OGGETTO: GARA PUBBLICA PER LA CESSIONE DELLE AZIONI DI FIDI TOSCANA S.P.A. DI PROPRIETA DEL COMUNE DI MONSUMMANO TERME.

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Gianpaolo Casati
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1 Applicare n. 1 marca da bollo da 16,00 Modello 1 Domanda di partecipazione Al Comune di Monsummano Terme Piazza IV Novembre n. 75H Monsummano Terme OGGETTO: GARA PUBBLICA PER LA CESSIONE DELLE AZIONI DI FIDI TOSCANA S.P.A. DI PROPRIETA DEL COMUNE DI MONSUMMANO TERME. DICHIARAZIONI (ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000) Il sottoscritto.. nato a. il.. residente in... Prov...CAP...Via/Piazza... con codice fiscale... e mail. telefono fax.... PEC (per invio comunicazioni), in qualità di (barrare la scelta): Privato (persona fisica) Legale rappresentante di.... con sede in (PR.) Via/Piazza N iscrizione Camera di Commercio.... C.F... Partita IVA (se ricorre il caso allegare copia autentica della delibera del competente organo di amministrazione che autorizza alla presentazione dell offerta; in caso di associazioni o fondazioni allegare anche la copia autentica dell atto costitutivo/statuto); Procuratore speciale di (generalità).. (vedi procura allegata in originale/copia autentica) ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi; consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,

2 CHIEDE di essere ammesso all asta pubblica per la cessione delle azioni della società FIDI TOSCANA S.p.A. di proprietà del Comune di Monsummano Terme, DICHIARA 1. che le generalità del soggetto offerente e quelle del sottoscrittore del presente atto sono quelle sopra indicate; 2. che il soggetto offerente rientra nella categoria fra quelle di cui al punto D dell Avviso di gara; 3. di aver preso conoscenza e di accettare integralmente tutte le condizioni riportate nel bando di asta pubblica, senza riserva alcuna od eccezione; 4. di impegnarsi a corrispondere il prezzo offerto in sede di gara secondo le modalità di pagamento previste dal punto G del bando di gara; 5. l inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare elencate nell articolo 38 lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m) m bis), m ter), m quater) del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.; 6. di non trovarsi interdetto o inabilitato e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali stati; 7. nel caso di persone fisiche, di trovarsi nel pieno e libero godimento dei diritti civili; 8. di essere pienamente capace di contrarre con la pubblica amministrazione anche in riferimento all art. 67 del decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159; 9. di voler ricevere tutte le comunicazioni relative alla procedura di gara all indirizzo sopra indicato, accettandone la trasmissione anche mediante fax e , sollevando il Comune di Monsummano Terme da ogni responsabilità in caso di irreperibilità e con impegno a comunicare tempestivamente eventuali variazioni dell indirizzo; 10. di avere eseguito il deposito cauzionale a garanzia dell offerta, come da quietanza allegata; 11. di autorizzare il Comune di Monsummano Terme al rimborso della cauzione versata con le modalità di cui alla lettera G del bando di asta pubblica, tramite: accredito sul conto corrente, intestato al soggetto partecipante all asta, avente le seguenti coordinate IBAN: presso la banca, agenzia di ; 12. di essere informato che: I dati personali forniti per la partecipazione al presente procedimento e per le successive fasi verranno trattati esclusivamente per le finalità istituzionali dell Amministrazione, così come definite dalla normativa vigente; Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio, in quanto previsto dalla citata normativa; l eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare il mancato perfezionamento della

3 procedura e delle sue successive fasi contrattuali; Il trattamento dei dati sarà effettuato in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi e potrà essere effettuato mediante strumenti manuali, informatici e telematici idonei a memorizzarli, gestirli e trasmetterli. Tali dati potranno essere anche abbinati a quelli di altri soggetti in base a criteri qualitativi, quantitativi e temporali di volta in volta individuati; I dati sensibili e giudiziari non saranno oggetto di diffusione; tuttavia alcuni di essi potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici o privati nella misura strettamente indispensabile per svolgere attività istituzionali previste dalle vigenti disposizioni in materia secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e di regolamento di cui al precedente punto 1 e secondo quanto previsto dalle disposizioni contenute nel D.lgs. n 196/2003; Il titolare del trattamento dati è il Comune di Monsummano Terme; Il Responsabile del trattamento dati è il Dirigente Settore Back Office dott. Antonio Pileggi. ALLEGA 1) copia della quietanza di versamento della cauzione o originale polizza fideiussoria o fidejussione bancaria; 2) copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore in corso di validità; 3) eventuale originale della procura o copia conforme all originale. 4) Altro Luogo e data, Firma (e timbro) (firma con allegata copia fotostatica del documento di identità) AVVERTENZE: la domanda dovrà essere compilata in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano. Qualora lo spazio non fosse sufficiente è consentito allegare fogli aggiuntivi, firmati dal titolare o legale rappresentante dell impresa. Deve essere allegata una fotocopia non autenticata di un valido documento di identità del sottoscrittore della domanda (d.p.r. 445/00).

4 Applicare marca da bollo da 16,00 MODELLO 2 OFFERTA ECONOMICA Al Comune di Monsummano Terme Piazza IV Novembre n. 75H Monsummano Terme (PT) Oggetto: Gara pubblica per la cessione di azioni della società FIDI TOSCANA S.p.A. di proprietà del Comune di Monsummano Terme. Il/La sottoscritto/a, nato/a ( ) il, residente a ( ), in Via n, codice fiscale telefono fax in qualità di (barrare per la scelta): Privato (persona fisica) Legale rappresentante di con sede in, Via n ; Procuratore speciale di, nato/a ( ) il, residente a ( ) Cap, in Via n ; OFFRE Per l acquisto delle azioni della società FIDI TOSCANA S.p.A. di proprietà del Comune di Monsummano Terme, come da avviso d asta in data la somma, al netto dell IVA ed altre imposte, se dovute, di: Euro (in cifre) Euro (in lettere) assoggettandosi a tutte le condizioni fissate nell avviso medesimo. La presente offerta economica è incondizionata, ferma, vincolante, irrevocabile ai sensi dell art c.c. fino a 180 giorni dalla data di scadenza di presentazione delle offerte prevista dal bando d asta pubblica.

5 Data Firma

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