giunta regionale Allegato D5 al Decreto n. 70 del 18/09/2017 pag. 1/5 (Marca da Bollo da 16,00 ) DA INSERIRE NELLA BUSTA C (offerta economica) SCHEMA DI PRESENTAZIONE DELL OFFERTA ECONOMICA GARA A PROCEDURA APERTA AI SENSI DEL D. LGS. N. 50/2016 E S.M.I. PER L APPALTO DEL SERVIZIO DI VALUTAZIONE STRATEGICA E OPERATIVA DEL PROGRAMMA OPERATIVO REGIONALE DEL FONDO EUROPEO DI SVILUPPO REGIONALE 2014-2020 CUP: H79G17000140009 - CIG: 71970265BC Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato a ( ), il (luogo) (prov.) (data) residente a ( ), Via, n. (luogo) (prov.) (indirizzo) in nome del concorrente con sede legale in ( ), Via, n., (luogo) (prov.) (indirizzo) con codice fiscale n., con partita IVA n. nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale / generale del soggetto che partecipa alla gara nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) Impresa individuale (lett. a), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); Società (lett. a), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016), specificare tipo: ; Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (lett. b), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); Consorzio tra imprese artigiane (lett. b), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); Impresa per conto della quale il consorzio previsto ai sensi della lettera b), art. 45, comma2, d.lgs. 50/2016, ha dichiarato di concorrere;
Allegato D5 al Decreto n. 70 del 18/09/2017 pag. 2/5 Consorzio stabile (lett. c), art. 45, d.lgs. 50/2016); Impresa per conto della quale il consorzio previsto ai sensi della lettera c), art. 45, d.lgs. 50/2016, ha dichiarato di concorrere; Mandataria del Raggruppamento temporaneo già costituito (lett. d), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); Mandante del Raggruppamento temporaneo già costituito (lett. d), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); Mandataria del Raggruppamento temporaneo da costituirsi (lett. d), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); Mandante del Raggruppamento temporaneo da costituirsi (lett. d), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); Mandataria del consorzio ordinario già costituito (lett. e), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); Mandante del consorzio ordinario già costituito (lett. e), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); Mandataria del consorzio ordinario da costituirsi (lett. e), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); consorziata/mandante del consorzio ordinario da costituirsi (lett. e), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); Mandataria del GEIE già costituito (lett. g), art. 45, comma2, d.lgs. 50/2016); Mandante del GEIE già costituito (lett. g), art. 45, comma2, d.lgs. 50/2016); Mandataria del GEIE da costituirsi (lett. g), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); Mandante del GEIE da costituirsi (lett. g), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (lett. f), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); Mandante di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (lett. f), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete da costitursi (lett. f), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); Mandante di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete da costitursi (lett. f), art. 45, comma 2, d.lgs. 50/2016); dopo avere preso visione della documentazione di gara ed avendo giudicato la fornitura remunerativa tale da consentire il ribasso che si accinge a fare,
Allegato D5 al Decreto n. 70 del 18/09/2017 pag. 3/5 OFFRE per l'esecuzione del servizio in oggetto, un prezzo complessivo e incondizionato, al netto dell'i.v.a., di, (in cifre), (in lettere) Corrispondente al ribasso: del % (in cifre), (per cento, in lettere) Sull importo di euro 780.000,00 posto a base di gara (al presente appalto non si applicano gli oneri in materia di salute e sicurezza da rischio specifico o aziendali riferibili all esecuzione dell appalto ai sensi dell art. 95, comma 10 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. in quanto servizi di natura intellettuale) DICHIARA 1) remunerativa l offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto delle condizioni contrattuali e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta; 2) di aver preso visione ed incondizionata accettazione delle clausole e condizioni riportate nel Capitolato descrittivo prestazionale e nello schema di contratto, nonché di quanto contenuto nel Disciplinare di gara; 3) che la presente offerta, ai sensi dell art. 17.3 del Disciplinare di gara: o è corredata, o non è corredata delle spiegazioni di cui all art. 97, comma 4 del Codice dei contratti inserite in altra busta chiusa e sigillata, all interno della busta C Offerta economica, riportante esternamente le indicazioni del concorrente ovvero la denominazione o ragione sociale dell impresa e la seguente dicitura Gara per Servizio di Valutazione strategica e operativa del Programma Operativo Regionale del Fondo Europeo di Sviluppo Regionale 2014/2020 - Giustificazioni.
Allegato D5 al Decreto n. 70 del 18/09/2017 pag. 4/5 Luogo e data (*) TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O DEL SOGGETTO LEGITTIMATO AD IMPEGNARE L IMPRESA AVVERTENZE: (*) L offerta economica, deve essere sottoscritta dal legale rappresentante del concorrente o da un suo procuratore; nel caso di concorrenti con idoneità plurisoggettiva, l offerta dovrà essere sottoscritta, con le modalità indicate per la sottoscrizione della domanda nel disciplinare di gara. N.B: ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (generale o speciale) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza in originale oppure in copia autenticata. Alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento d identità, in corso di validità, del soggetto firmatario.
Allegato D5 al Decreto n. 70 del 18/09/2017 pag. 5/5 Informativa ex art. 13 D.Lgs. n. 196/2003 - da conservare da parte del concorrente Titolare del trattamento dati è la Regione del Veneto/Giunta Regionale Palazzo Balbi Dorsoduro 3901-30123 Venezia. Responsabile del trattamento interno dei dati è il Direttore Regionale pro tempore della Unità Organizzativa Programmazione e gestione FESR, con sede in Dorsoduro 3494/A - 30123 Venezia. I dati raccolti nell ambito della presente procedura d appalto sono esclusivamente finalizzati allo svolgimento della stessa; i partecipanti alla gara, conferendo i dati richiesti autorizzano, implicitamente, l utilizzazione dei dati limitatamente agli adempimenti della procedura d appalto. Il rifiuto a fornire i dati richiesti determina l esclusione dalla gara. I dati raccolti potranno essere trattati anche per finalità statistiche. La gestione dei dati è sia informatizzata sia manuale. I dati verranno comunicati agli organi e uffici dell amministrazione aggiudicatrice investiti del procedimento e si ribadisce che la loro utilizzazione diffusione è limitata agli adempimenti procedurali sopra descritti. I dati potranno essere comunicati e/o diffusi attraverso: pubblicazioni su G.U.U.E., G.U.R.I, B.U.R.V., quotidiani nazionali e locali, siti internet, comunicazioni dei dati ad altre PP.AA. e all U.E. Si informa inoltre che i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 a cui si rinvia espressamente. IL DIRETTORE DELLA DIREZIONE PROGRAMMAZIONE UNITARIA - Pietro Cecchinato -