Spett.le Azienda Sanitaria Provinciale di Reggio Calabria Via S.Anna II tronco 18/p 89127 - Reggio Calabria GARA 2: OFFERTA TECNICA Busta C OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento di Incarico professionale per la progettazione preliminare dell intervento di messa in sicurezza del Presidio Ospedaliero Santa Maria degli Ungheresi di Polistena (RC), riferito ad opere di classe Ia, Ig, IIIa, IIIb e IIIc. CIG: 36975388E0 CUP: G16E11000320001 singolo Il/la sottoscritto/a nato/a il / / a ( ) residente in via Con studio in ( ) via n cap. tel. fax Codice fiscale Persona giuridica Il/la sottoscritto/a nato/a il / / a ( ) residente in via in qualità di Legale rappresentante della ditta Ragione sociale: Sede Legale: Città cap Prov. ( ) via n Tel. / Fax / Codice fiscale pagina 1 di 9
Relativamente alla procedura aperta per l affidamento dei servizi in oggetto e, conscio della responsabilità penale cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non più rispondenti a verità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del medesimo D.P.R. contestualmente: D I C H I A R A (Requisito di cui al punto III.2.2 del bando di gara) di aver conseguito un fatturato globale, per servizi di cui all'art. 252 del D.P.R. 207/2010, espletati nei cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara come di seguito riportato: ANNO 2006 TOTALE FATTURATO ANNUO 2007 2008 2009 2010 TOTALE FATTURATO GLOBALE >=. 256.000,00 (Requisito di cui al punto III.2.3.a del bando di gara) di aver espletato nei dieci anni antecedenti la pubblicazione del bando di gara i seguenti servizi di cui all'art. 252 del D.P.R. 207/2010, ovvero la parte di essi ultimata ed approvata nello stesso periodo per il caso di servizi iniziati in epoca precedente: 1. Lavori di : pagina 2 di 9
2 Lavori di : 3 Lavori di : pagina 3 di 9
4 Lavori di : 5 Lavori di : pagina 4 di 9
Classe - Categoria TOTALE FATTURATO SERVIZI ESPLETATI nei dieci anni antecedenti alla pubblicazione del bando (punto III.2.3.a) I c >=.6.250.000,00 I g >=.1.250.000,00 III a >=.2.250.000,00 III b >=.2.250.000,00 III c >=. 500.000,00 (Requisito di cui al punto III.2.3.b del bando di gara) di aver svolto nei dieci anni antecedenti la pubblicazione del bando di gara i seguenti servizi di cui all'art. 252 del D.P.R. 207/2010, ovvero la parte di essi ultimata ed approvata nello stesso periodo per il caso di servizi iniziati in epoca precedente: 1. Lavori di : pagina 5 di 9
2 Lavori di : 3 Lavori di : pagina 6 di 9
4 Lavori di : 5 Lavori di : pagina 7 di 9
Classe - Categoria TOTALE FATTURATO SERVIZI SVOLTI nei dieci anni antecedenti alla pubblicazione del bando (punto III.2.3.b) I c >=.3.750.000,00 I g >=. 750.000,00 III a >=.1.350.000,00 III b >=.1.350.000,00 III c >=. 300.000,00 (Requisito di cui al punto III.2.3.c del bando di gara) numero medio del personale tecnico utilizzato negli ultimi 3 anni: numero medio = >= 4 lì, timbro e firma pagina 8 di 9
N.B. La scheda può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copia fotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, in conformità a quanto disposto dall art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documento d identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato. Avvertenza sui controlli Si fa presente che qualora a seguito dei controlli effettuati, ai sensi del D.P.R. 445/2000, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese in sede di gara, risulti la falsità di quanto dichiarato, saranno applicate le seguenti misure: a) decadenza dai benefici eventualmente conseguiti con la dichiarazione non veritiera, ex art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., con esclusione dalla gara; eventuale revoca dell'aggiudicazione; eventuale rescissione in danno del contratto stipulato; b) denuncia all'autorità giudiziaria per falso; c) denuncia all'autorità di Vigilanza sui contratti pubblici per l'iscrizione nel casellario informatico per falsa dichiarazione o falsa documentazione con la conseguente esclusione da tutte le gare pubbliche (anche procedure negoziate) e dagli affidamenti di subappalto per un anno, ai sensi dell'art. 38, comma 1-ter, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.. pagina 9 di 9