. 7 D. Lgs. 196/2003, nonché di aver avuto conoscenza che i dati da me conferiti hanno natura di dati sensibili e acconsento al trattamento dei miei dati con modalità e per le finalità indicate nell informativa stessa. Luogo Data Firma leggibile 6