Al Servizio Sociale del Comune di Bonate Sopra. Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente a Bonate Sopra in via n. tel. in qualità di

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1 COMUNE DI BONATE SOPRA-BG P.zza V. Emanuele II Bonate Sopra BG Protocollo ISTANZA DI ACCESSO AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE (compilare obbligatoriamente tutti i campi) Al Servizio Sociale del Comune di Bonate Sopra Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente a Bonate Sopra in via n. tel. in qualità di C H I E D E l attivazione del servizio di Assistenza Domiciliare dal in favore di: (Nome) (Cognome) data di nascita: luogo di nascita: residente in Bonate Sopra in Via n. prestazioni richieste: (vedi allegato) fascia oraria: mattino pomeriggio sera giorno della settimana: Lunedì martedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dal D.P.R. n. 445 del 2000, per le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi, dichiara sotto la propria responsabilità, a) che il nucleo familiare del beneficiario è composto da n. persone, b) Che il beneficiario: ha un invalidità di è in corso di valutazione indennità di accompagnamento è in corso di valutazione L.104/92 c) Che il reddito ISEE è di Si allega la seguente documentazione (segnare con una X ): Dichiarazione I.S.E.E.; Copia del verbale attestante l invalidità; Copia del verbale ai sensi della l.104/92, Altro: Bonate Sopra, lì Firma

2 Di essere consapevole che: In caso di mancata presentazione della dichiarazione I.S.E.E. la tariffa oraria è pari, per l anno 2016 ad 18,40; Che la presente richiesta non dà l avvio automatico della prestazione poiché è necessario la definizione del piano Assistenziale Individualizzato (P.A.I.) da parte dell Assistente Sociale. se la dichiarazione I.S.E.E. verrà consegnata in data successiva alla presente richiesta, il calcolo della compartecipazione verrà effettuato con decorrenza dal mese successivo rispetto alla data di Presentazione al Protocollo Comunale Bonate Sopra, lì Firma Informativa art.13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali" Si informa che i dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l'istruttoria dell'istanza da lei presentata e per le finalità ad essa connesse. Il trattamento dei dati è effettuato con strumenti sia cartacei che informatici e sarà svolto nel rispetto delle misure di sicurezza stabilite nel regolamento comunale assunto in materia. I dati verranno comunicati all Azienda Speciale Consortile Isola Bergamasca-Bassa Val San Martino e ai gestori dei servizi. La comunicazione dei dati è obbligatoria. La mancata comunicazione dei dati comporta la non adozione del provvedimento richiesto. Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione e/o cancellazione dei dati previsto dall'art. 7 del D. Lgs. 196/2003.

3 Documenti per ISEE Per predisporre il modello occorre presentare al Caf i seguenti documenti per ISEE: DATI ANAGRAFICI CODICE FISCALE dei componenti il nucleo familiare (per coniuge e figli a carico anche con diversa residenza o residenti all estero e iscritti all AIRE). DOCUMENTO D IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA (per il solo dichiarante e/o del tutore/rappresentante legale). CONTRATTO DI LOCAZIONE REGISTRATO (se il nucleo risiede in affitto). Per assegnatari di alloggi pubblici (es.acer) anche ultima fattura relativa all affitto. SITUAZIONE REDDITUALE PER L'ANNO D'IMPOSTA 2014 e/o 2015(di tutti i MODELLO 730/2015 o 2016 E/O MODELLO UNICO/2015 o 2016(con relativa ricevuta di trasmissione telematica) CERTIFICAZIONE/I CUD 2015 RILASCIATO DAL DATORE DI LAVORO E/O DALL ENTE PENSIONISTICO DICHIARAZIONE IRAP (x imprenditori agricoli) CERTIFICAZIONE/I CU/2015 ATTESTANTE I COMPENSI PERCEPITI PER PRESTAZIONI OCCASIONALI, DA LAVORO AUTONOMO (es: venditori a domicilio, ritenuta d acconto, attività sportiva dilettantistica, etc.). CERTIFICAZIONE/I RELATIVA A TRATTAMENTI ASSISTENZIALI, INDENNITARI, PREVIDENZIALI NON SOGGETTI AD IRPEF (es. rendita inail, borse di studio o per attività di ricerca, assegno di cura, contributo affitto etc.). Sono esclusi i trattamenti erogati direttamente dall'inps. CERTIFICAZIONE E/o DICHIARAZIONE DEI REDDITI PER I REDDITI PRODOTTI ALL ESTERO ASSEGNI DI MANTENIMENTO PER IL CONIUGE E PER I FIGLI CORRISPOSTI E/O PERCEPITI (sentenza di separazione e/o divorzio). PATRIMONIO MOBILIARE posseduto in Italia e/o estero al 31/12/2015 (di tutti i DEPOSITI, C/C BANCARI E POSTALI, LIBRETTI, CARTE PREPAGATE CON IBAN: SALDO E GIACENZA MEDIA ANNUA TITOLI DI STATO, OBBLIGAZIONI, CERTIFICATI DI DEPOSITO, BUONI FRUTTIFERI (per i quali va assunto il valore nominale). AZIONI O QUOTE DI INVESTIMENTO, PARTECIPAZIONI AZIONARIE IN SOCIETA ITALIANE ED ESTERE QUOTATE, PARTECIPAZIONI AZIONARIE IN SOCIETA NON QUOTATE, MASSE PATRIMONIALI. ALTRI STRUMENTI E RAPPORTI FINANZIARI (es: carte prepagate,libretti Coop etc.) CONTRATTI DI ASSICURAZIONE (per i quali va assunto il valore dei premi versati alla data del 31/12).

4 PATRIMONIO NETTO PER LE IMPRESE IN CONTABILITA ORDINARIA E VALORE DELLE RIMANENZE FINALI E DEL COSTO DEI BENI AMMORTIZZABILI PER LE IMPRESE IN CONTABILITA SEMPLIFICATA. PER TUTTE LE TIPOLOGIE DI PATRIMONIO POSSEDUTO E NECESSARIO INDICARE: 1. IDENTIFICATIVO RAPPORTO (numero del c/c, del libretto, del certificato, etc.) 2. C.F. DELL OPERATORE FINANZIARIO 3. DATA INIZIO E FINE DEL RAPPORTO FINANZIARIO PATRIMONIO IMMOBILIARE posseduto in Italia e/o estero al 31/12/2015 (di tutti i VISURE E/O ALTRA CERTIFICAZIONE CATASTALE (atti notarili di compravendita, dichiarazione di successione, etc.). VALORE DELLE AREE EDIFICABILI. QUOTA CAPITALE RESIDUA DEL MUTUO (certificazione banca e/o piano di ammortamento). DOCUMENTAZIONE ATTESTANTE IL VALORE AI FINI IVIE DEGLI IMMOBILI DETENUTI ALL ESTERO. SOGGETTI PRESENTI NEL NUCLEO CON RICONOSCIMENTO DI INVALIDITA' CERTIFICATO DI INVALIDITA ED HANDICAP (denominazione ente, numero del documento e data del rilascio). AUTOVEICOLI E IMBARCAZIONI di proprietà del nucleo familiare TARGA O ESTREMI DI REGISTRAZIONE AL P.R.A. DI AUTOVEICOLI E MOTOVEICOLI (di cilindrata pari o superiore a 500 cc). TARGA O ESTREMI DI REGISTRAZIONE AL R.I.D. DI NAVI E IMBARCAZIONI DA DIPORTO. ISEE PRESTAZIONI SPECIFICHE PRESTAZIONI PER MINORI O PER IL DIRITTO ALLO STUDIO UNIVERSITARIO: Se i genitori sono conviventi con il figlio che richiede la prestazione e/o sono coniugati: vedi i documenti necessari per Isee Standard. Per il genitore non convivente con il figlio che richiede la prestazione: numero di protocollo della propria Isee (nel caso ne sia già in possesso), oppure gli stessi documenti richiesti per i componenti il nucleo familiare del figlio che richiede la prestazione. PRESTAZIONI SOCIO-SANITARIE: RETTA PAGATA PER IL RICOVERO IN STRUTTURE RESIDENZIALI NELL ANNO SPESE PAGATE PER L ASSISTENZA PERSONALE NELL ANNO 2015 (non deve essere inserita la spesa per BADANTE/COLF). ATTO NOTARILE DI DONAZIONE DI IMMOBILI

5 PROTOCOLLO ISEE di ogni figlio non convivente con l invalido che richiede il ricovero (nel caso ne sia già in possesso) oppure stessi documenti Isee richiesti per il nucleo familiare dell invalido richiedente la prestazione.