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Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Bari O.C.C. - Organismo di Composizione della Crisi da sovraindebitamento Documenti da produrre per la presentazione dell istanza per la nomina di un Gestore della Crisi ai fini dell accesso alle procedure di composizione della crisi da sovraindebitamento ai sensi della Legge n. 3/2012 Soggetto privato (piano del consumatore) Copia fotostatica di un documento d identità in corso di validità; Fotocopia del codice fiscale; Descrizione delle attività e delle passività del debitore (All. 1). Ricevuta di pagamento, in favore di questo OCC, della somma di 200,00 oltre IVA che verrà incamerata e trattenuta, anche nel caso di non prosecuzione della pratica, a titolo di acconto e rimborso spese dell Ente. Il versamento deve essere effettuato secondo una delle modalità di seguito indicate: bonifico bancario intestato a: Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Bari conto dedicato OCC Banca Nazionale del Lavoro Bari Via Argiro Sportello 0500 c/c 8287, IBAN IT86Z0100504000000000008287 versamento sul c/c postale n. 89246268 intestato a Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Bari N.B. Ai fini del rilascio della fattura elettronica contestualmente al pagamento, all indirizzo occ@odcecbari.it dovrà essere inviata mail nella quale andranno indicati: 1) i dati anagrafici del soggetto cui intestare la fattura (cognome, nome, luogo e data di nascita, codice fiscale/partita IVA, indirizzo, CAP e località), 2) codice univoco (ove lo si possieda) 3) indirizzo PEC (ove lo si possieda) Si comunica che la fattura elettronica sarà disponibile nel proprio cassetto fiscale all interno del sito dell Agenzia delle Entrate ovvero ricevuta tramite il sistema Sdi. L OCC si riserva la possibilità di richiedere successivamente ulteriore documentazione necessaria.

Via Venezia n. 13 70122 BARI Tel. +39 080 5214760 occ@odcecbari.it occcommercialistibari@pec.it

All Organismo di Composizione della Crisi da Sovraindebitamento dell ODCEC di Bari Via Ve ne zia 13 70122 Bari occ@odcecbari.it Oggetto: Istanza per la nomina di un Gestore della Crisi ai fini dell accesso alle procedure di composizione della crisi da sovraindebitamento ai sensi della Legge n. 3/2012. Il/La sottoscritto/a, nato/a a Il e residente a in Via/Piazza C.F. premesso - Di versare in una situazione di sovraindebitamento così come definita dall art. 6 della Legge n. 3/2012, in relazione ad obbligazioni assunte, tale da determinare una rilevante difficoltà ad adempiere regolarmente alle proprie obbligazioni; - Che ha intenzione di avvalersi di una delle procedure di cui alla Legge n. 3/2012; - Che non è soggetto o assoggettabile a procedure concorsuali diverse da quelle regolate dal Capo II della Legge n. 3/2012; - Che non ha fatto ricorso, nei precedenti cinque anni, ai procedimenti di cui alla Legge n.3/2012; - Che non ha subito, per cause a lui imputabili, uno dei provvedimenti di cui agli art. 14 e 14 bis della Legge n. 3/2012; - Di essere a conoscenza del vigente Regolamento dell OCC dell ODCEC di Bari, approvato dal Consiglio dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Bari, nella seduta del 30 maggio 2017 e pubblicato sul sito internet dell Ordine alla pagina www.odcecbari.it ; - Che si impegna sin da ora a collaborare con l OCC dell ODCEC di Bari, fornendo allo stesso ogni documentazione utile alla ricostruzione della sua effettiva situazione economica e patrimoniale; tutto ciò premesso, il/la sottoscritto/a (come sopra rappresentato) chiede a codesto Organismo, verificata la sussistenza formale dei presupposti di ammissibilità, la nomina di un Gestore della Crisi, ai sensi degli artt. 2 lett. f) e 10 co. 2 del DM n. 202/2014, ai fini dell accesso alle procedure di composizione della crisi da sovraindebitamento, ai sensi della Legge n. 3/2012. Consapevole delle sanzioni previste al primo comma dell art. 16 della Legge n. 3/2012 1

Allega 1. Documento d identità e codice fiscale del richiedente; 2. Prospetto con l indicazione delle attività e delle passività; 3. Ricevuta di pagamento di 200,00, come acconto sui conti della procedura; Il versamento deve essere effettuato secondo una delle modalità di seguito indicate: bonifico bancario intestato a: Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Bari conto dedicato OCC Banca Nazionale del Lavoro Bari Via Argiro Sportello 0500 c/c 8287, IBAN IT86Z0100504000000000008287 versamento sul c/c postale n. 89246268 intestato a Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Bari Con la sottoscrizione della presente domanda l istante prende atto ed accetta che il pagamento della somma di 200,00 oltre IVA effettuato in favore dell OCC a titolo di acconto/rimborso spese verrà incamerato e trattenuto dall Ente anche in caso di non prosecuzione della pratica. Con osservanza. Luogo e data Firma Il sottoscritto, nel trasmettere i propri dati all OCC dell ODCEC di Bari, acconsente al loro trattamento da parte dello stesso, limitatamente a quanto necessario per la presente istanza e dichiara di essere informato di quanto previsto dall art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, ivi compresi i diritti che gli derivano ai sensi dell art. 7 del medesimo decreto legislativo, al quale, espressamente acconsente. Responsabile del trattamento dei dati è il Referente del presente Organismo dott. Francesco Campobasso. Luogo e data Firma 2

All. 1 Descrizione delle attività e delle passività del debitore Il/La sottoscritto/a, nato/a a Il e residente a in Via/Piazza C.F. consapevole delle responsabilità penali derivanti da dichiarazioni false o mendaci, ai sensi dell art. 76 del DPR n.445/2000, sotto la propria responsabilità, dichiara che a tutt oggi nei confronti dei seguenti Enti/Clienti risulta la seguente situazione creditoria e debitoria, esposta indicando le somme dovute o da incassare e la specifica dei creditori e debitori oltre alle eventuali garanzie prestate, oltre ai propri redditi o oneri preventivabili: Attività Agenzia delle entrate Rimborsi Irpef Crediti per imposte varie Assicurazioni Risarcimento da sinistri Autoveicoli di proprietà Banche Conto corrente bancario Carte credito prepagate Debitori privati Parenti/conoscenti Depositi cauzionali Partecipazioni societarie 3

Clienti vari Acquisto merci Arretrati nelle bollette per consumo di elettricità, gas, riscaldamento, acqua, etc.. Immobili di proprietà Dichiarazione di altri redditi percepiti Altro (conti correnti, depositi titoli, quote partecipazioni, mobili, cassette di sicurezza, etc..): Presenza di assuntori: SI NO Passività Agenzia delle entrate Debiti d imposta Sanzioni tributarie Eccedenze (ad es. assegno familiare ricevuto ingiustamente) Assicurazioni Premio assicurativo arretrato Diritti di regresso Banche Conto corrente bancario Fidi, crediti, prestiti Carta bancomat Carte di credito Fideiussioni Mutui 4

Figli Ex-moglie/marito Fideiussore Fornitori vari Acquisto merci Arretrati nelle bollette per consumo di elettricità, gas, riscaldamento, acqua, etc.. INPS Medici/Case di cura /Ospedali Locatori Affitto arretrato appartamento attuale Affitto arretrato appartamento precedente Spese condominiali Polizia stradale Sanzioni- ammende Comuni Bollo auto IMU Retta per la scuola materna Tasse per le acque di scarico Tassa Rifiuti Servizio di riscossione Imposte 5

Tasse Sanzioni Società finanziarie Prestiti Carte di credito Società di leasing Ai fini dell avvio del procedimento sono richieste le dichiarazioni dei redditi degli ultimi 3 anni. Si richiede, altresì, di indicare le spese necessarie per il sostentamento del consumatore e della sua famiglia (solo in caso di piano del consumatore), il nucleo familiare e lo stato di famiglia (autocertificazione ex art. 46 DPR 445/2000). Luogo e data Firma 6