Il/la sottoscritto/a. nato/a a... Prov. ( ) il.. in qualità di... dell Impresa... con sede legale in via... n.. C.A.P... Città... Prov. (...

Documenti analoghi
DICHIARAZIONE EX ARTT D.P.R. 445/00 (da utilizzare da parte dell Impresa ausiliaria in caso di ricorso all avvalimento)

DOMANDA ISCRIZIONE ELENCO FORNITORI ANCILAB Il sottoscritto. Nome* Cognome* C.F.: * Residente a (via)* Città o Stato EE * CAP*

ALLEGATO B. DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEL D.P.R. N. 445/2000 e s.m.i. Il sottoscritto

AUTOCERTIFICAZIONE DI REGOLARITÀ CONTRIBUTIVA D.U.R.C. DICHIARA

MODELLO DI DICHIARAZIONE. Il sottoscritto... nato a.. il. (si prega di barrare le caselle che seguono)

ALLEGATO A Dichiarazione sostitutiva redatta ai sensi del D.P.R. 445/2000. OGGETTO: APPALTO FORNITURA DI STRUMENTI PER MISURAZIONI TECNICHE

A.S.L. N. 6 DI LIVORNO ZONA VAL DI CORNIA VIA BONCOMPAGNI 1/A PIOMBINO (LI)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI POSSESSO DEI REQUISITI ART. 38 D.LGS 163/2006 e s.m.i.

DEL SERVIZIO DI CONCESSIONE DI UN MUTUO IPOTECARIO PARI AD ,00 CIG F10

MODELLO AVVALIMENTO (da compilarsi da parte dell operatore economico ausiliario)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ART. 38 COMPLETO DEL D.LGS. 163/2006 e s.m.i.

MODELLO DICHIARAZIONI AVVALIMENTO

DICHIARAZIONE DI INSUSSISTENZA DELLE CAUSE D ESCLUSIONE EX ART. 38 D.Lgs n. 163/2006 E DI ALTRE CAUSE DI ESCLUSIONE

MODULO DI ISCRIZIONE ALL ALBO FORNITORI DI BENI E SERVIZI DELLA SOCIETA TALETE S.p.A.

DECRETO LEGISLATIVO 12 APRILE 2006 N.

Allegato C - Per le imprese consorziate di cui all art. 34 comma 1 lettere b) c) del D. Lgs. 163/2006 e successive modificazioni

MODELLO C) Dichiarazione sostitutiva di atto notorio (del firmatario dell istanza)

A 1 DOMANDA DICHIARAZIONE PER L ISCRIZIONE NELL ELENCO IMPRESE DI FIDUCIA PER L AFFIDAMENTO DI LAVORI MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA OVVERO IN ECONOMIA

DICHIARAZIONE INSUSSISTENZA CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 38 DEL D.LGS 163/2006 RESA ANCHE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R.

Il sottoscritto, nato a (Prov. ) il _, C.F., residente a _ (Prov. ) In, Tel. in qualità di legale rappresentante. della Ditta P.IVA.

ALLEGATO A ALLA LETTERA D INVITO

Oggetto: gara per l affidamento dei lavori... - dichiarazione ai sensi dell articolo 49 comma 2 lettera a) del D.Lgs. n. 163/06 e smi.

Fac-simile Spett.le UMBRIA DIGITALE SCARL Via XX settembre 150/A PERUGIA

A 1 DOMANDA DICHIARAZIONE PER L ISCRIZIONE NELL ALBO IMPRESE DI FIDUCIA PER L AFFIDAMENTO DI LAVORI MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA OVVERO IN ECONOMIA

MODELLO - DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE A CORRE- DO DELLA DOMANDA

[ ] raggruppamento temporaneo costituendo o costituito (in tal caso allegare atto costitutivo)

IN CASO DI AVVALIMENTO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DA COMPILARE A CURA DELLA/E IMPRESA/E AUSILIARIA/E

La sottoscritta... Ditta/Società/Ente/Associazione... Codice Fiscale... P. IVA... con sede in... Prov. (...) via/piazza...

A TPER SPA. Il sottoscritto..., in qualità di Legale Rappresentante o Procuratore speciale dell impresa.., con sede legale in

MODULO A DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA A ). Codice fiscale... P.IVA..

MODELLO DICHIARAZIONE EX ART. 38 D.LGS. N. 163/2006. (dichiarazione resa ai sensi del DPR 445/200 e s.m.i.)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA (ARTT. 38 COMMA 3, 46 E 47 DEL D.P.R N.445)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ART. 38 COMPLETO DEL D.LGS. 163/2006 e s.m.i.

DICHIARAZIONE REQUISITI GENERALI ART. 38 D.LGS. 163/2006 DICHIARA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA (A norma del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) DICHIARA

Tel. n. Telefax n. Al Comune di Boffalora Sopra Ticino Piazza IV Giugno Boffalora Sopra Ticino (MI)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL DPR 28 DICEMBRE 2000, N.445

ALLEGATO 3) DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DA PRESENTARE DA PARTE DELL IMPRESA AUSILIARIA AI SENSI DELL EX ART. 49 DEL D.LGS.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA (ARTT. 38 COMMA 3, 46 E 47 DEL D.P.R N.445)

APPALTO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI NOLEGGIO A LUNGO TERMINE DI AUTOVEICOLI SENZA CONDUCENTE FORMULA FULL DEL CAR SHARING DELLA CITTA DI BOLOGNA

MODULO A DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA A ).

Il sottoscritto... in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE

Istituto Nazionale Per Lo Studio e La Cura dei Tumori IRCCS - Fondazione G. Pascale Via Mariano Semmola NAPOLI

PROCEDURA APERTA PER LA GESTIONE DEGLI INSERIMENTI SOCIO LAVORATIVI COMUNALI ANNO 2016 E ANNO Modello A D I C H I A R A Z I O N E

Modello di dichiarazione sostitutiva ex D.P.R. 445/2000 contenente la domanda di partecipazione e l autocertificazione del possesso dei requisiti

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL DPR 28 DICEMBRE 2000, N.445

giorno/mese/anno con sede legale in Comune Via N

MODELLO DICHIARAZIONI OPERATORE ECONOMICO SUBAPPALTATORE. Il sottoscritto nato a il in qualità di

Al Sindaco del Comune di Termoli via Sannitica, Termoli (CB)

SEZIONE PRIMA D I C H I A R A

AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI N BUONI PASTO PER I DIPENDENTI COMUNALI DEL COMUNE DI VENARIA REALE

SISTEMAZIONE E LA MANUTENZIONE DELLE AREE VERDI ALL INTERNO E LIMITROFE ALLE ROTATORIE STRADALI COMUNALI

PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA IN OPERA DI UNA CHIATTA PER ATTRACCO TRAGHETTI RO-RO PER L ACCOSTO DEL MOLO 56 DEL PORTO DI LIVORNO

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA RISTRETTA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA

Modello A DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE CHE SOTTOSCRIVE. Codice fiscale P. IVA, con sede in

(ALLEGATO A) E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000

Il sottoscritto. nato. a residente in. via. codice fiscale. legale rappresentante di. con sede legale in. in via. codice fiscale e Partita IVA

DECRETO LEGISLATIVO 12 aprile 2006, n. 163

MODELLO DICHIARAZIONE AVVALIMENTO (IMPRESA AUSILIARIA)

Modello D Dichiarazione Unica da rendere da parte dell ausiliario

MODULO A COMUNICAZIONI E DICHIARAZIONI DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA A ).

Modello A D I C H I A R A Z I O N E

A TPER SPA SISTEMA DI QUALIFICAZIONE AUTOBUS/FILOBUS AVVISO INVIATO ALLA GUCE IL 9 APRILE 2015

MODULO A COMUNICAZIONE E DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA A ). Codice fiscale... P.IVA..

All.B modello autocertificazione requisiti generali

All.A ALSIA VIALE CARLO LEVI, MATERA

Spett.le COMUNE DI RESCALDINA P.zza Chiesa n RESCALDINA (MI)

COMUNE DI FORMIA Provincia di Latina

All. 2 Modello manifestazione di interesse e dichiarazione sostitutiva possesso requisiti INDAGINE DI MERCATO

Modello A DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA A ).

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA

MODULO A. quale domicilio eletto per la procedura di gara relativa all appalto del per

PROCEDURA APERTA PER L'AFFIDAMENTO MEDIANTE SPONSORIZZAZIONE DELLA FORNITURA DI CORPI ILLUMINANTI DA DESTINARE AL MUSEO EX CASA DEGLI UMILIATI

Di partecipare in qualità di Consorzio Indicare il tipo di consorzio

DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000:

AFFIDAMENTO DEI SERVIZI SPECIALISTICI IN ECONOMIA, MEDIANTE COTTIMO, Importo ,00 - CIG: FF0

... e che l oggetto sociale è coerente con l oggetto della gara ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione. data di iscrizione..

AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445/2000,

con codice fiscale numero. e con partita I.V.A. numero.. D I C H I A R A

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (Dichiarazione ai sensi dell art. 38 D. Lgs. 163/2006 da presentarsi unitamente all istanza)

DICHIARAZIONE DI CONFERMA DEI REQUISITI

Indagine di mercato. per l individuazione di un istituto finanziario per erogazione di un mutuo fino ad Euro ,00

DICHIARAZIONE IN CASO DI AVVALIMENTO Dichiarazione ai sensi dell articolo 38 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONI

All. 7) al Disciplinare: dichiarazione art. 38 comma 1 del D.Lgs. 163/2006

MODELLO MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA POSSESSO REQUISITI INDAGINE DI MERCATO

Transcript:

Dichiarazione requisiti Spett.le Comune di Rottofreno Piazza Guglielmo Marconi, 2 29010 Rottofreno (PC) DICHIARAZIONE EX ARTT. 46-47, D.P.R. 445/00 Oggetto: Procedura aperta per l appalto dei servizi cimiteriali e della custodia delle strutture del capoluogo e di tutte le frazioni Periodo dal 01/03/2012 al 28/02/2015. (CIG 379794535C - CUP E19E12000000004). Il/la sottoscritto/a. nato/a a..... Prov. ( ) il.. in qualità di...... dell Impresa..... con sede legale in via.... n.. C.A.P... Città..... Prov. (....) Telefono n... Fax n..... Codice Fiscale P. IVA D I C H I A R A Consapevole della sussistenza di responsabilità penale, ai sensi dell art. 76, D.P.R. 445/00 e s.m.i., in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni non rispondenti a verità e delle relative sanzioni penali, nonché dell eventuale diniego di partecipazione alle gare future, della decadenza dall aggiudicazione e dell incameramento del deposito cauzionale provvisorio quale risarcimento del danno: Ai sensi del D.P.R. 28/12/00, n. 445 e s.m.i.: - che il sottoscritto dichiarante ricopre la carica di (segnare con una X il caso che ricorre): Legale rappresentante; Procuratore Speciale con poteri di rappresentanza; 1 di 6

- che i soggetti con poteri di rappresentanza, come individuati dall art. 38, comma 1, lett. b) e c), D. Lgs. 163/06, sono i seguenti:.........; - che i soggetti con poteri di rappresentanza come individuati dall art. 38, comma 1, lett. b) e c), D. Lgs. 163/06 e s.m.i., cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara, sono i seguenti:.....; - che l Impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all art. 38, comma 1, D. Lgs. 163/06 e s.m.i., e precisamente: a) in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o in pendenza di procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) in pendenza di procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; c) di essere stati condannati, con sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale - per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di 2 di 6

partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima; d) di aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa; e) di aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) di aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 3 di 6

g) di aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; h) di essere iscritta, ai sensi del comma 1-ter, nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; i) di aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; l) che presentino la certificazione di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, salvo il disposto del comma 2; m) di essere incorsa nella sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; m-bis) di essere iscritti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; m-ter) di cui alla precedente lettera b) che, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e 4 di 6

deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all Autorità di cui all articolo 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio; m-quater) di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale. n) di trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; o) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; p) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. q) ai sensi dell art. 1, comma 14, L. 266/02, di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/01, oppure, qualora si sia avvalso di tali piani, che il periodo di emersione si è concluso. r) (nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 12.04.2006. n.163.) Indica, pena l esclusione, per quali consorziati il consorzio concorre e relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma. s) Dichiara presso quale registro delle imprese della Camera di Commercio l operatore economico sia iscritto e per quale/i attività, specificando il numero di iscrizione, la durata della ditta ovvero la data di termine della stessa, la forma giuridica, le generalità, cittadinanza, data di nascita e luogo di residenza del titolare e dei direttori tecnici se ditta individuale, dei soci e dei direttori tecnici se società in nome collettivo, dei soci accomandatari e dei direttori tecnici se società in accomandita semplice, degli 5 di 6

amministratori muniti dei poteri di rappresentanza e dei direttori tecnici per i consorzi, società cooperative e società di capitale; nonché i poteri dei firmatari dell offerta e delle dichiarazioni di cui al presente bando di gara ; ovvero nel caso di operatori economici stabiliti in altri stati diversi dall Italia (ex art. 47 del D.Lgs. 163/2006) indica i dati relativi all iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza. t) che intende affidare la seguente parte del servizio in subappalto o in cottimo nel limite massimo di cui all art. 11 del Capitolato Tecnico di Appalto:.......... u) Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (nel caso di associazione o consorzio o GEIE già costituito) Mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero l atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE. Allego, congiuntamente alla presente, copia fotostatica non autenticata del mio Documento di identità in corso di validità. Data, Il Legale Rappresentante/Il Procuratore Speciale 6 di 6