ALLEGATO E-2 Istanza di Deroga in materia di Prevenzione Incendi (D.Lgs. 151/2011, art. 7) Si usa per: Attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, indicate al DPR 151/2011, allegato I e attività, disciplinate da specifiche regole tecniche di prevenzione incendi, che non rientrano tra quelle riportate all allegato I, che presentino caratteristiche tali da non consentire l integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi vigenti [Riservato all ufficio SUAPE] Il presente modello comporta l attivazione dei seguenti endoprocedimenti: Conforme al Mod. PIN4-2018 Tipologia di procedimento applicabile: Conferenza di servizi (speciale) Pratica nr. - Prevenzione incendi Richiesta di deroga RICHIEDENTE Il Titolare : Cognome Nome Sesso Codice Fiscale Nato/a in Italia Nato/a a il Provincia di Codice catastale Nato/a all''estero Il Nato/a a Cittadinanza Italiana Cittadinanza Straniera Estremi del documento di soggiorno (se cittadino non U.E.) Telefono Fisso Cellulare
n. Frazione Residente in Italia Comune di Provincia CAP Residente all''estero Luogo di residenza (estero) in qualità di Persona Fisica Proprietario o avente titolo dell''immobile inerente la pratica Titolare della costituenda ditta individuale Legale rappresentante o procuratore dell''impresa o della persona giuridica Carica Dell''Impresa Denominazione / Ragione Sociale Codice Fiscale P. IVA o Identificativo Straniero Codice REA CCIAA Al registro Forma Giuridica Con sede in Italia Con sede all''estero Civico Località / Frazione Telefono Stato dell''impresa
agli artt. 75 e 76 del precitato D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 1, comma 28 della L.R. n 3/2008 e dall art 19 della Legge n 241/1990 ai sensi e per gli effetti degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle responsabilità penali ed amministrative conseguenti alle dichiarazioni false o mendaci e di formazione o uso di atti falsi di cui Eventuale recapito per comunicazioni inerenti la presente pratica Domicilio elettronico - PEC per ogni comunicazione inerente la pratica D I C H I A R A E2 - SPECIFICHE RELATIVE ALL ATTIVITÀ IL SOTTOSCRITTOin riferimento alle attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, indicate al DPR 151/2011, allegato I e ad attività, disciplinate da specifiche regole tecniche di prevenzione incendi, che non rientrano tra quelle riportate all allegato I RIVOLGE ISTANZA DI DEROGA ai sensi dell art. 7 del DPR 01/08/2011 n. 151, all osservanza della vigente normativa antincendio relativamente ai punti riportati in dettaglio nella tabella/e seguente/i. In tale/i tabella/e vengono anche indicate, in modo sintetico, le caratteristiche dell attività e i vincoli esistenti che comportano l impossibilità di ottemperare ai suddetti punti DATI DEI LOCALI O DEI TERRENI Intervento da realizzarsi presso un luogo ben determinato o attivita' svolta in sede fissa Attivitá svolta in forma itinerante Attivitá svolta online del sito Attivitá svolta con altre modalitá Specificare E2 - DATI DEL TECNICO INCARICATO DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE TECNICO PROGETTUALE Qualifica Iscritto all albo della Provincia di N iscrizione Cognome
Nome Studio - Comune di C.A.P. Provincia N Telefono Cellulare Fax PEC E2 - SPECIFICHE DELL ATTIVITÀ PER LE QUALI SI RICHIEDE DEROGA Elemento di deroga Attività n Sottoclasse Categoria Disposizione normativa Articolo/Punto Descrizione della situazione da derogare Caratteristiche e/o vincoli esistenti che comportano l impossibilità di ottemperare alle disposizioni normative Valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle disposizioni cui si intende derogare Misure tecniche che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo Norme RTO / RTV Nel progetto si è fatto ricorso, anche per una sola attività, alle norme tecniche allegate al Decreto del Ministro dell Interno 3 agosto 2015 (RTO) e/o alle regole tecniche verticali della sezione V (RTV) dello stesso decreto.
E2 - PAGAMENTO ONERI E DIRITTI Individuazione attività e importo del versamento N.B: Per tutte le pratiche è obbligatorio compilare il presente quadro e allegare la ricevuta del versamento sotto indicato Riportare di seguito l indicazione delle attività da derogare, indicando accanto a ciascuna l importo del versamento, nella misura vigente Attività da derogare Attività n Sottoclasse / Categoria Importo dovuto Ricorso a RTO / RTV Attività non rientrante nell all. I al DPR 01/08/2011 n.15 Descrizione Importo dovuto Totale Pagamento effettuato con il versamento n Data versamento Ai sensi del d.lgs. 139/2006, il pagamento è stato effettuato sul c/c intestato alla tesoreria prov.le dello Stato di E2 - DELEGA Il sottoscritto, per i chiarimenti tecnici in ordine alla presente istanza, delega il sig Qualifica Iscritto all albo della Provincia di N iscrizione Cognome Nome Domiciliato in - Comune di C.A.P.
Provincia N. Telefono Cellulare Fax E2 - NOTE Riportare eventuali note E2 - FIRMA Documento da firmare digitalmente ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e del D.Lgs 7 marzo 2005, n. 82 Firma dell'interessato N.B. In caso di procura speciale ai sensi dell'art. 32, comma 2 della L.R. n. 24/2016, il presente modello va sottoscritto con firma autografa dal soggetto delegante e conservato in originale dal procuratore, il quale provvederà a firmare digitalmente il modello inviato al SUAPE. In allegato i documenti tecnici di progetto, debitamente firmati, conformi al Decreto del Ministro dell Interno del 07/08/2012 con riferimento : all allegato I, integrati da una valutazione sul rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle normative di prevenzione incendi cui si intende derogare e dall indicazione delle misure che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo all art. 6, comma 3, nel caso si utilizzi l approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio, di cui al Decreto del Ministero dell Interno 9-5-2007 (in questo caso i documenti devono essere firmati da un professionista antincendio) A L L E G A E2 - Relazione tecnica E2 - Elaborati grafici E2 - Attestazione del versamento indicato al quadro "Pagamento oneri e diritti"