COMUNE DI PARMA Area Servizi Settore Sociale

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Lelia Bartoli
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1 COMUNE DI PARMA Area Servizi Settore Sociale A CURA DELL UFFICIO Cod. Comune Num. Esenz. 027 AL COMUNE DI PARMA UFFICIO CONTRIBUTI c/o D.U.C. Lgo Torello De Strada n. 11/A PARMA (PR) DOMANDA DI ESENZIONE TICKET SANITARIO PER PRESTAZIONI DIAGNOSTICO STRUMENTALI PRESSO STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE NEL COMUNE DI PARMA Ai sensi della delibera di C.C. n. 189/35 del 27/11/2006 l sottoscritto/a (cognome e nome in stampatello) nato/a provincia il (per gli stranieri indicare lo Stato di nascita) residente nel Comune di Via/Piazza n. cod. fiscale C H I E D E l esenzione dal pagamento delle quote di partecipazione alla spesa per sé stesso; e/o per i familiari a carico; o per i componenti il nucleo di convivenza di tipo familiare.

2 D I C H I A R A ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci che la composizione del proprio nucleo familiare è la seguente: n. Tessera Serv. San. Naz. RP Componenti nucleo familiare (cognome, nome) Luogo e data di nascita Indicare con una X se si chiede l esenzione al ticket * Indicare la relazione di parentela richiedente (IS), marito (MR), moglie (MG), figlio (FG), altra figura convivente (CV) REQUISITI a) di essere residente nel Comune di Parma, ovvero di aver presentato istanza di residenza in data. b) di non essere titolare di altra forma di esenzione sanitaria (per età, invalidità oltre il 75%, disoccupazione) c) che egli stesso e i componenti il nucleo familiare, incluso nella Dichiarazione Sostitutiva Unica: non sono titolari di diritti di proprietà (compresa la nuda proprietà), usufrutto, superficie; sono titolari di diritti di proprietà (compresa la nuda proprietà), usufrutto, superficie sulla sola casa di abitazione (compresa, al più, una pertinenza), e che questa è ricompresa in una delle seguenti categorie catastali: A/2, A/3, A/4, A/5, A/6. sono titolari di diritti di proprietà (compresa la nuda proprietà), usufrutto, superficie su immobili, diversi dall abitazione principale, le cui rendite catastali rivalutate del 5%, rapportate alle quote di possesso e sommate tra loro, non superano i 200,00 e da cui non percepiscono un reddito superiore a 50,00 mensili e contemporaneamente vivono in affitto nell abitazione di residenza. d) che il patrimonio mobiliare (depositi e conti correnti bancari e postali, titoli di Stato, obbligazioni, certificati di deposito e di credito, buoni fruttiferi e assimilati, azioni, partecipazioni azionarie e non azionarie, fondi d investimento, ecc.) del suddetto nucleo familiare, calcolato ai sensi del D.Lgs n. 109/98 così come modificato dal D.Lgs n. 130/2000, non è superiore a ,00 al lordo della franchigia ai sensi D.lgs 109/98.

3 e) che il valore ISEE (Indicatore della Situazione Economica Equivalente), calcolato ai sensi del D.Lgs n. 109/98, così come modificato dal D.Lgs n. 130/2000, non è superiore a 7.500,00. BENEFICI E SERVIZI Di aver usufruito nell anno di contributi ai sensi del Regolamento Comunale degli interventi di assistenza economica e di solidarietà civica a favore delle persone e famiglie (Delib. C.C. 189/35 DEL 27/11/2006: contributi straordinari, sussidi, sconto su utenze, contributi monogenitoriali D I C H I A R A I N O L T R E Di essere (stato civile) Di essere in stato di disoccupazione dal Di essere pensionato/a con la seguente pensione Di essere(studente, casalinga, attività lavorativa ecc.) Che il reddito mensile al netto delle trattenute (e comprensivo degli assegni familiari) è di al netto della tredicesima mensilità (importo mensile degli assegni familiari ) Di avere conseguito nell anno i seguenti redditi: (indicare il reddito complessivo da lavoro o da pensione al netto delle ritenute IRPEF come da 730, mod. Unico, CUD ecc.) Di vivere a carico di Di percepire alimenti dall ex coniuge per un importo mensile di Di vivere in un appartamento in affitto per il quale paga mensili Allega: Dichiarazione Sostitutiva Unica (D.S.U) Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione dei componenti il nucleo familiare Altro l sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità penali a suo carico ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art. 71 D.P.R. n. 445/2000 e che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. già citato, fatte salve, in ogni caso, le sanzioni penali previste dall art. 76 (pene a carattere detentivo anche fino a 5 anni e multe). Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati da parte della Guardia di Finanza c/o gli Istituti di Credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli artt. 4 comma 2 del D.lgs n. 109 e art. 6 - comma 3 del D.P.C.M n. 221 e succ. modif. che potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata e confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze. l sottoscritto/a dichiara di aver preso piena conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite agli artt e 16 del vigente Regolamento Comunale degli interventi di assistenza economica e si impegna a produrre la documentazione che il Comune riterrà necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile, nei termini e modalità richiesti. Inoltre si impegna a comunicare per iscritto, alla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati nella presente domanda.

4 Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che il Comune, in sede di istruttoria, potrà esperire accertamenti tecnici ed ispezioni e ordinare esibizioni documentali. L Amministrazione Comunale, ai sensi dell art.13 D.Lgs 196/2003, informa che: a) il trattamento dei dati conferiti con la presente dichiarazione è finalizzato allo sviluppo del procedimento amministrativo per il rilascio di esenzione ticket sanitario e delle attività ad esso correlate e conseguenti; b) il trattamento potrà riguardare anche dati personali che saranno utilizzati esclusivamente per fini istituzionali del servizio; c) il trattamento dei dati sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; d) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali; e) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l annullamento del procedimento per impossibilità a realizzare l istruttoria necessaria; f) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D.Lgs 196/2003 avendo come riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune, individuato, per questa domanda, nella persona di Sauro Avanzi (Direttore del Settore Sociale); g) il titolare del trattamento è il Comune di Parma, con sede in Str della Repubblica n Parma; il responsabile del trattamento è Sauro Avanzi (Direttore del Settore Sociale). l sottoscritto/a autorizza espressamente il Comune di Parma a richiedere agli Uffici competenti, inclusi gli Uffici Finanziari, ogni eventuale atto o informazione utile ai fini della valutazione della presente istanza. l sottoscritto/a chiede che tutte le comunicazioni inerenti alla presente domanda, siano inviate al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare tempestivamente ogni variazione dello stesso, personalmente o con lettera raccomandata A/R. Via/Piazza n CAP Comune (Prov. ) Tel. n. ATTENZIONE : FIRMARE SOLO IN PRESENZA DELL INCARICATO A RICEVERE LA DOMANDA. NEL CASO D INOLTRO PER POSTA, INVIARE LA DOMANDA GIA FIRMATA ALLEGANDO FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO D IDENTITA VALIDO DI COLUI/COLEI CHE SOTTOSCRIVE LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA. DATA (firma) Attesto che la firma è stata apposta in mia presenza da L ADDETTO INCARICATO

6 AL COMUNE DI PARMA SETTORE SERVIZI SOCIALI ALLEGATO Alla domanda di Esenzione Ticket sanitario (compilare solo i quadri interessati) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DEI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE (art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)) Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a via consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o di uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR 445 del 28 dicembre 2000 e che, ai sensi dell art. 75 del DPR 445/2000, le suddette violazioni comportano la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base delle dichiarazioni sostitutive di certificazioni: D I C H I A R A di essere (stato civile) di essere in stato di disoccupazione dal di essere pensionato/a con la seguente pensione di essere (studente, casalinga, attività lavorativa ecc) che il reddito mensile al netto delle trattenute (comprensivo degli assegni familiari) è di. al netto della tredicesima mensilità (importo mensile degli assegni familiari ) di aver conseguito nell anno i seguenti redditi: (indicare il reddito complessivo da lavoro o da pensione al netto delle ritenute IRPEF come da 730, mod. Unico, CUD ecc.) di vivere a carico di di percepire alimenti da ex coniuge per un importo mensile di. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 D.lgs 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Parma li, IL/LA DICHIARANTE La presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.

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