DOMANDA DI MEDIAZIONE Sede prescelta: POTENZA LAGONEGRO MATERA NAPOLI Persona Fisica cognome Parte Istante nome nato il a Persona Giuridica denominazione codice fiscale titolare/legale rappresentante certificata partita IVA forma giuridica indirizzo sede legale n. cap indirizzo sede operativa n. cap cellulare certificata Avvocato/ Consulente / Rappresentante con mandato a conciliare cognome nome titolo nato il a ELEZIONE DI DOMICILIO (In ipotesi di scelta, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore / rappresentante) (eventuale) Pagina 1 di 5
Persona Fisica cognome Parte Invitata in mediazione nome nato il a Persona Giuridica denominazione codice fiscale titolare/legale rappresentante partita IVA forma giuridica indirizzo sede legale n. cap indirizzo sede operativa n. cap cellulare Materia del contendere Mediazione obbligatoria ex D.Lgs. 28/2010 (specificare la materia) successione ereditaria contratti bancari e finanziari affitto d azienda divisione danni da diffamazione patti di famiglia condominio locazione contratti assicurativi danni da responsabilità comodato diritti reali medica Altra materia obbligatoria (specificare la materia) Mediazione volontaria (specificare la materia) Mediazione derivante da clausola di mediazione Mediazione derivante provvedimento del Giudice Autorità Giudiziaria competente per territorio: Pagina 2 di 5
Oggetto della controversia Ragioni della pretesa Valore della controversia Allegati copia del documento d identità di ciascuna parte istante (obbligatorio); versamento diritti di segreteria pari a: 48,80 ( 40,00 + IVA 22%) + 6,00 per ogni parte chiamata in mediazione; tramite bonifico bancario intestato a EX AEQUO ADR SRL FINECO BANCA IBAN IT 74 A 03015 03200 000003440692 informativa privacy (obbligatorio); mandato a conciliare; copia del provvedimento del Giudice che invita le parti alla mediazione; copia del contratto contenente la clausola di mediazione; intercalare A (più parti istanti); intercalare B (più parti invitate); altro altro Avvertenze: Nessun documento può essere allegato alla domanda. Eventuali documenti che si intendano offrire in comunicazione al Mediatore, potranno essere esibiti nel corso degli incontri di mediazione. Qualora ci siano più parti istanti ovvero più parti invitate in mediazione e le medesime rappresentano un unico centro di interessi, si considerano un'unica parte ai fini della corresponsione delle indennità di mediazione. La parte istante che abbia interesse a produrre effetti interruttivi della prescrizione e decadenza in relazione ai diritti che sono oggetto di mediazione, dovrà a tal fine attivarsi personalmente ed inviare una copia della presente domanda a ciascuna delle parti chiamate in mediazione per fare salvi i propri diritti. Pagina 3 di 5
Accettazione del Regolamento di ExAequo adr Il sottoscritto dichiara: di aver preso visione del Regolamento e del tariffario di ExAequo adr relativo al Servizio di Mediazione, pubblicato e disponibile sul sito www.exaequoadr.com; di accettarne il contenuto e le relative tariffe; di riconoscersi solidarmente responsabile nei confronti di ExAequo adr per il pagamento di quanto dovuto da ciascuna parte per il procedimento di mediazione; di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione. Luogo e data, Firma. INFORMATIVA PRIVACY Informativa ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003 Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante il Codice in materia di protezione dei dati personali (in seguito anche Codice ), ExAequo adr (in seguito anche Organismo ), Organismo di Mediazione con sede legale in Potenza al Piazzale Rizzo 29/31, partita IVA 01702520767, iscritto al n. 576P del Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia a norma dell articolo 16 del D.lgs. 4 marzo 2010 n. 28, in persona del Presidente Avv. Pasquale Ciola, quale Titolare del trattamento è tenuto a fornire agli interessati alcune informazioni riguardanti il trattamento dei dati personali, anche di natura sensibile, che li riguardano. Fonte dei dati personali I dati personali in possesso dell Organismo sono normalmente raccolti direttamente presso l interessato e solo occasionalmente possono provenire da terzi, comunque nelle forme previste dalla legge. Le informazioni utilizzate sono comunque pertinenti e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono state raccolte o in seguito trattate. Il trattamento può avere ad oggetto dati sensibili o giudiziari, così come definiti all articolo 4 lettere d) ed e) del Codice. Tutti i dati personali vengono trattati nel pieno rispetto delle disposizioni del Codice e successive modificazioni e autorizzazioni del Garante per la protezione dei dati personali, nonché degli obblighi di riservatezza cui si è sempre ispirata l attività dell Organismo. Finalità del trattamento dei dati I dati personali forniti o altrimenti acquisiti verranno trattati dall Organismo nell ambito delle attività di erogazione dei servizi di mediazione/conciliazione e di formazione professionale, oltre che per perseguire finalità istituzionali, connesse o strumentali alle attività svolte dall Organismo, e quindi per fornire servizi ed eseguire operazioni convenute o comunque derivanti dal rapporto contrattuale o pre-contrattuale in essere, per eseguire in generale obblighi di legge, di natura legale, fiscale e contabile; per soddisfare esigenze di tipo operativo, organizzativo, funzionale e gestionale interne all Organismo, per informare i propri clienti in merito ad iniziative o eventi di ExAequo adr. Il trattamento dei dati avviene anche per le finalità previste dalla normativa in materia di antiriciclaggio. Modalità di trattamento e conservazione dei dati In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. In ogni caso la protezione è assicurata anche quando vengono attivati dall Organismo canali innovativi di contatto e di comunicazione commerciale interattiva. I dati sono conservati presso l Organismo, nella sede sopra indicata, per il tempo prescritto dalle norme civilistiche, contabili e fiscali. Il trattamento dei dati viene effettuato in modo lecito e secondo correttezza, per scopi determinati, espliciti e legittimi, non eccedenti rispetto alle finalità. Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati Potranno venire a conoscenza dei dati personali i responsabili e gli incaricati al trattamento dei dati personali, designati dall Organismo ai sensi degli articoli 29 e 30 del D.lgs. 196/2003. I dati personali potranno inoltre essere comunicati dall Organismo ai propri soci, membri degli organi associativi, mediatori, professionisti che collaborano con l Organismo, relatori in convegni o corsi formativi organizzati dall Organismo, personale amministrativo, clienti, nonché soggetti che forniscano all Organismo servizi di elaborazione dati, consulenza, gestione contabilità, espletamento degli adempimenti fiscali, revisione, organizzazione di convegni e corsi di formazione o altri eventi connessi all attività istituzionale, manutenzione degli elaboratori/programmi per elaboratori, o che svolgano comunque attività strumentali, complementari e funzionali a quella dell Organismo in esecuzione di attività attinenti al Pagina 4 di 5
rapporto contrattuale in essere (quali, a titolo esemplificativo, banche e istituti di credito, intermediari finanziari, società esercenti attività di recupero del credito, imprese assicuratrici, società informatiche, società di trasporto, vettori e spedizionieri) e altresì a tutti i soggetti ai quali la comunicazione sia dovuta in ragione di obblighi contrattuali o di legge. Tali soggetti terzi, ai quali la comunicazione dei dati personali può avvenire in qualunque forma, anche mediante la loro messa a disposizione o consultazione, trattano gli stessi in qualità di Titolari del trattamento ai sensi del Codice, in piena autonomia essendo estranei all originario trattamento effettuato dall Organismo. L elenco aggiornato dei responsabili e degli incaricati del trattamento dei dati, designati dall Organismo ai sensi degli articoli 29 e 30 del D.lgs. 196/2003, così come l elenco completo dei soggetti terzi ai quali i dati vengono comunicati, è disponibile presso gli uffici dell Organismo mediante richiesta da inoltrare per posta ordinaria ad ExAequo adr, all attenzione del Presidente Pasquale Ciola, presso la sede di Potenza (85100) Piazzale Rizzo 29/31, ovvero per posta elettronica all indirizzo exaequo@pec.exaequoadr.com Natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati e conseguenze dell eventuale rifiuto del consenso Per il trattamento dei dati personali comuni (vale a dire dei dati diversi da quelli sensibili e giudiziari), ivi inclusa la comunicazione degli stessi alle categorie di soggetti di cui sopra, il Codice esonera dall obbligo del consenso espresso dell interessato, tra l altro, nei casi in cui i dati personali siano necessari per adempiere a specifici obblighi o compiti previsti dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria, per eseguire obblighi derivanti dal contratto di prestazione d opera del quale è parte l interessato o per adempiere, prima della conclusione del contratto, a specifiche richieste dello stesso oppure quando il trattamento riguarda dati provenienti da pubblici registri, elenchi, atti o documenti conoscibili da chiunque. Si precisa, al riguardo, che il conferimento dei dati è necessario onde permettere l erogazione dei servizi di mediazione/conciliazione e di formazione e che l eventuale mancato conferimento dei dati richiesti Organismo e/o il rifiuto dell interessato al loro trattamento da parte del Titolare potranno comportare l oggettiva impossibilità di instaurare e/o gestire regolarmente il rapporto contrattuale ed eseguire le prestazioni e i servizi richiesti dall interessato. Diritti di cui all articolo 7 Si informa infine che l articolo 7 del Codice conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti funzionali alla protezione dei propri dati personali. In particolare, l interessato può ottenere direttamente dal Titolare (l Organismo) ovvero dai soggetti eventualmente designati dall Organismo quali responsabili del trattamento dei dati personali ovvero dai soggetti terzi (Titolari anch essi) ai quali i dati siano stati comunicati conformemente alla presente Informativa: (i) la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; (ii) l indicazione dell origine dei dati personali; delle finalità e modalità di trattamento; della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; degli estremi identificativi del Titolare; dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati; (iii) l aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l attestazione che tali operazioni sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi al trattamento dei propri dati personali, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. La richiesta, rivolta al Titolare, può essere trasmessa anche mediante lettera raccomandata, o posta elettronica. Luogo e data, Firma. Pagina 5 di 5