ALLEGATO A (Inserire nella busta A) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE CON DICHIARAZIONE UNICA AL COMUNE DI AGRIGENTO PIAZZA PIRANDELLO N 35 92100 AGRIGENTO OGGETTO: Procedura aperta, ai sensi degli artt.55 e 124 del D.Lgs. n.163/2006 per la fornitura di arredi scolastici per le scuole dell infanzia,primarie e secondarie di 1 grado del Comune di Agrigento; Importo a base di gara: 47.711,00, oltre IVA al 20%,+costo sicurezza 200,00 Il sottoscritto nato il / / a in qualità di della ditta con sede in con partita I.V.A. n codice Fiscale CHIEDE di partecipare alla procedura aperta di cui in oggetto come: * [ ] Ditta individuale; * [ ] Società (indicare tipo di società) ; * [ ] Altro tipo (indicare il tipo) ; (barrare solo la voce che interessa) A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del citato D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: DICHIARA a) Di essere iscritta nel registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di per la categoria merceologica della fornitura del servizio oggetto della gara: 1) Numero d iscrizione 2)Data iscrizione 3) Durata della ditta/data termine e sede 1
4) Forma giuridica 5) Titolari, soci, amministratori muniti di potere di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) 6)con informazione prefettizia di cui all art.10 del D.P.R. n.252/1998 b) Di non trovarsi in una delle cause di esclusione di cui all art.38 comma 1 lett.a,b,c,d,e,f,g,h,i,l,m e comma 2 del D.Lgs.n.163/2006 e specificamente: b.1) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b.2) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art.3 della legge 27 Dicembre 1956 n.1423 o di una delle cause ostative previste dall art.10 della Legge 31 Maggio 1965 n.575; b.3) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e per uno o più reati di partecipazione ad un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all'art.45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; (tale dichiarazione deve essere estesa ai soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, agli eventuali direttori tecnici e a tutti i soci per le s.n.c., a tutti gli accomandatari per le s.a.s., agli amministratori muniti di potere di rappresentanza per tutte le altre società o consorzi ). Dichiari, inoltre, qualora i suddetti provvedimenti penali siano stati pronunciati nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, di avere adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'art. 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale; Dichiari, se ricorre il caso, che non vi sono soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; b.4) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art.17 della legge 19 marzo 1990 n.55; b.5) che non ha commesso infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; b.6) secondo motivata valutazione della stazione appaltante, di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante; b.7) che nell esercizio della propria attività professionale non ha commesso un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; b.8) che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella del paese in cui sono stabiliti; b.9) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; b.10) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; b.11) * [ ] di non essere assoggettato agli obblighi di assunzione obbligatorie di cui alla legge 68/99 poiché occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato 2
nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 ovvero * [ ] di avere ottemperato alle disposizioni di cui all art.17 della legge n.68/99 e che dalla certificazione,rilasciata dall ufficio competente, ad oggi conferma la persistenza della situazione certificata; b.12)che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art.9 comma 2 lett.c) del decreto legislativo n.231 del 08/06/2001 o da altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n.248; c) di aver preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, capitolato d oneri e di avere giudicato l importo a base di gara remunerativo e tale da consentire l offerta economica presentata; d) Di avere avuto un fatturato globale d impresa complessivo negli ultimi tre esercizi (2006-2007-2008), ai fini della capacità finanziaria ed economica, ai sensi dell art.41 comma 1 lett. c) D.Lgs.163/2006 di di cui per forniture nel settore oggetto della gara; e) * [ ] Di non essersi avvalso di piani individuali d emersione di cui alla legge n 383/2001 e successive modifiche ed integrazioni; * [ ] Di essersi avvalso di piani individuali d emersione di cui alla legge n 383/2001 e successive modifiche ed integrazioni, ma che il periodo d emersione si è concluso; f) Di essere in regola con gli obblighi contributivi INPS ed INAIL ; g) Di essere consapevole che ai sensi del D.Lgs 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, che l amministrazione tratterà i dati acquisiti nel corso della presente procedura esclusivamente per lo svolgimento delle attività istituzionali e per l assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia; h) Di avere effettuato a dimostrazione della capacità tecnica e professionale durante gli ultimi tre esercizi finanziari (2006-2007-2008), ai sensi dell art.42 comma 1 lett. a) D.Lgs. 163/2006(indicare l importo, data, destinatario e oggetto) i seguenti servizi e/ o forniture: o o e di avere effettuato nel triennio di riferimento per conto di enti pubblici, nel settore oggetto della gara i seguenti servizi e forniture (indicare l importo, data, destinatario e oggetto) o o i) Di non trovarsi, per come previsto dall art.34 comma 2 del D.Lgs. 163/2006, in una delle situazioni di controllo di cui all art. 2359 del codice civile con altre imprese concorrenti, nè con concorrenti per i quali le relative offerte sono imputabili ad un unico concorrente; l) di autorizzare ai sensi del D.Lgs n.196/2003 e s.m. e i.,l utilizzo dei dati personali ai fini della procedura aperta per la fornitura di cui trattasi. Allega: 3
-fotocopia del documento di riconoscimento del sottoscrittore - cauzione provvisoria di 954,22 * [ ] ricevuta di versamento mediante vaglia bancario intestato al Comune di Agrigento; * [ ] polizza fidejussoria assicurativa o bancaria * [ ] altro - Dichiarazione sostitutiva DURC (come da modello allegato B ) - Elenco analitico, corredato da schede tecniche, timbrati e firmati, del materiale offerto, riportante marca, tipo, caratteristiche tecniche,. -Copia autentica delle prove di laboratorio riconosciuto dallo Stato al SINAL, per come indicate nel capitolato d oneri all art.1. -Copia Certificato iscrizione alla CC.I AA. in corso di validità, con dicitura antimafia o dichiarazione sostitutiva; -DUVRI sottoscritto -dichiarazione resa ai sensi del protocollo di legalità e della circolare n.593/06 dell Assessorato Reg.le LL.PP. -eventuali certificazioni per le forniture effettuate nel triennio 2006-2008,eventuali copie bilanci degli esercizi 2006-2008; -Autocertificazione resa ai sensi dell art.47 del D.P.R. 445/2000 con la quale si attesta il possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale in materia di sicurezza aziendale,attestando l effettuazione del censimento dei rischi,il relativo esame e la definizione delle conseguenti misure di sicurezza nonché l adeguatezza della propria organizzazione per le prestazioni previste e la disponibilità delle macchine ed attrezzature prescritte,riferimento D.Lgs n. 81/08. - (altra documentazione eventuale) Recapito, sede, numero Tel./Fax lì Firma del Dichiarante AVVERTENZE: - La dichiarazione di cui sopra, se non autenticata deve essere accompagnata da fotocopia di un documento d identità del sottoscrittore, ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 445/2000,in corso di validità. - Barrare le voci che interessano [ ] 4
ALLEGATO A1 DICHIARAZIONE DELLE ALTRE PERSONE ATTUALMENTE IN CARICA La presente dichiarazione va presentata da : - per le imprese individuali : direttore tecnico - per le S.n.c.: tutti i soci e direttore tecnico - per le S.a.s. : tutti i soci accomandatari e direttore tecnico - per le altre società o consorzio: tutti gli amministratori muniti del potere di rappresentanza e il direttore tecnico Il sottoscritto in qualità di dell impresa con sede in _ Ai fini della partecipazione alla procedura aperta per l affidamento della fornitura di arredi scolastici per le scuole dell infanzia, primarie e secondarie di primo grado del Comune di Agrigento- importo a base di gara 47.711,00 oltre IVA 20% + oneri sicurezza 200,00 ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/00, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 del D.P.R. medesimo per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA a) di essere nato il a e residente a in Via _ n. Cap. C.F._ b) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 1423 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; c) che nei propri confronti non e stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per i reati di cui all art. 32-quater del codice penale, per reati gravi in danno dello stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18, nè condanne per le quali l interessato abbia beneficiato della non menzione. d) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lett. C) del D.Lg.s 08.06.2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del Decreto Legge 04.07.2006 n. 223, convertito con modificazioni dalla legge 04.08.2006 n. 248; In caso contrario indicare tutte le risultanze del casellario giudiziale, comprese le condanne per le quali l interessato abbia beneficiato della non menzione: Luogo e data Firma La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, pena la non validità della stessa e quindi la non ammissione alla gara. 5