SCHEDA DI ISCRIZIONE AI CORSI (COMPILARE IN TUTTE LE SUE PARTI SCRIVENDO IN STAMPATELLO) DATI PERSONALI DEL PARTECIPANTE AI CORSI COGNOME E NOME VIA N CAP CITTA' PROV TELEFONO CELL E-MAIL CODICE FISCALE NAZIONALITA' LUOGO E DATA DI NASCITA DATA ASSUNZIONE CONTRATTO DI RIFERIMENTO QUALIFICA DOCUMENTI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO N RILASCIATO DA IN DATA (ALLEGARE, ALLA SCHEDA D'ISCRIZIONE, FOTOCOPIA LEGGIBILE/RICONOSCIBILE, DEL DOCUMENTO D'IDENTITÀ E CODICE FISCALE) DATI AZIENDA DI PROVENIENZA PER FATTURAZIONE RAGIONE SOCIALE CODICE ATECO VIA N CAP CITTA' TELEFONO FAX SITO E-MAIL E-MAIL/PEC PARTITA IVA CODICE FISCALE ENTE DI APPARTENENZA CODICE ISCRIZIONE CLASSIFICAZIONE AZIENDA: Edilizia INDUSTRIA Edilizia ARTIGIANATO Edilizia PICCOLA INDUSTRIA Edilizia COOPERATIVE Altro DICHIARO INOLTRE DI: ESSERE ISCRITTO ALLA CASSA EDILE DI FORLÌ-CESENA AL NUMERO. ESSERE ISCRITTO ALLA CASSA EDILE DELLA COOPERAZIONE DI FORLÌ-CESENA AL NUMERO. NON ESSERE ISCRITTO ALLA CASSA EDILE DI FORLÌ-CESENA O ALLA CASSA EDILE DELLA COOPERAZIONE DI FORLÌ-CESENA; ESSERE ISCRITTO ALLA CASSA EDILE DI AL NUMERO. Altro, INFORMAZIONE RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI SENSIBILI Ai snsi D.Lgs.196/2003, ch prvd la tutla dll prson di altri soggtti riguardo al trattamnto di dati prsonali, con particolar rifrimnto ai dati cosiddtti snsibili idoni a rilvar l condizioni gnrali dll intrssato (cnso, opinioni politich, rligion, stato di salut), si rnd noto ch: 1. Il trattamnto la comunicazion di dati è dirtto sclusivamnt all spltamnto dgli obblighi di lgg in matria di formazion profssional fiscal. 2. Il trattamnto di dati è ffttuato nl risptto dll norm di sicurzza potrà ssr ffttuato anch con l ausilio di sistmi informatici. 3. I dati prsonali sono soggtti a diffusion, limitatamnt ad Enti/Associazioni dirttamnt collgat alla Nuova Scuola Edil dlla Provincia di Forlì-Csna. 4. Il Titolar dl trattamnto è il Prsidnt dlla Nuova Scuola Edil dlla Provincia di Forlì-Csna, il Signor Laghi Lambrto. CONSENSO L intrssato, ricvuta l informativa di cui all art. 13 prso atto ch i dati suddtti rintrano tra qulli considrati snsibili dl D.Lgs.196/2003, sprim il proprio consnso al trattamnto di dati. LUOGO DATA NOME E COGNOME FIRMA DEL PARTECIPANTE LUOGO DATA RAGIONE SOCIALE/TIMBRO AZIENDA FIRMA DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE NOTA BENE: La schda dv ssr compilata in tutt l su parti pr l aggiornamnto dll archivio di dati. Pag. 1 di 5
Indicar con una X il corso a cui si intnd partcipar: Tipologia di corso Giorno di svolgimnto Orario Sd Durata or CORSO DI FORMAZIONE TEORICO- PRATICO PER LAVORATORI ADDETTI ALLA CONDUZIONE DI GRU PER AUTOCARRO (Art. 73 D. Lgs. 81/08 smi Accordo Stato-Rgioni dl 22 fbbraio 2012, Allgatoi IV) Costo di iscrizion uro 200,00 + IVA pr lavoratori iscritti alla Cassa Edil di Forlì-Csna Toria vnrdì 15 Pratica giornata da dfinirsi ntro il ms di luglio 8.00 12.30 (4,30 or) con vrifica intrmdia 8.00 12.30 (8,30 or) con vrifica pratica final Campo Prov Scuola Edil in via Caduti dlla via Fani Panighina di Brtinoro 13 or Costo di iscrizion uro 280,00 + IVA pr lavoratori NON iscritti alla Cassa Edil di Forlì-Csna FORMAZIONE DI BASE SICUREZZA PER LAVORATORI NEOASSUNTI EDILI OPERAI E TECNICI DI CANTIERE (D. Lgs. 81/08 Accordo Stato-Rgioni dl 21 dicmbr - - Aggiornamnto obbligatorio Quinqunnal Costo di iscrizion uro 190,00 + IVA Gratuito pr lavoratori iscritti Costo pr tcnici imprs uro 130,00 + IVA giovdì 14 vnrdì 15 Sd Scuola Panighina di Brtinoro 16 or ADDETTI AL PRIMO SOCCORSO (D. Lgs. 81/08 D.M. 388/03 s.m.i.) Costo di iscrizion uro 220,00 + IVA Gratuito pr lavoratori iscritti Costo pr tcnici imprs uro 145,00 + IVA AGGIORNAMENTO ADDETTI AL PRIMO SOCCORSO (D. Lgs. 81/08 D.M. 388/03 s.m.i.) Costo di iscrizion uro 120,00 + IVA Gratuito pr lavoratori iscritti Costo pr tcnici imprs uro 70,00 + IVA AGGIORNAMENTO PER RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA (RLS) SETTORE COSTRUZIONI - pr imprs ch occupano fino a 50 lavoratori. (D. Lgs. 81/08 D.M. s.m.i.) Costo di iscrizion uro 85,00 + IVA Gratuito pr lavoratori iscritti Costo pr tcnici imprs uro 60,00 + IVA AGGIORNAMENTO FORMAZIONE DI BASE SICUREZZA PER LAVORATORI EDILI (D. Lgs. 81/08 Accordo Stato-Rgioni dl 21 dicmbr - - Aggiornamnto obbligatorio Quinqunnal Costo di iscrizion uro 90,00 + IVA Gratuito pr lavoratori iscritti Costo pr tcnici imprs uro 75,00 + IVA In programmazion In programmazion In programmazion In programmazion 13.30 15.30 Campo Prov Scuola Edil in via Caduti dlla via Fani Panighina di Brtinoro Campo Prov Scuola Edil in via Caduti dlla via Fani Panighina di Brtinoro Campo Prov Scuola Edil in via Caduti dlla via Fani Panighina di Brtinoro Campo Prov Scuola Edil in via Caduti dlla via Fani Panighina di Brtinoro 16 or 8 or 4 or 6 or Pag. 2 di 5
PREPOSTI SETTORE COSTRUZIONI (D. Lgs. 81/08 Accordo Stato-Rgioni dl 21 dicmbr Costo di iscrizion uro 120,00 + IVA Costo di iscrizion uro 75,00 + IVA pr lavoratori iscritti Costo pr tcnici imprs uro 85,00 + IVA AGGIORNAMENTO PREPOSTI SETTORE COSTRUZIONI (D. Lgs. 81/08 Accordo Stato-Rgioni dl 21 dicmbr Costo di iscrizion uro 120,00 + IVA Costo di iscrizion uro 75,00 + IVA pr lavoratori iscritti Costo pr tcnici imprs uro 85,00 + IVA (R.S.P.P. / A.S.P.P.) - Modulo A Total 28 or (D.Lgs. n. 81/2008 s.m.i.) Costo di iscrizion uro 400,00 + IVA Costo di iscrizion uro 250,00 + IVA pr lavoratori iscritti Costo pr tcnici imprs uro 340,00 + IVA (R.S.P.P. / A.S.P.P.) - Modulo B Total 60 or (D.Lgs. n. 81/2008 s.m.i.) Costo di iscrizion uro 650,00 + IVA Costo di iscrizion uro 390,00 + IVA pr lavoratori iscritti Costo pr tcnici imprs uro 545,00 + IVA In programmazion In programmazion Modulo A inizio: In programmazion Modulo B inizio: In programmazion + vrifica final 1 ora Campo Prov Scuola Edil in via Caduti dlla via Fani Panighina di Brtinoro 13.30 15.30 Campo Prov Scuola Edil in via Caduti dlla via Fani Panighina di Brtinoro Sd Scuola Panighina di Brtinoro Sd Scuola Panighina di Brtinoro 8 or + vrifica final 1 ora 6 or 28 or + vrifica final 60 or + Vrifica final (R.S.P.P. / A.S.P.P.) - Modulo C Total 24 or (D.Lgs. n. 81/2008 s.m.i.) Costo di iscrizion uro 300,00 + IVA Costo di iscrizion uro 175,00 + IVA pr lavoratori iscritti Costo pr tcnici imprs uro 255,00 + IVA AGGIORNAMENTO RESPONSABILE dl SERVIZIO di PREVENZIONE PROTEZIONE (R.S.P.P.) Macrosttor Atco 3 Costruzioni Modulo B (D.Lgs.81/08 s.m.i.) MODULO I - Durata: 12 or (5 Moduli Il prcorso di aggiornamnto prvd un total di 60 or da svolgrsi in 5 anni). Costo di iscrizion uro 200,00 + IVA Costo di iscrizion uro 110,00 + IVA pr datori di Lavoro iscritti Costo pr tcnici imprs uro 170,00 + IVA DIRIGENTI SETTORE COSTRUZIONI (D. Lgs. 81/08 Accordo Stato-Rgioni dl 21 dicmbr Costo di iscrizion uro 230,00 + IVA Costo di iscrizion uro 140,00 + IVA pr lavoratori iscritti Costo pr tcnici imprs uro 160,00 + IVA Modulo C inizio: In programmazion In programmazion In programmazion + vrifica final 1 ora Sd Scuola Panighina di Brtinoro Campo Prov Scuola Edil in via Caduti dlla via Fani Panighina di Brtinoro Campo Prov Scuola Edil in via Caduti dlla via Fani Panighina di Brtinoro 24 or + vrifica final 12 or 16 or + vrifica final 1 ora Pag. 3 di 5
AGGIORNAMENTO PER RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA (RLS) SETTORE COSTRUZIONI (D. Lgs. 81/08 s.m.i.) Costo di iscrizion uro 100,00 + IVA Gratuito pr lavoratori iscritti Costo pr tcnici imprs uro 75,00 + IVA FORMAZIONE E ADDESTRAMENTO DPI ANTICADUTA (D. Lgs. 81/2008 art. 37 art. 77, comma 4, lttra h), comma 5, lttra a) s.m.i.) Costo di iscrizion uro 120,00 + IVA Gratuito pr lavoratori iscritti FORMAZIONE E ADDESTRAMENTO DPI ANTICADUTA E LINEE VITA (D. Lgs. 81/2008 art. 37 art. 77, comma 4, lttra h), comma 5, lttra a) s.m.i.). Costo di iscrizion uro 200,00 + IVA Costo di iscrizion uro 110,00 + IVA pr lavoratori iscritti RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA (RLS) SETTORE COSTRUZIONI (D. Lgs. 81/08 s.m.i.) Costo di iscrizion uro 420,00 + IVA Gratuito pr lavoratori iscritti Costo pr tcnici imprs uro 350,00 + IVA In programmazion Campo Prov Scuola Edil in via Caduti dlla via Fani Panighina di Brtinoro In programmazion Campo Prov Scuola Edil in via Caduti dlla via Fani Panighina di Brtinoro In programmazion 8.30-12.30 13.30-17.30 In programmazion Sd Scuola Panighina di Brtinoro Campo Prov Scuola Edil in via Caduti dlla via Fani Panighina di Brtinoro 8 or 4 or 8 or 32 or AGGIORNAMENTO DIRIGENTI SETTORE COSTRUZIONI (D. Lgs. 81/08 Accordo Stato-Rgioni dl 21 dicmbr Costo di iscrizion uro 115,00 + IVA Costo di iscrizion uro 60,00 + IVA pr lavoratori iscritti Costo pr tcnici imprs uro 75,00 + IVA FORMAZIONE PER ADDETTI AL MONTAGGIO, SMONTAGGIO, TRASFORMAZIONE DI PONTEGGI O PER PREPOSTI ALLA SORVEGLIANZA (D. Lgs. 81/08 s.m.i.) Costo di iscrizion uro 500,00 + IVA Costo di iscrizion uro 325,00 + IVA pr lavoratori iscritti In programmazion Toria a sttmbr con dat da dfinirsi Pratica a sttmbr con dat da dfinirsi 13.30 15.30 Campo Prov Scuola Edil in via Caduti dlla via Fani Panighina di Brtinoro Sd Scuola Panighina di Brtinoro 6 or 32 or AGGIORNAMENTO FORMAZIONE PER ADDETTI AL MONTAGGIO, SMONTAGGIO, TRASFORMAZIONE DI PONTEGGI O PER PREPOSTI ALLA SORVEGLIANZA (D. Lgs. 81/08 s.m.i.). Riptizion con cadnza quadrinnal, dl corso di formazion pr addtti al montaggio, smontaggio, trasformazion di pontggi o pr prposti alla sorvglianza. Costo di iscrizion uro 100,00 + IVA Costo di iscrizion uro 70,00 + IVA pr lavoratori iscritti In programmazion Sd Scuola Panighina di Brtinoro 4 or (1) In rifrimnto al D. Lgs 81/08, art. 37 comma 13, ov la formazion riguardi i lavoratori straniri, ssa dovrà avvnir prvia la vrifica dlla comprnsion conoscnza dlla lingua italiana. Prtanto i lavoratori straniri dovranno sostnr una prova prliminar scritta con colloquio al fin di accdr al corso di formazion. Pr informazioni iscrizioni contattar l ufficio sgrtria dal lundì al vnrdì dall or 08.00 all or 13.00, Pag. 4 di 5
tl. 0543-448330, oppur inviar la schda di iscrizion allgata, al numro di fax 0543-449345. -mail: info@scuoladilforlicsna.it Sito Wb: www.scuoladilforlicsna.it Distinti saluti la Sgrtria In rifrimnto alla lgg sulla tutla dlla privacy D.Lgs. 196/2003, artt. 13 23 24, si autorizza la Nuova Scuola Edil dlla Provincia di Forlì - Csna ad utilizzar, nll ambito dll attività formativ sopra citat, i dati prsonali. Pr il risptto di diritti tutlati dal sopracitato Dcrto Lgislativo, si rimanda al disposto dll art. 7. Il sottoscritto consnt al trattamnto di propri dati prsonali acquisiti con la prsnt schda dichiarando di ssr a conoscnza di diritti riconosciutigli dall art. 7 D. Lgs 196/2003.Qualora qusto mssaggio foss da voi ricvuto pr rror vogliat cortsmnt darcn notizia a mzzo -mail o tlfax distruggr il mssaggio ricvuto rronamnt con il rimborso, da part ns., di costi da Voi sostnuti, su Vs. splicita richista. Quanto prcd ai fini dl risptto dl D.Lgs.196/03 sulla tutla di dati prsonali. Pag. 5 di 5