Le informazioni trascritte nel presente modulo sono ad uso esclusivo di Euroconsul S.r.l. e verranno trattate con la massima riservatezza al solo fine di ottenere la quotazione del rischio dalle principali compagnie operanti sul mercato. Pertanto Euroconsul S.r.l. si riserva il diritto di trattare e trasmettere le informazioni ricevute limitatamente al fine di verificare le opportunità di copertura presenti sul mercato. Qualora la polizza venisse emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno tuttavia prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante dello stesso. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute e da esso rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara di non aver sottaciuto alcun elemento a sua conoscenza che possa influire sulla valutazione del rischio. La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipula del contratto. Il presente questionario, la cui proposizione è obbligatoria ai sensi della normativa vigente, ha lo scopo di acquisire, nell interesse del Cliente, le informazioni necessarie a proporre un contratto per quanto possibile adeguato alle esigenze emerse, garantendo la migliore tutela possibile. Le domande in esso riportate servono ad una valutazione complessiva del rischio. I termini ed i costi di una copertura possono variare a seconda che includano o meno particolari rischi/attività che, comunque, non sempre possono essere compresi. Per maggiori informazioni e chiarimenti vorrete rivolgervi all intermediario.
1) INFORMAZIONI GENERALI CONTRAENTE / PROPONENTE Il Contraente/Proponente è una ATI, ATP, RTP, RTI? SI NO Se SI indicare la tipologia: ATI ATP RTP RTI altro, specificare: Indicare i nominativi/ragioni sociali (e tutti gli altri dati richiesti) di tutti i professionisti, società ecc, iniziando dal/dalla Mandante/Capogruppo o, in caso di partecipazione singola, indicare al punto 1) solo il nominativo del contraente/proponente. a) Mandante/Capogruppo Cognome e Nome/ Ragione Sociale: Residenza/Sede Legale: CAP, Località, Provincia: Codice Fiscale: Partita Iva: b) Mandatario/a Cognome e Nome/ Ragione Sociale: Residenza/Sede Legale: CAP, Località, Provincia: Codice Fiscale: Partita Iva: c) Mandatario/a Cognome e Nome/ Ragione Sociale: Residenza/Sede Legale: CAP, Località, Provincia: Codice Fiscale: Partita Iva: d) Mandatario/a Cognome e Nome/ Ragione Sociale: Residenza/Sede Legale: CAP, Località, Provincia: Codice Fiscale: Partita Iva: 2
2) PROGETTISTI t Titolo Cognome e nome Codice fiscale Società di Appartenenza 3) COPERTURA MERLONI O LETTERA DI IMPEGNO EX ART. 105 COMMA 4 D.P.R. 554/99 Richiesta del Contraente/Proponente: Si richiede: a) l emissione della polizza merloni: SI NO oppure b) solo l emissione della lettera di impegno: SI NO Indicare la data prevista di presentazione: La polizza o lettera d impegno, devono essere autenticate da notaio: SI NO 4) STAZIONE APPALTANTE Ragione Sociale/Ente appaltante: Residenza/Sede Legale: CAP, Località, Provincia: Codice Fiscale: Partita Iva: 5) MODALITÀ DI AFFIDAMENTO DELL INCARICO specificare: 6) OGGETTO DELL INCARICO Tipo opera: Luogo di realizzazione dell opera: 3
7) ATTIVITÀ PROFESSIONALE PER LA QUALE È STATO CONFERITO L INCARICO Progettazione preliminare Progettazione definitiva Progettazione esecutiva Altro specificare: indicare data consegna progetto: (data presunta/prevista) 8) COSTO DELLE OPERE (esclusa IVA) Costo delle opere: Massimale: 9) DURATA DEI LAVORI I lavori sono già iniziati? SI NO se SI, indicare quando: se NO, indicare quando inizieranno: (data presunta) indicare quando finiranno: (data presunta) Sono previsti periodi di interruzione? SI NO se SI, indicare quali e per quale motivo: Allegare: - se trattasi di richiesta per ATI, RTI o simili, allegare atto di costituzione; - copia delibera/lettera d incarico e/o aggiudicazione emessa dalla Stazione Appaltante/Committente; - capitolato di appalto. Dichiarazione: La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione. Qualora la polizza venisse emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno tuttavia prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute e da esso rese nel presente questionario sono conformi a verità, e dichiara di non aver sottaciuto alcun elemento a sua conoscenza, influente sulla valutazione del rischio. Luogo: Data: Il Proponente Il Preponente/Legale Rappresentante firma (+ timbro se persona giuridica) (Mandante se trattasi di ATI, RTI, etc) 4
Luogo: Data: Il Proponente Firma (e timbro per persone giuridiche) PRIVACY D.Lgs. 196/2003 (Privacy) Il trattamento dei dati personali e sensibili riferito a noi od eventualmente a persone di cui ci avvaliamo nell espletamento della nostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell attività di mediazione di cui al D.Lgs. 209/2005. Detto trattamento potrà essere da Voi effettuato con l ausilio di mezzi elettronici. Premesso che i dati personali non saranno soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a trasferimento all interno della catena assicurativa, prendiamo atto che il titolare del trattamento e la Euroconsul S.r.l., con l ausilio anche di Società ad essa collegate. Con la sottoscrizione del presente elaborato conferisco/conferiamo assenso al trattamento dei suddetti dati. Luogo: Data: Il Proponente Firma (e timbro per persone giuridiche) 5
(ai sensi dell allegato 7 A del regolamento ISVAP 5/2006) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI e relativa ricevuta (Ai sensi della vigente normativa, la presente comunicazione deve essere consegnata al contraente, in occasione del primo contatto, dall intermediario o dall addetto all attività di intermediazione che opera all interno dei locali dell intermediario iscritto nel registro) Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilevo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di cinquecento euro annui per ciascun contratto. Euroconsul S.r.l. In ottemperanza all art. 49 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto Contraente dichiara di avere ricevuto copia della comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti. Luogo: Data: Il Proponente Firma (e timbro per persone giuridiche) 6
Adempimenti da rispettare per la corretta applicazione della Normativa prevista dal Codice dei Contratti Pubblici D.Lgs. 163/2006 (ex Legge Merloni n 109/94) SCHEMA DEGLI ADEMPIMENTI ITER DI EMISSIONE DELLA POLIZZA RC DEL PROGETTISTA Circostanza Il progettista partecipa alla gara di progettazione: Il progettista vince la gara e deve stipulare il contratto di progettazione con la stazione appaltante: Il Progettista consegna il progetto - la stazione appaltante lo verifica, lo approva, richiede la polizza e, dopo presentazione della stessa, liquida la parcella: Emissione della polizza: Inizio effettivo dei lavori - decorrenza e scadenza della copertura: Adempimento In questa fase il professionista deve presentare nell offerta la documentazione richiesta dall Ente nonché indicare l importo del suo onorario per l esecuzione del progetto. Non deve essere presentata né la lettera d impegno né la polizza. Contestualmente alla sottoscrizione del contratto il Professionista deve presentare la lettera di impegno dell assicuratore al rilascio della polizza. Al momento dell approvazione del progetto il Professionista deve presentare la polizza nel rispetto della lettera di impegno. La polizza viene emessa con una data presunta di inizio lavori. Il Professionista deve comunicare all assicuratore la data effettiva di inizio lavori. L efficacia dell assicurazione, come riportato in polizza: a) decorre dalla data di inizio effettivo dei lavori comunicata dall Assicurato/Contraente; b) cessa, per ciascuna parte dell opera progettata, alle ore 24:00 del giorno di emissione del certificato di collaudo provvisorio o del certificato di regolare esecuzione, rilasciati entro 12 mesi dalla ultimazione dei lavori, purché gli eventi per i quali è prestata la copertura assicurativa si verifichino entro la data prevista per l ultimazione dei lavori indicata nella Scheda Tecnica e siano notificati all Assicurato/Contraente durante il medesimo periodo; c) qualora, per cause non imputabili al progettista, l inizio effettivo dei lavori non sia avvenuto entro 24 mesi dalla data di aggiudicazione della gara, la copertura assicurativa perde automaticamente ogni efficacia. In tale caso la Società rimborserà al Contraente il premio pagato al netto delle imposte. 7
SCHEMA DEGLI ADEMPIMENTI GESTIONE DELLA POLIZZA Circostanza Adempimento Principali obblighi contrattuali di polizza: L Assicurato/Contraente (il Professionista) deve comunicare tempestivamente all Assicuratore la data effettiva di inizio dei lavori ovvero l eventuale mancato inizio dei lavori stessi entro 24 mesi dalla data di approvazione del progetto. In caso di sinistro, l Assicurato/Contraente deve darne avviso scritto all Assicuratore, entro tre giorni da quando ne ha avuto conoscenza. Proroghe: In particolare l Assicurato/Contraente deve dare avviso di ogni comunicazione ricevuta ai sensi dell art. 25, comma 1, lett. d), della Legge e di ogni riserva formulata dall Esecutore dei lavori riconducibile ad errori od omissioni a lui imputabili di cui abbia conoscenza, astenendosi in ogni caso da qualsiasi riconoscimento della propria responsabilità. Le proroghe non si applicano a questa assicurazione. Nonostante quanto sopra, qualora, per qualsiasi motivo, il certificato di collaudo provvisorio o il certificato di regolare esecuzione non sia emesso entro i 12 mesi dalla data prevista per l ultimazione dei lavori al punto che precede (Principali obblighi contrattuali di polizza), l Assicurato / Contraente può chiedere una proroga della presente copertura assicurativa, che l assicuratore si impegna a concedere alle condizioni che saranno concordate di volta in volta. 8
POLIZZA DI RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE EX LEGGE MERLONI Principali caratteristiche e prestazioni: La garanzia assicurativa prevista dall art. 111 del D.Lgs 163/2006, si riferisce alle perdite patrimoniali subite dall Amministrazione aggiudicataria consistenti in nuove spese di progettazione e maggiori costi per varianti determinate da errori imputabili a colpa professionale del progettista esecutivo. L obbligo assicurativo si esplica in due fasi temporalmente distinte ma collegate tra loro: ADEMPIMENTI E OBBLIGO ASSICURATIVO LEGGE ASSICURATO MASSIMALE FRANCHIGIA Lettera di impegno Il progettista incaricato della progettazione posta a base di gara, ed in ogni caso della progettazione esecutiva, constestualmente alla sottoscrizione del contratto di progettazione, deve produrre una dichiarazione di una Compagnia di assicurazione contentente l impegno a rilasciare la polizza di responsanbilità civile professionale, richiesta dalla legge. Polizza Assicurativa I progettisti incaricati della progettazione posta a base di gara ed in ogni caso della progettazione esecutiva, devono essere muniti, a far data dall approvazione del progetto (momento in cui la stazione appaltante approva il progetto e liquida la parcella al professionista) di polizza di responsabilità civile professionale per i rischi derivanti dallo svolgimento delle attività di propria competenza. Il professionista consegna il progetto alla stazione appaltante la quale lo controlla e lo verifica ed al momento della sua approvazione richiede la polizza assicurativa nel rispetto della lettera di impegno. Ex Legge Merloni n. 109/1994 e successivo D.P.R. n. 554/1999 Il Decreto Legislativo 12 Aprile 2006 n. 163. Ai fini della presente copertura assicurativa è considerato ASSICURATO/CONTRAENTE: a) Il singolo libero professionista; b) La pluralità di liberi professionisti associati secondo le norme di Legge; c) La società di professionisti; d) La società di ingegneria; e) Il raggruppamento temporaneo; f) Il consorzio. Il MASSIMALE viene determinato secondo quanto disposto dall art. 111, comma 1, della LEGGE in relazione all importo dei lavori progettati. Detto MASSIMALE non può essere inferiore: a) al 10% dell importo dei lavori progettati, con il limite di 1.000.000,00, per lavori di importo inferiore ai 5.278.000,00, IVA esclusa; b) al 20% dell importo dei lavori progettati, con il limite di 2.500.000,00, per lavori di importo pari o superiore ai 5.278.000,00, IVA esclusa. Rimane a carico dell ASSICURATO/CONTRAENTE, per uno o più sinistri verificatisi durante il periodo di validità dell ASSICURAZIONE. Tuttavia l ASSICURATO/CONTRAENTE dà mandato agli ASSICURATORI di pagare in proprio nome e conto anche gli importi rimasti a proprio carico, impegnandosi a rimborsare gli ASSICURATORI stessi. 9
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